1例血液透析患者手部靜脈回流障礙的護理體會

楊明穎，劉司春

（北京中醫藥大學東方醫院腎病科，北京，100078）

慢性腎衰竭患者動靜脈內痿術后由于回流靜脈被阻斷或者受動脈血流壓力的影響，可發生同側中心靜脈所回流的肢體和（或）胸壁及頸面部腫脹的一系列臨床綜合征，為內痿術后少見并發癥，表現為手部或上肢腫脹、靜脈迂曲、疼痛，色澤暗紅，皮膚發癢，甚至可出現凍傷樣表現，嚴重者可致壞死，影響患者的生活質量［1-3］。研究［4］表明其發生率約為總人數的1.6%。手部靜脈回流障礙輔助診斷方式有超聲、CT血管造影、MRI血管造影等。早期可以通過握拳增加回流，改善水腫，配合針對性的護理干預以減輕患者的痛苦。本次研究主要總結1例血液透析患者手部靜脈回流障礙的護理經驗，現報告如下。

1 臨床資料

患者女性，年齡81歲，2021年1月6日開始行血透透析，頻率及時間：3次/周，4 h/次。透析通路：前臂動靜脈內瘺。干體質量：54 kg。皮下注射EPo促紅細胞生成素：10 000 U。2021年5月20日發生第二次動靜脈內痿腫脹手，血管造影示貴要靜脈肘部處繞著圈再上行，最細內徑僅2 mm，頭靜脈肘部最細內徑僅1 mm。做自體動靜脈球囊擴張后，效果改善不明顯。血管造影示兩條血管分別為：貴要靜脈最細處2.5 mm，頭靜脈最細處2 mm。患者動靜脈內瘺吻合口血流量2 230 mL/min，不能滿足分流大量動脈血需要，于頭靜脈肘部最狹窄處前后搭建一條人造血管，分流大量血液。術后內瘺再次做B超示吻合口內痿處血流量為1 630 mL/min。

2 護理

2.1 護理評估

護理人員要充分評估患者病情，了解患者血液透析時間、頻率、手部靜脈回流障礙誘因、主要癥狀、臨床表現等；耐心安排患者進行各項治療、檢查；分析患者手部靜脈回流障礙（動靜脈內痿腫脹）；患者年齡大，病情重，家長期望值較高，要科學評估患者及家屬心里要素，細心講解相關知識。

2.2 護理要點

該例患者的護理重點主要包括以下6項：①右上肢內痿處腫脹疼痛：與右側頭靜脈遠段（肘關節水平）局部性狹窄回流受限有關；②內痿功能異常：與肢體腫脹、血管深度變化等有關；③恐懼緊張的心理：與手腫脹不適、精神負擔重、治療失去信心等有關；④知識缺乏：缺乏對血液透析患者手部靜脈回流障礙的相關飲食、藥物治療的知識認知；⑤靜脈血栓的風險：與術后長時間臥床有關；⑥血腫、感染等并發癥的產生：與內瘺穿刺效果有關。

2.3 護理目標

根據患者的情況，擬定護理目標：①患者能按計劃進行握拳動作訓練，手部腫脹明顯緩解；②患者能自我調節情緒，能遵醫囑用藥，手部靜脈回流障礙明顯緩解；③患者能自己合理安排時間做力所能及的事情，適當鍛煉，保證有充足的睡眠；④患者能正確服藥，飲食清淡，了解血液透析患者手部靜脈回流障礙的相關知識；⑤患者無靜脈血栓產生；⑥患者無血腫、感染等并發癥的產生。

2.4 護理措施

2.4.1 心理干預：患者出現手部靜脈回流障礙、疼痛，活動受限，心理產生緊張恐懼，對治療失去信心，醫護人員在治療和護理的同時多與患者交流、耐心細致地向患者講解手部靜脈回流障礙的原因、治療方法及可能促進復發的因素，以同理心的方式緩解患者緊張情緒，幫助其建立信心。老年患者考慮問題比較復雜，加之受疼痛困擾，患者整夜失眠，精神狀態很差，護士可在患者床前一邊處置患肢，一邊傾聽老人的訴說，安慰患者及其家屬，減輕思想負擔。

2.4.2 右上肢內痿處腫脹疼痛：由資深專業護士進行穿刺，避開擴張血管，改變透析穿刺方向（向瘺吻合口離心方向繩梯法穿刺）。血流量180～200 mL/min。觀察記錄透前、透中、透后的右上肢手圍。透析期間右上肢給予抬高平心臟水平15°。透析期間給予右上肢予紅外線照射40 min。透析結束24 h后涂喜療妥軟膏。復查B超，該患者內痿處的血流量已經減少。此外，護理人員需進一步加強對患者的性情緒的疏導，指導患者以高蛋白質、高維生素、高熱量的食物為主，禁止攝入高磷、高鉀食物，嚴格控制水量及鈉鹽攝入，養成良好的健康飲食習慣，加強肢體保護與局部護理。

2.4.3 內痿功能異常、血腫、感染等并發癥：維護內瘺功能，改變血管穿刺方式。由于肢體腫脹，血管深度改變，動脈穿刺前先評估血管穿刺點，調整進針角度，穿刺完成后抬高肢體以利回流。本例患者原回路血管在瘺的同一條線上，現將回路選擇到下肢或對側上肢，減輕瘺側肢體腫脹。評估體內液體量，充分透析。基于電阻抗原來的人體成分分析儀是評估患者體內液體潴留的方法之一，根據儀器分析，指導脫水量，減輕肢體腫脹。本例患者各行1次序貫超濾后達干體質量，痿肢腫脹明顯減輕。

2.4.4 知識缺乏：經過球囊擴張或支架植入治療后，治療部位的再狹窄導致腫脹手復發率大約為30%。腫脹手復發增加了患者痛苦，經濟和心理負擔加重。因此，護理人員要加強相關知識的宣教，教育患者注意內瘺肢體保護，瘺側避免提重物、測血壓，不可佩帶飾物；囑患者控制體質量，充分透析，防止液體潴留；督促患者遵醫囑服用抗凝藥物，積極預防復發。

2.4.5 靜脈血栓：術后立即為患者穿上彈力襪，應用間歇性充氣裝置，預防下肢靜脈血栓。每天為患者檢查下肢膚色和溫度，若腫脹明顯時要及時地報告醫生進行相應的處理。

3 討論

血液透析患者手部靜脈回流障礙的原因可能與中心靜脈插管引起腔靜脈狹窄有關，常表現為腫脹手，尤其是鎖骨下靜脈，發生率可高達20%-30%，也可能與內痿穿刺反復發生血腫、感染引起近心端靜脈狹窄有關［5-8］。腫脹手將嚴重影響著患者的透析質量及生活質量，因此早期護理干預十分重要［9-12］。透析患者若出現手部靜脈回流障礙，應及早進行相關檢查和抗感染，及時手術或介入處理，同時加強肢體皮膚護理，充分透析，維護內瘺功能，以促進患者康復［12-13］。科室針對腫脹手建立了綜合專科護理流程，首先是評估體內液體潴留量、充分透析腫脹，然后及時手術處理，配合相應的術后護理干預（健康教育、皮膚護理、內瘺護理、心理支持等）。健康教育有助于患者了解疾病知識，提高治療依從性。早期進行內瘺成形術能降低中心靜脈置管率，對預防腫脹手有積極意義。內瘺穿刺是否規范、科學，穿刺成功率等與血腫、感染等并發癥密切相關，提高內瘺穿刺成功率，有助于減少血管內皮損傷，防止靜脈血管狹窄或再次狹窄的發生。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。