冠心病患者出院準備服務的研究進展

楊麗麗，宋麗波，呂學軍，吉云飛

（中國中醫科學院西苑醫院，北京，100091）

冠心?。–HD）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，該疾病為最常見的心臟病，是指因冠狀動脈狹窄、供血不足而導致心肌功能發生障礙以及發生器質性病變，故又稱缺血性心肌病［1］。近年來，隨著我國人口老齡化現象的不斷加重，我國每年新增冠心病病例連年上升，引起廣大專家學者的關注［2］。數據顯示，2012年我國心血管疾病患者已達2.9億，年死亡人數約為350萬；因心血管疾病導致死亡者占全國總死亡人數的41%，尤其是35～54歲青壯年死亡人數的增加最為迅猛。世界衛生組織（WHO）預計到2020年，每年將有2.5億人口患心血管疾病，而冠心病將成為全球病死和致殘的首位原因［3］。冠心病患者無論保守治療、或行冠狀動脈內支架植入術（PCI）、或冠脈搭橋術等患者均存在反復發作，出院后均需要長期服藥，適應新的生活方式的改變，并要堅持合理的飲食、運動、戒煙、心理調整［4］。另一方面隨著全球老齡化問題日趨嚴重，慢性病患病率普遍高于人群平均水平，為提高醫療資源利用率，優化醫療資源配置，各醫療機構平均住院日逐年縮短，這意味著大多數患者在醫院渡過急性期后便需重返社區和家庭接受照護。研究［5］顯示，出院準備服務的實施能夠保證患者在不同的居住場所間所受照護的連續性，縮短患者住院時間，降低患者再入院率，同時提高患者和家屬對醫療護理服務的滿意度。本文通過回顧國內外相關文獻，從研究現狀、評估工具、影響因素方面對冠心病患者出院準備服務進行綜述，旨在為后續進一步開展具有中醫特色護理模式的冠心病患者出院準備服務研究提供借鑒依據。

1 出院準備服務概述

1.1 出院準備服務的定義

出院準備服務，又稱出院計劃服務、出院規劃，是指在患者入院時根據一定的標準和條件對患者的預后、經濟情況、家庭照顧等進行綜合評估，對篩選出的高危患者制定其所需的照護計劃并實施干預，使患者順利、安心出院，并提供后續的照護支持，從而減少疾病復發，提高生存質量［6］。美國醫師協會（AHA）對出院準備服務的界定：是一種集中性、協調性和多專業整合性的過程，需由醫護專業人員、患者及主要照顧者的合作，使所有的患者在出院后均獲得持續性的照顧［7］。即指醫療團隊人員從患者入院時就有計劃地向患者提供適當的健康照顧，并整合其所需要的健康資源，使患者及家屬能在有準備前提下安心出院，讓患者在照顧環境的轉換中得到完整且持續性的照顧，并達到最佳的健康狀態與生活品質，它可以使健康生活服務質量和成本得以兼顧。

1.2 出院準備服務的主要內容

《老年患者出院準備服務專家共識（2019版）》指出：各個醫院由于服務對象、社會資源網絡等不同，出院準備服務內容項目不盡相同。綜合來看，老年患者出院準備服務應包括以下內容：①評估患者后續照護需求，結合患者和家屬的意愿擬訂照護計劃并協助安排；②向患者及主要照護者宣教相關照顧技巧和疾病知識；③如患者及家屬需要，通知多學科醫療團隊其他成員提供會診服務；④提供相關機構信息并協助轉入適當機構，如轉至基層醫療機構、康復機構、長期照護機構等；⑤提供社區服務和居家護理服務信息咨詢，包括服務類型及費用等；⑥提供醫療器械、輔助用具租借咨詢，如：輪椅、氣墊床、氧氣機、吸痰機、霧化器等；⑦若患者轉入其他機構接受照護，需配合向接收機構提供患者相關資料，并請該機構反饋患者在該機構內接受照護的情況；⑧出院后電話隨訪了解患者的病情及接受的照護情況；⑨為患者進行藥物重整，準確收集患者用藥史，整理并調整患者用藥清單。在患者轉介過程中交接藥物清單及用藥調整，告知患者用藥種類及各種藥物的用法、用量、療效及副作用；⑩告知患者出院后復查的時間、地點及內容。（Level 5，Grade B）。

2 出院準備服務在冠心病治療中的應用現狀

2.1 國外的應用現狀

1973年美國醫療機構評估委員會（JCI前身）將出院準備服務列入醫院評估指標之一［8］。出院準備服務也被稱為出院計劃或出院協調，是延續護理的首要環節。延續性護理最早起源于美國持續性照顧及轉介系統，由出院計劃的概念延伸而來。80年代后，美國迅速開展此項工作，1983年AHA發行了“出院計劃”小冊子，1984年又制定出了指導方針，出院準備服務的廣泛應用大大降低冠心病動脈支架再狹窄和心臟不良事件的發生率。目前，冠心病患者出院準備計劃已成為美國醫療服務中強制執行且必不可少的重要環節。加拿大、巴西、英國等國的冠心病出院計劃也發展較為成熟，不僅有相關的政策支持，還有實施的標準與指南［9］。

2.2 國內的實施現狀

出院準備服務在我國的起步比較晚，首先在臺灣成功大學被試行并逐漸推廣，隨后在香港地區迅速發展，但國內尚未形成出院準備服務的標準化流程，評價指標也不盡相同［10］。一些業內人士借鑒國外成功的模式和經驗，同時結合我國醫院實際情況［11］開展冠心病患者、急性冠脈綜合征患者的出院準備服務［12］，尤其冠狀動脈介入［13］領域已經趨于規范化并有效實施。冠心病是老年人易得的疾病，其病程持續時間長，而且容易反復發作，而藥物治療一般都是治標不治本，這不僅導致患者的病情加重，還會為患者帶來很大的心理負擔和經濟壓力［14］，不利于患者的早日康復。鄔嫚等［15］對某心血管?？漆t院患者出院準備服務需求調查顯示，患者的相關需求較為強烈，出院準備服務勢在必行。出院干預計劃是需要多學科團隊實行的［16］，不僅需要臨床醫生還需要醫院護士和社區護士，并需要對每位患者的具體病情采取針對性措施，采取多樣化的健康宣教模式、增加中醫特色的宣教內容、進行有針對性的康復指導是非常必要的，同時，出院干預計劃也需要社區具備一定的康復器械，還需要政府的大力支持，因此，醫療機構應該盡力完善出院干預計劃，才能為冠心病患者提供更好的服務，保證患者院后的延續護理［17］。

3 冠心病患者出院準備服務的評估工具

出院準備計劃的實施過程基本上可分為3個階段，準備階段、應用階段、評價階段，每個階段都有不同的評估量表對患者的目前狀況及家庭需求等各方面進行評價，專業團隊可利用量表中的條目內容對自身工作進行核查，在患者出院前盡量完成可實施內容，從而更系統的執行復雜的照顧和決策。

3.1 準備階段

出院準備服務計劃評價表1998年，我國臺灣成功大學的學者葉莉莉等［18］編制了出院準備服務計劃評價表，該表包括結構、過程、結果3個維度。結構維度主要評價醫院執行出院計劃的制度，包括組織架構、各專業人員的角色職責界定、工作流程及轉介流程等項目的制定是否健全；過程維度主要評價出院計劃運作中的細節，如評估時間、人員與工具、評估與結果，以及計劃執行等是否規范；結果維度主要評價出院計劃服務開展的成效，包括接受服務的患者結局監測、提供服務的專業人員的參與度與滿意度，以及轉介相關評價。該工具雖然僅對8位相關領域專家進行了專家咨詢，未詳細介紹其信效度，設計理念也充分體現了出院計劃的基本特性對正在試行或執行出院計劃的機構進行自我工作審查監管執行過程，以進一步改進和完善服務工作提供了方向。

3.2 應用階段

3.2.1 風險評估篩選表：風險評估篩選表是Blay?lock于1992年首次提出的個案篩選工具［19］，用于入院時識別有長期住院風險而需要特別出院計劃服務幫助的個案。該表包含10個項目：年齡、居住狀態/社會支持、功能狀態、認知能力、行為模式、活動能力、感覺異常、既往住院或進急診的次數、現存的疾病問題及目前使用的藥物種類?？偡?～40，根據總分將患者分成3個級別：＜10分代表對出院計劃服務的資源需求很少，10～19分代表需要出院計劃服務的資源介入，≥20分代表患者病情復雜困難，強烈需要出院計劃服務，包括復健和后續照顧資源。有學者研究BRASS評分對于預測患者住院時長確實有效，且與患者年齡呈正相關，并且可以較敏感的篩選出需要更多后續照顧的患者，但更適合65歲以上的老年患者尤其是內科患者。因此，未來我們可以借鑒BRASS的評價條目，但要進一步研究各條目的權重以及總分的臨界值，使其對任何年齡段的患者敏感性均高，讓醫療資源更高效的利用。

3.2.2 患者需求等級評估量表：臺灣長庚大學的楊伶惠等［20］于2007年在某醫學中心原等級評估表的基礎上修訂形成了出院準備服務病患需求等級評估量表。該量表將患者的需求問題分為疾病、心理、家庭、經濟、法律、環境、其他問題共7個方面36個項目。每個項目依照不同的照護需求，賦予1～3分不等，將所有被選項目對應得分相加即為總分，總分1～4分代表輕度需求，5～8分代表中度需求，9分及以上代表重度需求。該量表的評價者間信度為0.81～1.00，重測信度為0.97，表面效度CVI為0.91。該評估表的應用報道目前僅見于我國臺灣地區，而BARSS可以快速將患者分成3種不同的需求等級群體，但由于快速、簡單，所以不夠全面、具體，為了滿足個性化患者特征和照護需求，內地醫療機構可以借鑒該需求等級評估量表的內容，對其條目賦分、等級劃分標準等的制定還需因地制宜，并且進行大樣本實驗研究，使其能在內地得到長期的應用。

3.3 評價階段

3.3.1 出院準備度量表：出院準備度是對患者離開醫療機構后進一步康復能力的評價，是患者對是否準備好出院的一種感知，也是對患者出院后過渡期安全的一種預測。出院準備度量表（RHDS）：原量表由Weiss等編制，包含4個維度（自身狀況、疾病知識、出院后應對能力、可獲得的社會支持），共計23個條目。第一題為是非題，不計入總分，其余條目采取0～10分的計分方法，0分代表“一點都不知道”“完全不能”等，10分代表“完全知道”“完全能”等，條目3和條目6反向計分，患者根據自己的情況選擇合適的分數，各條目得分之和為量表的總得分，得分越高說明應對出院后健康挑戰的能力越強，再入院風險越低［21］。徐娟娟［22］等人指出在患者出院前評估患者的出院準備度，可以識別再入院風險的高?；颊撸⒁赃^渡理論為理論框架和循證基礎，通過最優化的過渡期護理來減少再入院。因此，醫院要重視出院準備度的評估工作，按照規范的流程做好出院準備度的評估，使患者有信心早日回家康復并回歸社會［23］。

3.3.2 連續性照護量表：連續性照護量表由Had?jistavropoulos等［24］開發，包含6個維度（與醫院團隊的關系、信息的傳遞、與社區團隊的關系、書面表格的管理、后續追蹤/隨訪的管理、以及社區與醫院團隊間的溝通管理），共41個條目，采用1（非常不同意）～5（非常同意）計分法，具有良好的結構效度和聚合效度。由該量表的內容可看出其研發無疑參考了延續護理的概念模型—信息、關系、管理的延續，是對延續服務整體成效的評價，專業團隊可利用量表中的條目內容對自身工作進行核查，在患者出院前盡量完成可實施內容，對于與我國國情有沖突的內容應思考可替代措施，從而更系統的執行復雜的照顧和決策。

3.3.3 中醫特色護理及技術評價：中醫特色護理及技術評價等實施后的效果評價暫無，如舌脈的評估、中醫癥狀改善情況、中醫康復功法實施效果評價等評估內容欠缺。

4 冠心病患者出院準備服務的影響因素

4.1 感知自理能力

感知自理能力是影響冠心病患者出院準備度的重要因素。冠心病出院準備度受患者文化程度、工作狀態、家庭月收入、住院天數、是否長期規律用藥等影響，有研究［25］顯示在職患者且家庭月收入較高的患者感知自理能力較高；失業，文化程度偏低患者，護理健康意識薄弱、醫療信息理解和接受能力不足，感知自理能力相對低下。然而冠心病患者通常需長期規律用藥、定期多次復查，這就意味著患者需具有較高的依從性和自律性。因此，醫務人員應根據患者家庭收入、文化知識等因素加強對患者健康知識的宣教，提高患者的感知自理能力，使患者樹立自信，減低負性情緒，保障最佳的出院狀態，面對各種挑戰這就要求患者有很高的依從性和自律性，有研究表明，冠心病自我護理能力與出院準備服務相互影響，且呈正相關［25］。由此可見，感知自理能力可作為出院準備度干預的一個重要靶點，冠心病自我護理能力則可作為干預的結局指標之一。

4.2 出院指導質量

冠心病再發心血管事件和死亡與服藥依從性低、術后吸煙、酗酒、飲食不合理、情緒管理不良、血壓或血糖控制不佳、并發癥等多種因素相關，在冠心病患者出院準備服務中，對患者、家屬及主要照顧者進行各個方面的健康教育時，難免會受到年齡、文化、理解力的影響，從而使健康教育的效果大打折扣。王冰花等［26］研究結果顯示，出院指導質量是患者出院準備度的保護因素，提高出院指導質量，進而提高患者的出院準備度水平，保障患者出院后的安全。李瀅等［27］研究，應用思維導圖健康教育模式為冠心病患者宣教，有利于患者對健康知識的記憶，提高患者的服藥依從性，是一種更為有效的健康教育方法，值得臨床推廣應用。同時，馬赟等［28］研究顯示，運用思維導圖進行健康宣教不僅能提高中青年冠心病患者自我管理能力和健康知識水平，還能有效優化其應對方式，改善負性情緒，提高生活質量，值得臨床推廣。出院指導的形式需要不斷優化、內容需要有針對性。

4.3 轉介制度的規范

現如今，伴隨我國醫學模式的不斷變化，在臨床治療冠心病患者中，已經不單單為改善患者各項臨床癥狀，更強調于患者負面情緒及生活質量的提高，通過對患者入院24 h內的評估，采用多學科式護理方案的實施，對患者的飲食、用藥、活動進行有針對性個性化的護理，包括指導患者、照顧者護理的知識及技巧，若需要則提供適當后續照顧及社區資源的轉介服務，使患者的治療和護理與轉介中心有效銜接，提供用藥及各項清單，保證患者出院準備服務有計劃地進行。婁蘭蘭等［29］研究顯示，出院計劃干預模式將醫院-社區-家庭護理服務銜接起來，提高了冠脈支架植入患者的疾病遵醫行為，改善心臟功能，減少患者疾病加重次數及再入院率，并提高了生活質量，但目前我國綜合醫院向社區及“醫養+康養”等服務中心轉介制度尚不明確［30］。國內三級醫院是執行延續護理的主體，政府配套及支持力度不夠，護士顯得力不從心［31］，部分醫院和社區衛生服務中心之間聯動性不強，患者對社區衛生服務中心的醫護人員缺乏信任，社區護理是醫院服務的延續，社區衛生服務中心才應是延續護理的主力軍。因此迫切希望政府出臺相應的政策，加強社區人力資源配備，利用先進的技術建立溝通平臺，醫院為社區及養老服務中心提供技術支持、專業培訓和指導，縮短住院時間，減少醫療費用，減輕患者痛苦，真正幫助患者更早地恢復健康，回歸社會。

5 小結

出院準備服務作為延續護理的一種重要的實施形式，其效果已得到較多研究者的驗證和認可［17］。不但可以減少冠心病患者的再住院率、降低醫療成本，而且提高患者的生存質量及滿意度。老年患者出院準備服務需求評估是出院準備服務實施的首要工作，以早期識別延續照護需求高或出院后結局不良的患者，在患者住院期間即基于患者出院后的照護需求開始著手干預及準備，使患者及家屬在住院期間安排好院后的照護，從而安心出院且保證照護的延續和完整［32］。因此，如何將這項護理模式作為醫院工作的一部分，進一步制度化、規范化、流程化，尤其應重視有針對性的、豐富的健康宣教模式和充分發揮中醫護理的特色優勢在冠心病康復、保健以及患者自我管理中的應用意義重大，從而服務于更多的冠心病患者。

開放評審

專欄主編點評：該文以冠心病患者的護理為主題，重點討論了出院準備服務對冠心病患者出院后自我管理和提升生活質量的重要意義。文章對國外的應用情況和國內的的實施現狀以及評估工具，內容豐富。全文緊扣出院準備服務主題來展開論述。在論述過程中語言較流暢，觀點表達準確，思路清晰，值得臨床借鑒應用。