國內外戒煙門診現狀及推進國內戒煙服務發展的考量

謝江華 鐘銳 張樂蒙 王偉 陳偶英 鄒艷輝

1湖南中醫藥大學護理學院,長沙410208;2湖南省腫瘤醫院/中南大學湘雅醫學院附屬腫瘤醫院健康服務中心,長沙410013

煙草流行是全球慢性非傳染性疾病過早死亡的可預防原因之一,全球每年死于吸煙相關疾病的人數可達800多萬[1],每年因吸煙導致的醫療經濟支出和生產力損傷可達14 360億美元[2]。煙草流行也是中國最嚴重的公共衛生問題之一,我國的成人吸煙人數居世界首位,其男性吸煙率高達50.5%,每年超過140萬人死于吸煙相關疾病,而戒煙率僅有20.1%[3]。煙草依賴作為一種慢性成癮性疾病[4],吸煙者自我戒煙尤為困難。WHO 頒布的《煙草控制框架公約》[5]第十四條明確要求各締約方應實施有效的措施來鼓勵和幫助吸煙者戒煙,并推廣方便、成本利益高的戒煙方法,同時在推薦的MPOWER系列政策中,明確推薦戒煙門診為一種有效的戒煙服務,可有效提高戒煙成功率。

一、我國戒煙門診建立、發展及現狀

戒煙門診是我國提供戒煙幫助最常用且最為有效的戒煙途徑。1996年北京朝陽醫院成立了第一家戒煙門診,隨后的10年間,上海、天津、佛山等大城市開啟建立戒煙門診的熱潮。戒煙門診發展大多設立在醫院的呼吸內科,但每周接診人數不到10人,其發展并不順暢,截至2013年全國僅存94家戒煙門診正常運行。自2014年中央補助地方健康素養促進行動項目實施,為戒煙服務提供了有效的財政支持,支持著全國范圍內的戒煙門診持續創建工作[6-7]。經過這幾年的創建工作,我國戒煙門診的規模與數量處于相對穩定發展的階段,戒煙門診均有指定的負責人及提供戒煙服務的醫務人員,一半以上的門診每周出診時間>2次,醫院大多設有清晰的戒煙門診標識及環境布置,擁有相關戒煙宣傳材料,備有戒煙門診登記及隨訪表、體重秤和血壓計設備,完成了基礎建設的要求,同時建立了統一的戒煙門診數據庫進行上報與管理[7-8]。2018年對我國586家項目創建的戒煙門診調查顯示,1個月時7 d 點戒煙率為34.1%,減煙率為50%;71.8%的就診者減煙率≥25%[9]。戒煙門診干預成效較為顯著,但是其發展仍存在很多問題,現對戒煙門診的不足點進行分析探討。

(一)戒煙門診就診人數

我國戒煙門診就診者較少,平均每家門診每年首診登記為64人,52.8%的門診每年首診登記不到40人[6]。原因在于,我國吸煙者擁有戒煙意愿比例較低(僅為31.8%)[10],大多數吸煙者認為“煙草依賴不是病,不需要醫師干預”,這種煙草依賴錯誤認知導致吸煙者不愿意去咨詢就診[11-12]。同時我國吸煙者對戒煙門診知曉率較低,很大一部分吸煙者并不知曉戒煙門診的存在,戒煙門診就診者的來源主要依靠院內醫師告知,還有部分是通過院內及媒體等公共宣傳,宣傳成效并不明顯[13-15]。

(二)專業戒煙團隊

我國多數戒煙門診僅有一名醫師專職或兼職,大部分戒煙門診的醫務人員均接受過戒煙專業培訓,但全國接受過戒煙培訓的人員也是較為有限的[7,16]。調查發現,院內醫師對戒煙知識也較為缺乏,75.7%的醫師會告知患者需要戒煙,僅16.2%醫師會告知患者具體的戒煙措施[17],這提示專業的戒煙團隊力量明顯不足,將在一定程度上影響簡短戒煙干預的開展。

(三)戒煙門診生化檢測及藥物配備

2017年106家項目醫院戒煙門診機構評估指標中,戒煙門診配置的生化檢測設備和戒煙藥物比例分別占66%和47.9%[7]。浙江省99家戒煙門診中配備CO 檢測設備占比僅為37.37%,超過70%的戒煙門診可提供戒煙藥物(需自費),但戒煙藥物干預使用率較低[18]。湖南省腫瘤醫院是湖南省第一家成立戒煙門診的三級甲等醫院,其戒煙門診在戒煙藥物干預方面也較為欠缺,雖在干預時推薦就診者使用戒煙藥物,但只提供了戒煙藥物的購買途徑,由就診者自行購買使用,在2020 年中僅7人使用了戒煙藥物。戒煙藥物價格較為昂貴,且遲遲未入醫保,這是戒煙藥物使用率較低的主要原因,也將影響戒煙門診的戒煙率。

(四)戒煙門診的診療規范

戒煙門診常規診療為經過戒煙技能培訓的醫務人員對就診的吸煙者運用“5A”和“5R”法進行面對面的強化戒煙干預,對煙草依賴程度嚴重的吸煙者推薦藥物干預療法,并建立吸煙者個人檔案,給予定期電話隨訪等[19]。但是,各戒煙門診后續電話隨訪的頻率與強度并未得到統一,其定義戒煙成功的標準也各不相同,大多以戒煙者自我報告戒煙成功為主,較少會要求戒煙者前來復診,用CO檢測儀進行核實。多數醫院制定了首診詢問吸煙史和院內轉診等制度,但臨床上工作的醫務人員大多不具備開展簡短戒煙干預的能力,且臨床工作較為繁雜忙碌,導致轉診制度實施較為困難。

(五)戒煙門診轉診機制、激勵機制及監督體系建設

我國戒煙門診的轉診體系并不健全,院內各科室轉診制度、醫療機構及社區轉診等大多未達到建設要求[13-15]。在浙江省99家戒煙門診中,62.63%的醫院建立了轉診制度,但46.46%的門診每年轉診<5人,其顯示轉診制度實施較為困難[18]。2020年湖南省腫瘤醫院戒煙門診就診者(291人)中,52.7%的就診者是通過院內宣傳主動咨詢就診,33.3%是通過戒煙門診主動招募,社區等院外轉診制度還尚未健全。此外,大部分戒煙門診建設未得到直接的財政支持,擁有年度預算的戒煙門診比例也相對較低,無固定的人員培訓投入,院內戒煙門診無有效具體的激勵機制等等,這些將影響著戒煙門診的內部建設、力量投入及醫務工作者的積極性。雖然我國對戒煙門診的建設與工作進行了監督,但缺乏標準的監督系統,對戒煙門診的機構建設、環境建設、轉診制度、醫師的干預過程及干預效果等結果評估均無機制組織定期評估與指導,這將對我國戒煙門診的持續發展產生局限。

二、國外戒煙門診最新進展

在過去十年中,中等收入國家將部分或全部的戒煙服務成本納入部分或全部初級保健服務的比例顯著增加,其戒煙服務人口覆蓋率由16%(2007年)上升至78%(2018年)[20]。英國于2000年就開始為吸煙者提供免費的戒煙服務,其根據吸煙者自身收入狀況,部分戒煙藥物和尼古丁替代療法可對一半以上的人免費[21]。自2014年以來,美國就頒布了《平價醫療法案》,其要求就是為擁有一定保險覆蓋范圍的吸煙者提供戒煙援助[22],同時推行“善用電子健康檔案”計劃,其中就包含了戒煙援助措施[23],此2項舉措為不同社會經濟地位的吸煙者提供了平等的戒煙援助,提高了戒煙服務的可獲得性[24]。2015年,韓國的全國醫療保險服務開始覆蓋醫院和診所的戒煙咨詢費和戒煙藥費,并推出一項被稱為“戒煙巴士”的流動戒煙門診服務,以幫助及鼓勵社會邊緣的吸煙者(如婦女和失業青年)戒煙,使當年的門診注冊者超過40萬人,其6個月隨訪的點戒煙率為64.8%[25-26]。現日本、澳大利亞、加拿大等23個國家已為戒煙者提供全面的戒煙支持,同時越來越多的國家重視從人口層面引入成本覆蓋型戒煙服務,以期為更多的吸煙者提供獲得戒煙服務的機會。

但是,先前美國門診醫療調查數據顯示,當前吸煙者在基層醫療和專科診所接受戒煙援助的比例僅為1/5～1/4[27-28]。在美國心血管數據登記中心PINNACLE注冊表中顯示,只有1/3的當前吸煙者接受過戒煙援助(咨詢/藥物治療),研究也顯示,心臟專科的醫務人員對戒煙技能掌握不夠,戒煙咨詢與藥物治療的補償不足,不同地區獲得戒煙援助的比率不一致等情況[29]。這說明國外戒煙服務提供的戒煙援助還是存在明顯的不足,存在吸煙者對戒煙門診不夠熟悉、醫務人員戒煙技能不足、轉診體系構建不健全等問題。

三、如何推進我國戒煙門診發展

(一)落實國家控煙計劃,給予相關政策支持

2007-2014年間全球共有88個國家采取最高級別的MPOWER 政策,這將導致全球吸煙者人數減少約5 300萬,也意味著減少2 200萬煙草相關疾病過早死亡人數[30]。在《健康中國組織行動實施和考核方案》中控煙行動是其重要的組成部分,明確要求需逐步建立和完善戒煙服務體系。因此,相關部門領導需提高認知,積極落實相關政策,完善院內戒煙服務指標建設,給予戒煙門診直接的財政支持,給予固定經費和預算支出,建立激勵機制,進而提高醫務工作者的積極性和認可感。衛生保健系統應承擔實施戒煙方案的主要責任,建議把戒煙藥物納入醫保支持,也建議將戒煙服務納入初級保健的任何現有保健方案中,給予深受煙草危害和煙草依賴的人群提供衛生服務機會。例如:東南亞11個國家實施的《2017-2021年結核病和煙草整合區域應對計劃》,通過結核病規劃實施具有成本效益的戒煙服務,結果表明這種干預措施是有效的[31]。同時也可于社區或鄉鎮衛生服務中心設立戒煙咨詢點,提高戒煙服務的覆蓋率。

(二)強化煙草危害和戒煙門診宣傳工作,優化院內外戒煙轉診體系

煙草危害認知是吸煙者戒煙的主要原因[32-33],提高公眾煙草危害認知度可以提高吸煙者的戒煙意愿,減少吸煙人數[34]。我國衛生部門可通過主流媒體、新聞、廣告等對包含電子煙在內的煙草危害知識和戒煙門診進行宣傳與普及,轉變公眾對“低焦油低危害”等電子煙錯誤認知,降低國民吸煙率,提高戒煙門診知曉率。同時將戒煙知識與宣傳納入醫務人員日常工作中,落實首診詢問吸煙史制度,優化院內宣傳體制和院內、院外戒煙門診轉診體系,制定相應的激勵機制,提高門診轉診率,進而提高戒煙門診的利用率。北京安貞醫院優化了戒煙知識宣傳機制與戒煙工作院內管理體制,提高了院內轉診人數,使同年的門診就診人數增長了50.9%,戒煙率達到了25%以上[35]。

(三)培養專業的戒煙服務團隊,提高醫務人員的戒煙專業性

戒煙團隊的培養是戒煙服務體系構建的關鍵。國外研究將內科實習生安排去戒煙門診輪崗學習,能較大程度地提高內科實習生的戒煙知識和技能,有效提高實習生的吸煙者識別率、戒煙咨詢率和戒煙藥處方的撰寫[36]。戒煙培訓計劃可提高醫師提供戒煙咨詢的頻率和質量[37],2018年厄瓜多爾采取類似于“社區醫師戰略”的初級保健戰略,將簡短戒煙干預納入初級保健體系中,同時建立了一個國家培訓網絡,為120名初級保健提供者提供戒煙培訓,其干預的戒煙者4個月隨訪的點戒煙率達到57.2%[20]。護士作為最大的健康提供者,在戒煙隨訪中起到重要的作用,華盛頓和愛達荷州“門診戒煙計劃項目”中,護士參與聯合戒煙可使2年間的吸煙者比例下降18.7%,戒煙率增加1 倍[38]。即使是對吸煙者進行簡短的戒煙咨詢(不超過3 min)也是有效的[39],因此建議將戒煙知識及技能納入院校培養計劃及職業資格證考試章程中,整合資源定期對院內醫務人員進行線上、線下的戒煙技能培訓與考核,提高醫師及護士的戒煙專業知識及服務意識,增加專業的戒煙團隊數量,改善咨詢質量及提高戒煙成效。

四、“互聯網+”移動戒煙服務的思考

隨著互聯網技術發展及智能手機的普及,醫療健康服務開啟了隨時、隨地、隨身的服務模式[40]。現“互聯網+”移動醫療在慢性病管理、癌癥防治及健康咨詢隨訪中發揮著重要的作用[41-43]。“互聯網+”移動戒煙服務可消除戒煙門診服務中時間與空間上的限制,實現低成本和高人口覆蓋率,可提高戒煙治療的有效性及連續性[44-45]。在美國健康信息國家趨勢調查中,從2005年到2015年,每年約1/3的在線吸煙者在網上搜索過戒煙信息,這一比例在2017年增加到43.7%,約有1 200萬吸煙者在網上尋求戒煙幫助[46],這代表吸煙者每次搜索都有可能從隨意瀏覽加入循證治療方案。

法國一項基于互聯網的全自動戒煙程序通過發送量身定制的個性化電子郵件給戒煙者,其結果顯示基于互聯網戒煙計劃的戒煙者3個月戒煙效果明顯高于使用戒煙手冊者[47]。一項對1990年至2015年間發表的40項隨機試驗(包括98 530名參與者)的回顧中,也顯示互聯網干預的效果優于印刷材料,相當于面對面咨詢和電話干預[48],同時基于互聯網的戒煙干預措施在短期內(<6個月)可使戒煙成功率提高29%,使長期戒煙率(>6個月)增加19%[49]。此外,基于“互聯網+”移動醫療平臺應用也較為廣泛。國外某醫院利用移動醫療平臺(掌上電腦)協助醫師對吸煙者進行戒煙干預,可明顯提高醫師對臨床戒煙實踐指南實施的舒適度[50]。Naughton等[51]研究發現,與個人情況密切相關的個性化短信更容易被戒煙者所關注,孕婦更喜歡個性化的戒煙短信干預方式。吳紅梅等[52]將“互聯網+”的全程管理應用于門診戒煙患者中,同時利用微信群對患者進行管理與答疑,可有效提高患者健康行為依從性及戒煙成功率。國際上不少國家開始充分利用智能手機APP 進行有效的戒煙干 預,如 Quit Guide App、Quit2 Heal App、Smart Quit App、VaperChase App 以及基于智能手機的戒煙預防干預計劃等等。一款基于美國臨床實踐指南的Clickotine APP,其設有用戶檔案、個性化干預措施、個性化信息傳遞及社會支持等多功能模塊,具有低成本、便捷及智能化等特點,大大提高了吸煙者戒煙的可接受性及連續性[53]。Businelle等[54]在戒煙門診干預的基礎上聯合使用Smart-Treatment移動戒煙平臺,結果顯示83%的使用者接納了該程序為其量身定制的建議,其使用者3個月時7 d點戒煙率為20%。在互聯網時代,我國被稱為互聯網大國,現網民規模為9.04億,互聯網普及率達64.5%[55],該比率仍在不斷上升,這意味著移動戒煙服務在我國控煙方面存在著巨大的市場與潛力。

因此,可整合互聯網及移動醫療技術,由專業的戒煙團隊設計研發一款符合臨床戒煙指南標準的移動戒煙平臺,由醫務人員對戒煙者進行實時管理、跟蹤隨訪,構建戒煙咨詢與互動通道,幫助戒煙者建立良好的戒煙支持,以期為戒煙者提供一種新型的戒煙方式。也可在互聯網上招募有意愿戒煙的吸煙者,通過電子郵件、短信、電話熱線等方式進行強化戒煙干預。此外,戒煙門診的醫務人員也可利用微信平臺(如微信群)對戒煙者進行統一管理,組織戒煙科普、戒煙方法分享、戒煙打卡等互動,構建一個良好的戒煙氛圍,同時醫務人員可隨時知曉和解決戒煙者的困難,提高其戒煙的成功率。

五、小結及展望

煙草危害是影響人類健康的最大可預防因素。國家控煙政策是解決我國煙草問題的決定性因素,我國應落實地方控煙政策,給予戒煙門診直接的財政支持,補充低級醫院及機構的戒煙門診設備及人員配備;增設社區戒煙門診,把戒煙干預納入基層醫療及初級保健系統中去,提高戒煙服務的可獲得率;建議戒煙診療納入醫保,減輕就診者顧慮,提高就診率;還需提高醫務人員的戒煙專業性,形成完整的專業戒煙服務體系和督查體系。與此同時,“互聯網+”移動戒煙服務可實現戒煙干預服務的延伸,把戒煙干預融入戒煙者的生活,提高戒煙治療的連續性和有效性,進一步提高戒煙服務的覆蓋率。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突