DRG支付對公立醫院財務管理的影響分析

郭星雨（重慶市婦幼保健院）

■ 引言

隨著國家醫保局的建立，“三醫聯動”成了全面建設醫保體系的一個關鍵招數。如何使整個機制能有效地聯動，使醫療核心從“以賺錢為中心”→“以病人為中心”→“健康為中心”的轉變，使醫學核心實現有效的聯動。醫保支付改革是一個突破點。通過對醫保支付改革在公立醫院的財務管理、成本控制、績效評估和往來核算、功能作用和信息平臺等六個方面進行分析，從而發現差距的持續改善，為價值醫學賦能，最終推動醫院的高質量可持續發展。

■ 公立醫院DRG支付的核心考核指標

醫院運營者應該關注DRG支付的核心指標是：服務能力指標。這是一種綜合的治療患者、覆蓋范圍和技術難度等綜合表現，通過DRG三個核心指標（DRG組數，權重和CM）對區域標桿數量進行分析，并確定了標桿權重系數。一是計算能力排名，體現醫生綜合服務的能力。二是，提高服務的效率。通過兩個效率指標，即時間效率指標反映醫生治療同類病人的時間長短；費用效率指標反映出醫生治療同類病的費用。加權計算醫生工作效率，以獲得計算時間消費成本的指標。三是安全質量指標。從低危和死亡率這兩個指標反映了患者診治的質量，通過對低危病例和高風險患者群體的治療率進行加權，從而獲得患者質量分數。

■ 實行DRG支付對財務績效的作用

（一）DRG付費盈虧考核

由于各地區費率和權重設計的不同，部分科室的病種會虧損比較嚴重，這時候需要科學地進行測算，不能簡單粗暴地設定“盈利獎勵、虧損扣罰”的措施。

（二）超額工作量得到激勵

在DRG付費的條件下，醫院需要更多地關注門診人次的提高，如手術成績超額、麻醉成績超額等，以提高醫務工作的積極度。當然，各家醫院的情況各不相同，因此績效設計指標系統也不盡相同，以上幾個方面可幫助醫院管理人員快速確定醫院績效分配體系。醫院的績效改革還需要對病例案件的工作人員進行高度關注。因為每一個病案有每一個病例的編碼組，所以DRG支付是第一步。以醫保DRG為基礎，融合當地的分組器，增加對病案首頁質控成績的評價，實現對每個病例質控的全面覆蓋，實現對每個病例的質控。每個病例的質量控制成績都與效應方案相關。根據DRG支付的核心服務效率，我們可以看出，績效改革還需要臨床藥師團體的關注。由于在DRG支付的過程中，臨床醫生需要有藥師參與并指導，共同為患者制訂合理的藥物治療方案，加快患者的康復速度，縮短病人愈后的時間，共同購買最優價格的藥物，降低患者的整體收入。

（三）醫院逐步關注每份病案首頁數據

由于DRG支付的數據參考對象是病例首頁，因此該病案的首頁的質量標準是否適用，不僅會影響DRG組合的成功進入，而且會影響醫保支付的成功。以醫保DRG為基礎，融合當地分組器，增加對組質控功能和病案首頁質控成績對接的評價，實現全面覆蓋病案，每個患者的質控成績都與效應方案有關。根據DRG支付中心服務的效率，我們仍然需要臨床藥師協會對績效改革的關注。由于DRG支付實施的過程，臨床醫生需要藥師的參與和指導，共同確定一種合理的藥物療法：加快病人康復，縮短患者愈后的時間；共同購買最佳藥物，降低病人的總支出。

■ 按DRG支付對醫院財務的影響

改革的主要內容是將傳統后付制轉變為預付，將患者費用的壓力轉變為醫院運營的成本（費用）壓力，這種改革要求醫院的財務管理水平更高，需要提前計劃、早期安排醫療服務，逐步確立相應的管理機制，在保證醫療服務質量的基礎上，盡可能地減少運營成本和營銷成本，保持健康的可持續發展。

（一）對預算管理起到的影響

公立醫院的收入主要來自于財政和醫療服務的活動，這些都是醫療服務。就目前全國經濟形勢而言，在新一輪的經濟調整周期內，隨著稅收規模的進一步擴大，財政開支難以增長，經濟開支上升的壓力巨大，財政補償無法在公立醫院進一步擴充。在這樣的背景下，公立醫院要看事業收入的質量和結構，要看醫院收入的絕對數。而支付方式的改變直接影響醫院收入、方式和現金流等因素，甚至影響到結余規模。因此，公立醫院將進一步加強內部預算管理，逐漸建立符合DRG支付的預算制度，推動醫院由科室改為DRG病組。推行基本醫療保險按DRG標準繳費，建立“結余留用、超支承擔”長效激勵機制。從適度降低醫療服務質量支持制度支持門檻到服務提高質量再到服務扶持支撐的有效轉型，能夠有效地引導鼓勵我國公立醫院不斷加強財務預算管理運營并將管理的內部作為前進推動力量，促使我國公立醫院從“重預算、輕執行、弱評價”向“事先有過程計劃，事中有過程監管，事后有考評”管理模式的有效轉型，推動醫院全過程公立醫院管理預算的有效建設。全面加強監督和規范管理財政預算。

（二）對成本管控起到的影響

在沒有大范圍的流行性病毒爆發的情況下，由于疾病在特定地區的發生規律、人口數量、醫療費用等因素，衛生成本相對穩定。因此，基于DRG支付方式的一般邏輯，收治病人與醫療方式之間的收入一定，要想增加醫療服務的盈余率，必須減少精細化管理成本。在DRG支付比例逐漸增加的情況下，醫院收入大部分核算單位將轉化成DRG。相應地，還需要對同一口徑的成本進行核算，即DRG成本的核算，這也要求科室對成本核算和工程成本采取更高的要求。DRG成本上漲，實際操作主要是：一種病毒組成本的計算與定價不科學，在制定補償標準時沒有考慮到不同醫院的費用標準及操作成本。二是人民醫院組織各種免費醫療保健服務管理。操作規范不嚴格，出現超標準、過度浪費醫療資源等違章。

■ 公立醫院財務應對策略

（一）推進DRG支付制度和臨床路徑相統一

在醫院管理中，DRG是一種有效控制成本的工具，而臨床公路是有效控制臨床質量的工具。DRG與臨床道路相結合，實現了費用控制與質量保障的動態平衡，同時也是醫院治理的一個趨勢。DRG支付背景的臨床道路管理，即在醫學成本控制的大背景下，臨床道路管理是醫學道路的一種重要手段，也是臨床保證質量的重要手段，是監管費用保障的重要手段，也是臨床費用的保障手段。通過臨床方法，DRG成本在不同階段分布，每一個項目可以分離并控制成本；同時，DRG成本也可以提供一些關于優化臨床道路的經濟建議。

（二）開展DRG成本核算與管理工作

成本管理并非僅僅是為了降低成本，而是注重長期成本和核心競爭優勢的發展。一方面，將成本管理相關指標確定為績效計劃，引導臨床醫生將實際最好的資源與臨床醫療行業結合，提高其醫療服務性價比；另一方面，在DRG支付的指導下，開展了DRG成本研究和使用，逐步將成本項目劃分為作業費用庫，尋找有效減少成本的方案。同時，為了使DRG成本的增長符合CMI增長，DRG組成本的增加必須以CMI價格上漲為基礎，并允許DRG成本合理地與CMI價格增長相結合。如果DRG成本比CMI值增加得多，則可視為成本異常或浪費，需要有針對性地加強成本控制，以降低成本。

（三）落實住院服務效率評價政策

對“住院服務效率”項目進行指標評價，即指標通過同類疾病醫療費用高低和住院時間長短來進行反映，主要指標包括醫療費用住院消耗質量指標和較長時間住院消費消耗指標兩者三大類。具體來說，就是把一個醫療費用成本指標變為一個DRG的標準，建立兩個不同指數的醫療費用時間消費量和一個時間性費用消耗量的指標，以便及時確定醫療費用的時間消耗量。并根據醫院評價的對象和估計指數，建立了醫院評價模式，計算DRG組醫院每一部分均費，與全樣本醫院相同部分均費，計算DRG每一部分均費，計算DRG每一部分。每一組醫院收取一筆費用，計算成DRG組醫院的收費，住院比，并求DRG組所有病人比和住院比，計算消費指數，時間耗用指數，計算消費指數。費用比與總病人之比，時間消費指數等于總病人比，時間消費指數等于病人比，時間消費指數與病人比之和，利用消費指數來評估病人的時間及消費指數，以衡量病人的醫療效率。

■ 結語

醫保支付改革有很大的方向，醫院財務工作要符合政策，結合醫院總體發展理念，將財政管理方式由粗放經驗轉變為精細方式，采用DRG管理工具。可以把臨床道路結合，開展DRG成本核算工作，利用DRG進行績效管理，結合醫院內部的管理情況，實現一個平滑的管理工具和體系，這需要醫院的財務工作、科技方面等。臨床和后勤方面進行密切的合作，但在實踐中，也需要多思考和交流。