湯水福辨治嶺南狼瘡性腎炎經驗

鄧瀅瀅， 程德金， 曾桂桃， 廖振毅（指導：湯水福）

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州510405）

狼瘡性腎炎（LN）是一種由系統性紅斑狼瘡（SLE）繼發的免疫復合物相關腎小球疾病，是系統性紅斑狼瘡患者最常見的靶器官損害疾病，是腎終末期疾病（ESRD）的常見病因之一，也是導致系統性紅斑狼瘡患者死亡的重要原因[1-3]。目前，臨床上狼瘡性腎炎的西醫治療分為藥物類與非藥物類治療。藥物類治療以激素、免疫抑制劑為主，非藥物類治療以血漿置換、血液吸附等為主[4]。但西醫治療副作用較多，且因狼瘡性腎炎患者病程長及病情易反復，致其治療費用昂貴，不僅為患者的日常生活帶來較大的影響，也給患者家庭帶來巨大的經濟負擔。近年來，中醫治療狼瘡性腎炎在減輕臨床癥狀、增強西醫治療效果、減輕西醫治療副作用及降低復發率方面逐漸凸顯其優勢[5]。已有臨床研究表明，中西醫結合療法治療狼瘡性腎炎能明顯緩解重癥狼瘡患者的臨床癥狀，改善腎功能，上調補體及預防病情復發[6-9]。

湯水福教授為廣州中醫藥大學第一附屬醫院教授、博士研究生導師，也是廣東省中醫藥局腎病重點專科學術帶頭人、廣東省第二批名中醫師承項目指導老師，現兼任中華中醫藥學會腎病分會常務委員。湯水福教授從醫30余年，在治療狼瘡性腎炎，特別是在治療嶺南地區狼瘡性腎炎患者方面積累了豐富的臨床經驗。筆者有幸師從湯水福教授，現將其運用清熱利濕法治療狼瘡性腎炎的經驗總結如下。

1 狼瘡性腎炎的病機與病癥特點

中醫學中并無狼瘡性腎炎的對應命名，依據其發病癥狀，可將狼瘡性腎炎歸于“水腫”“腎著”“陰陽毒”“腎臟風毒”“虛勞”等范疇[10]。《素問·上古天真論》謂：“腎者主水”；《素問·逆調論》提出：“腎者水臟，主津液”，認為腎主水，為水臟，可以調節津液；何夢瑤在《醫碥》中提到“精髓血乳汗液津淚溺皆水也，并屬于腎”，認為人體的精液、骨髓、血液、乳液、汗液、津唾等都為“水”，均由腎所管轄。

湯水福教授認為狼瘡性腎炎的患者病程較長，病機復雜，病性屬本虛標實，本虛為腎陰虛，標實則有熱毒、血瘀、濁毒、濕熱。由于正氣不足，熱毒邪氣乘虛而入，損耗腎陰，瘀阻血脈所致。活動期的病機以濕熱毒邪壅盛為主要矛盾，后期可出現氣陰兩虛、脾腎陽虛；腎陰虛、熱毒血瘀是其病機關鍵[11]。因嶺南地區屬亞熱帶雨林氣候，夏季偏長且冬無嚴寒，本就氣候炎熱，又伴潮濕多雨，故嶺南人多汗出、勤泳浴，加之喜食生冷及海鮮等多濕滋膩之品，因此嶺南人群發病多以濕熱膠結、氣機開泄為主要病機，體質以濕熱型和氣陰兩虛型為主，故治病需同時考慮清熱解毒、滋陰除濕[12-14]。

1.1 腎陰虛為根本病機狼瘡性腎炎的發病多由外感六淫，尤指外感濕、暑、熱邪所致。湯水福教授認為本病根本病機為腎陰虛。狼瘡性腎炎患者既可因先天不足，也可因后天虧耗而發病。先天稟賦不足或因父母精血不足，或因胎毒內蘊耗傷，致使患者腎陰虧虛，腎陰不能滋養，則相火妄動，虛火內灼，血熱火盛，營血病變在下焦，持續耗傷腎陰，致使腎陰不足。后天不足或因患者勞逸過度，或因情志不調，消耗氣血，致臟腑精氣不足，五臟久傷；而治療過程中大劑量及長期使用的具有“壯火”之性的糖皮質激素[15]，火盛傷陰，則最終加重腎精耗傷，致使腎陰虧虛。

1.2 急性期多見熱毒血瘀在臨床急性期，系統性紅斑狼瘡發病病機關鍵為熱毒血瘀。熱毒血瘀可貫穿狼瘡性腎炎患者的病程始終。湯水福教授認為，急性發作期患者本已腎陰虧虛，虛火內灼，在嶺南地區濕熱氣候熏蒸下，更易外感熱、火、濕毒。邪毒侵犯臟腑，熱毒內燔，伏于營分則營熱陰傷，伏于血分則動血耗血，瘀熱膠結。急性發作期患者的臨床特征多表現為面部紅斑、全身多個關節腫痛、大量蛋白尿及水腫等。熱毒迫血妄行，血不循經而溢于脈外，則致血瘀。血瘀發于皮膚則面赤斑斑，發于關節則疼痛，發于腎則腎絡不通。腎不主水，氣化不利，則尿濁、全身水腫。熱毒蒸耗津液，耗傷營氣，則加重血瘀。臨床急性期需大量運用糖皮質激素進行誘導治療，多數醫家認為激素為助陽、生熱之藥[16]，機體大量使用糖皮質激素治療后易致火盛陽亢，“壯火”進一步消耗氣血津液，最終使病情遷延而日久難愈。

1.3 緩解期多見脾腎陽虛嶺南地區患病以濕為綱，自北向南，濕熱膠結愈盛，氣機開泄愈劇。釋繼洪在《嶺南衛生方》記載：“嶺南既號炎方，而又瀕海，地卑而土薄。炎方土薄，故陽燠之氣常泄；瀕海地卑，故陰濕之氣常盛。”國醫大師鄧鐵濤教授常引用此文，認為嶺南人具有脾氣虛弱兼有痰濕的體質特點[12]。而狼瘡性腎炎患者病機以腎陰虛為本，病程綿長，久病及長期使用激素藥物后陰損及陽，腎陽虛損，致陰陽俱虛，命門火衰，命門之火不能溫煦脾土。嶺南地區患者多脾氣虛弱，加之極易外感嶺南濕毒，致使脾失健運，難以運化水谷精微，后天之本不能濡養先天，脾氣虛，日久則致脾陽虛損。同時，湯水福教授與多數醫家觀點一致[17]，認為長期使用激素類藥物，反饋性抑制腎上腺皮質功能，日久可致腎陽虛，久病遷延，最終脾腎之陽俱虛。

1.4 腎絡瘀阻與外感濕熱為病癥特點絡脈首見于《黃帝內經》，該書將其描述為“支而橫者”：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”。吳以嶺所著《絡病學》認為，脈絡之絡與中小血管、微血管，特別是微血管高度相關[18]。從現代醫學的解剖學來看，腎臟的腎小體由腎小球和外在的包曼囊構成，腎小球是由毛細血管構成的血管球，與中醫所指絡脈中的微小絡脈相符。湯水福教授認為，腎絡細小而狹窄，痰濁瘀血易阻絡脈氣血，導致腎絡瘀阻不通，故腎絡具有“易滯易瘀、易入難出、易積成形[19]”的特點。痰濁瘀阻絡脈可歸屬癥瘕中的微型腎絡癥瘕，這與狼瘡性腎炎的腎小球病變以免疫復合物的廣泛沉積、炎性細胞浸潤等病理變化不謀而合。

嶺南地區氣候炎熱且潮濕多雨，該地區的患者易感暑邪、熱邪及濕邪。狼瘡性腎炎患者病機以腎陰不足及熱毒血瘀為特點，而嶺南地區濕熱的氣候及地理特點致使該地區的患者易外感濕邪、熱邪及暑邪。暑、熱均屬陽邪，外感陽邪可使狼瘡性腎炎患者更易熱毒內燔，侵犯臟腑；氣候炎熱易致汗出，汗出耗液泄氣，如何夢瑤在《醫碥》中提到：“熱盛傷氣，壯火食氣也。又氣為汗泄，則益耗散矣。”另一方面，外感濕邪屬陰邪，濕易襲陰位且阻滯氣機，氣機不暢則耗傷陰液，最終加重陰津虧耗兼氣傷，因此嶺南患者體質易氣陰兩虛，陰虛易內生虛熱，虛火內生，耗傷營血。同時，湯水福教授認為，狼瘡性腎炎患者長期使用外源性超劑量激素，其陽熱之性與體內熱毒、血瘀及濕熱相互搏結，形成濕熱、熱毒、血瘀相交雜之勢，對患者的體質及預后影響更甚。

2 遣方用藥經驗

2.1 急性期重清熱解毒，同時兼顧利水消腫狼瘡性腎炎患者急性活動期大多表現為大量蛋白尿（尿濁）、血尿、下肢浮腫、多關節腫痛、反復發熱、面頰部或全身片狀紅斑、口腔潰瘍，甚至譫妄、精神錯亂。湯水福教授認為，雖然狼瘡性腎炎患者起病以腎陰虛為本，但依照“急則治其標”的原則，急性活動期應以清熱解毒涼血為主。嶺南地區的患者因易外感濕熱，急性期治療又需使用大劑量激素以緩解癥狀，故更易致熱毒耗傷津液并致濕阻氣機。急性期治療時宜清熱解毒涼血與利濕消腫同施，遣方用藥自擬清熱活血湯加減，主要藥物有薏苡仁、石韋、白茅根、土茯苓、玉米須、白花蛇舌草、魚腥草、丹參、牡丹皮等。方中土茯苓、白花蛇舌草、魚腥草清熱解毒兼利濕，薏苡仁、石韋、玉米須利水消腫，全方共奏清熱解毒，利濕消腫之效。因該方清熱利濕之力較強，易耗氣、損傷脾胃，故常用五指毛桃、白術、山藥、黃芪補益脾胃。

2.2 緩解期重視補腎健脾，兼顧清熱利濕湯水福教授認為緩解期的患者可大致分為陰虛內熱、氣陰兩虛及脾腎陽虛3個階段。因狼瘡性腎炎患者病機以腎陰虛為本，加上急性期使用激素等純陽藥物后，陽損及陰，陰虛火旺，虛火內蘊久羈，傷精耗氣，致氣陰兩虛。元氣和宗氣耗損日久，則先天與后天之本俱虛，先天不能溫養后天，后天難以充養先天，致脾腎俱虛。而嶺南地區患者的病癥均有“百病兼濕，陰虛內熱，濕熱互夾，虛實相雜”[20]的特點，故湯水福教授在緩解期用藥同時也善用清熱利濕之法。清熱利濕藥物的使用一方面可防外感濕熱加重耗氣傷陰，另一方面也可減少激素持續使用加重濕熱內結。緩解期依據患者脾腎虧虛情況可分別采用滋陰清熱利濕法、益氣養陰并清熱利濕法、補脾益腎并清熱利濕法，以下分述之。

2.2.1 滋陰清熱利濕狼瘡性腎炎患者病情進入慢性緩解期后，沖擊治療所采用的大劑量激素開始逐漸減量，免疫抑制劑也開始逐漸加用。緩解期患者邪毒身退，但余熱未盡，陰液持續虧損，仍處在正邪交爭階段。此期患者癥見低熱不退，浮腫漸消，腰膝酸軟無力，五心灼熱，顴紅咽干，舌質紅或光紅，苔少或無苔，脈細數。此時治宜滋陰清熱利濕之法，方用二至丸合知柏地黃湯加減。藥用女貞子、旱蓮草、知母、黃柏、生地黃、山藥、牡丹皮、澤瀉、茯苓、白術、丹參、白花蛇舌草、半枝蓮、車前草等。

2.2.2 益氣養陰并清熱利濕緩解期患者處于持續維持小劑量激素及免疫抑制劑治療的階段時，患者雖病情趨于平穩，但因先天不足，腎陰虧虛，加上嶺南地區居民體質以濕熱及氣陰兩虛為主，故大多患者臨床表現為易于感冒，倦怠乏力，氣短自汗，低熱盜汗，動則心悸，口燥咽干，腰膝酸軟，舌淡紅或紅，少苔，脈細數或虛。治法不僅需益氣養陰，清熱利濕亦需重視，方用生脈散合四物湯加清熱利濕藥。藥用黃芪、麥冬、五味子、山茱萸肉、熟地黃、當歸、川芎、赤芍、丹參、白術、茯苓、薏苡仁、澤瀉、土茯苓等。

2.2.3 補脾益腎并清熱利濕狼瘡性腎炎患者病情遷延日久，腎陰虧耗，陰損及陽，陰陽兩虛，致腎陽不足。同時長期使用免疫抑制劑導致抵抗力低下，正氣虛損。嶺南濕熱之邪外侵并久留，損傷脾胃，脾胃運化不能，加之腎陽已虛，火不暖土，脾土不溫，命門火衰，終致脾腎陽虛。此時臨床表現癥見尿少，周身浮腫，畏寒肢冷，腰膝僵冷，面色蒼白，腹脹便溏，五更泄瀉，完谷不化，舌淡苔白，邊有齒痕，脈沉細。治法需溫補脾腎并清熱利濕，方用濟生腎氣丸或真武湯加減。藥用淡附片、肉桂、熟地黃、山茱萸肉、山藥、茯苓、白術、澤瀉、丹參、牛膝、鹿銜草、土茯苓、車前子等。

2.3 注重活血通絡血瘀為狼瘡性腎炎患者的病癥特點之一。血瘀之形成或因急性期熱毒壅滯，邪熱內燔，熱迫血行則血溢脈外，離經之血凝聚為血瘀，發于腎則水腫、尿血和尿濁；或因緩解期陰液不足，血液黏稠而致血瘀絡阻。湯水福教授認為狼瘡性腎炎血瘀的機制與“腎絡癥瘕”密不可分。現代醫學中狼瘡性腎炎的發病機制以免疫復合物沉積于腎小球毛細血管壁為主要發病條件，這與中醫所提及的“腎絡癥瘕”相符合。故湯水福教授認為，狼瘡性腎炎患者的治療過程中需重視活血通絡藥物的使用，在辨證論治的基礎上可配伍丹參、牡丹皮、三七等活血化瘀藥物，重者可加用地龍、土鱉蟲、水蛭等破血散結的蟲類藥物，且可兼利水。

3 驗案舉隅

患者梁某，女，27歲，廣東省廣州市人，住院號為340221，門診號為007629157。患者2012年12月23日初診，主訴：顏面、雙下肢水腫半個月。病史：患者于2012年12月7日無明顯誘因開始出現顏面、雙下肢浮腫，后逐漸加重，遂于12月23日至我院門診就診，當時建議患者住院治療，患者拒絕，門診予利尿藥、腎炎康膠囊、三七通舒膠囊口服后無明顯好轉。2013年1月4日患者因外感風熱后出現雙下肢浮腫加重，伴少尿，遂再次至我院門診就診，門診擬“水腫”收入院。

入院時癥見：精神疲倦，四肢乏力，顏面、雙下肢浮腫加重，皮膚繃急光亮，伴氣促，活動后可加重；腰酸腰痛，四肢關節疼痛，疼痛呈交替性，遇雨天可加重；咽痛，干咳無痰，惡心欲嘔，口干口苦，納差，眠差夢多，夜間盜汗；小便量少，約300~400 mL/d，色深黃；大便2~4次/d。既往史無特殊，亦無特殊用藥史。查體：貧血面容，精神疲倦；雙側頸后淋巴結各捫及一腫大淋巴結，最大約1.5 cm×0.8 cm，質軟，活動度好，與周圍組織無黏連，余淺表淋巴結無腫大；顏面部浮腫，咽紅，扁桃體無腫大，雙下肢中度凹陷性水腫。舌脈：舌紅，形胖大，苔少，脈弦細。入院后2013年1月9日查血常規示：白細胞總數3.60×109/L，紅細胞總數2.25×1012/L，血紅蛋白量66 g/L；尿常規：尿蛋白（+++），尿隱血（+++），尿白細胞（+），尿白細胞數29.86/高倍視野（HPF），尿紅細胞數52.34/HPF。腎功能檢查結果：血肌酐164μmol/L，尿素氮18.03 mmol/L，尿酸645μmol/L。自身免疫功能檢查結果：補體3（C3）0.443 g/L，補體4（C4）0.076 g/L，總補體量19.1 U/mL，循環免疫復合物113.47 U/mL，抗核抗體（+），抗雙鏈DNA抗體（+），抗Sm抗體（+），抗SSA抗體（+），抗RNP抗體（+），抗核小體抗體測定（+），抗組蛋白抗體（+）。胸部X光檢查示：考慮心功能不全并雙肺淤血水腫，合并雙肺感染及心包積液未排；雙側胸腔少量積液。系統性紅斑狼瘡疾病活動指數2000（SLEDAI-2000）評分為18分。西醫診斷：狼瘡性腎炎；中醫診斷：水腫病（熱毒血瘀證）。治法：清熱解毒，活血利水。處方：薏苡仁15 g，石韋15 g，玉米須15 g，茯苓10 g，蟬蛻5 g，蠶砂15 g，紫蘇葉5 g，丹參10 g，澤瀉10 g，白術10 g，陳皮6 g，甘草3 g。每劑水煎至150 mL，每日2劑，早晚各服1劑。

患者經治療后氣促減輕，但仍精神疲倦，反復發熱，最高體溫38.2℃，尿量仍少，約300~400 mL/d。2013年1月11日復查血常規示：紅細胞總數2.55×1012/L，血紅蛋白量74 g/L。腎功能檢查結果提示：尿素氮21.41 mmol/L，血肌酐325μmol/L；尿常規組合檢查：尿隱血（+++），尿白細胞（+），尿白細胞數29.86/HPF，尿紅細胞數52.34/HPF。2013年1月12日查24 h尿量0.4 L，尿微量總蛋白2 603 mg/L，24 h尿蛋白定量1.04 g/24 h。SLEDAI-2000評分19分，提示為系統性紅斑狼瘡重度活動期。因患者病情危重，并發急性腎損傷，分別于2013年1月12、15、17、19、22、23日行6次血液透析，于1月14~16日起予甲潑尼龍500 mg靜脈滴注沖擊治療3 d，1月17日起改予靜滴甲潑尼龍40 mg/d、口服羥氯喹片0.2 g（bid）及口服嗎替麥考酚酯0.5 g（q12 h）維持治療。中藥繼續依前法予前方，加強清熱解毒之效，去茯苓、蠶砂、澤瀉、蟬蛻，加白花蛇舌草15 g、白茅根30 g。每劑水煎至150 mL，每日2劑。

2013年1月23日患者顏面及雙下肢水腫基本消退，停止血液透析，小便量明顯增多，約1400mL/d。復查腎功能，結果提示：尿素氮15.57 mmol/L，血肌酐212μmol/L，24 h尿量1 400 mL，24 h尿蛋白定量3.51 g/24 h；胸片檢查結果示：雙肺淤血水腫較前明顯吸收好轉，心包積液未排；雙側胸腔少量積液。舌脈：舌淡胖，苔薄黃，脈細。患者病情穩定后在B超引導下行腎組織活檢術，1周后腎穿刺活檢病理檢查結果示：狼瘡性腎炎Ⅳ-G（A）期。此時患者熱毒、血瘀較前減輕，因持續使用外源性超劑量激素，濕熱漸顯，中藥繼續以清熱解毒為法，加大腹皮10 g、車前子15 g加強清熱利水之效。2周后患者顏面、雙下肢浮腫消退，無氣促咳嗽，患者要求出院。出院時西醫治療方案：口服羥氯喹0.2 g（bid），口服甲潑尼龍40 mg（qd）及口服嗎替麥考酚酯0.5 g（q12h）。

2013年2月11日門診二診。患者顏面、雙下肢水腫明顯消退，四肢關節疼痛較前明顯好轉，偶有腰酸，眠差，多夢易醒，小便有少量泡沫，大便調。舌紅，苔薄黃，脈弦。復查腎功能，結果示：尿素氮8.15 mmol/L，血肌酐108μmol/L；尿常規：尿蛋白（++），尿隱血（+++）。西醫免疫治療維持以上方案不變。中醫治療考慮此時患者腎陰虛本證漸顯，治法仍以清熱解毒、活血利濕為主，輔用鹽牛膝30 g、鹽菟絲子15 g、沙苑子15 g以溫補腎精。共處方14劑，每日1劑，水煎服。

2013年2月25日門診三診。患者無明顯顏面及雙下肢水腫，腰膝酸軟較前加重，口干，無口苦，夜寐稍差，多夢易醒，舌淡胖，苔少，脈細。復查腎功能，結果示：尿素氮7.40 mmol/L，血肌酐71μmol/L，尿常規：尿蛋白（+），尿隱血（++）。西醫免疫治療改單服予甲潑尼龍40 mg（qd）。考慮此時患者已熱毒盡退，腎陰持續虧損明顯，此時治宜滋陰補腎，輔以清熱利濕。處方于上方基礎上去白花蛇舌草、石韋、白茅根、紫蘇葉，加女貞子15 g、墨旱蓮15 g、熟地黃20 g。后患者多次門診復診，處方用藥于三診方基礎上辨證加減。2013年5月18日復查尿蛋白轉陰，尿隱血（++）。2013年8月19日復查尿隱血轉陰，隨訪無明顯不適，血肌酐、尿素氮至今正常，尿蛋白、尿隱血持續轉陰。

按：本病案患者為青年女性，居于廣州，因外感風熱后出現明顯的顏面及雙下肢浮腫，四肢關節交替性疼痛，少尿，蛋白尿。湯水福教授認為狼瘡性腎炎急性期的病機關鍵為熱毒血瘀，上述癥狀均為熱毒血瘀發于關節及腎的表現。患者為嶺南本地人，體質易感濕熱，此時急性期熱毒、濕毒壅盛，血瘀阻絡，又因大劑量使用激素易致濕熱搏結，故急需利水消腫、清熱解毒、活血散瘀。治療所用的自擬清熱活血方中的石韋、玉米須、茯苓、澤瀉可利水消腫，薏苡仁清熱利濕兼健脾，白花蛇舌草清熱解毒兼利濕，白茅根涼血清熱利濕，三七散瘀止血，丹參活血祛瘀，加白術、炙甘草顧護脾胃以健脾，陳皮燥濕理氣，紫蘇葉宣上以利下，諸藥合用，共奏清熱活血利水之功，同時也利于減輕大劑量使用外源性糖皮質激素的副作用。后患者逐漸進入緩解期，腎陰虛本質漸顯，激素減量后長期穩定使用，仍有“壯火”耗損陰液，遂逐步減去苦寒之品以防傷陰，加用二至丸、熟地黃滋補腎陰，輔以清熱。本病案患者長居嶺南，患病過程中因地域原因易外感濕熱，故治療過程中需重視其氣陰兩虛兼脾虛濕熱的病癥特點，用藥應結合地域因素，因地制宜。