中線導管在輸液治療中的應用現狀

駱凌云，朱彩紅，楊紅艷

（北京中西醫結合醫院腦病科，北京，100039）

經外周靜脈植入的中等長度導管又叫中線導管（MC），導管長度20～30 cm，從肘窩處上下兩橫指常規穿刺或采用超聲引導技術從上臂置入貴要靜脈、頭靜脈或肱靜脈內，導管尖端位于腋靜脈胸段或可達鎖骨下靜脈［1］。國內關于MC的應用起步較晚，據2014年的數據統計，當時的普及率尚不足40%［2］。近年隨著輸液工具的日趨成熟，中線導管的使用也變得更加廣泛，已經被應用于臨床多個領域。本文現就其臨床應用現狀綜述如下。

1 中線導管的材質

20世紀50年代MC首次應用于國外臨床，主要用于需要1周以上靜脈治療的患者，導管尖端位于鎖骨下靜脈，但因并發癥多、材質硬限制了使用。20世紀80年代，MC引入了可撕裂穿刺鞘，并發癥發生情況有明顯改善。20世紀90年代彈性凝膠材質的MC因靜脈炎及過敏等不良反應退出市場［3］。目前的MC為聚氨酯及硅膠材質，質地柔軟，對靜脈血管損傷小［4］。

2 中線導管的輸液適用范圍

所有通過外周靜脈留置針注入的低刺激性、等滲性或接近等滲性的藥物和液體都適用于MC。經MC輸注規定范圍內的藥物和液體其靜脈炎發生率為2%～7%［5］。通過MC輸注滲透濃度高于指南推薦的900 mOsm/L靜脈炎的發生率較高，為40%［6］。應避免經MC輸注高熱卡（83.6～104.5 kJ/kg）液體，葡萄糖及氨基酸的最終濃度盡量不超過10%及3%［7］。

Caparas等［8］采用前瞻性隨機對照的試驗方法，靜脈輸注萬古霉素（pH為3.9）時，MC輸注不僅安全可行，而且血流感染率比采用PICC或CVC進行輸注明顯更低。目前研究［9］證實，MC是可以安全和有效管理血管升壓劑，包括去甲腎上腺素、腎上腺素、加壓素和血管緊張素等。MC使用的禁忌證包括腐蝕性藥物、發泡劑以及持續輸注10%以上葡萄糖溶液，當患者具有血栓、高凝狀態的病史，四肢的靜脈血流降低，或終末期腎病需要靜脈保護時，避免使用MC。

3 中線導管的留置時間

短期（不超過14 d）經MC進行靜脈治療被認為是安全的［10］。國外一項前瞻性隨機對照研究［11］顯示，對于預期靜脈輸液持續時間為6 d到4周或5周的患者，推薦使用MC是合理的。MC的平均留置時間報告為7.69～16.4 d，遠遠超過外周靜脈留置針（2.9～4.1 d），與CVC的置管時間（7.3～16.6 d）相當［12］。

Chopra等［13］的綜述強調，PICC在當前過度使用，患者中43%以上的選擇是不適當的，與PICC相比，對于住院時間6～14 d的患者，MC是一種更加合適的靜脈輸液工具。

MC的中位留置時間為6 d；對于周圍靜脈條件差、輸液時間長的患者，早期使用MC可減少反復穿刺，減輕患者疼痛，減輕護士工作量，減少患者經濟負擔［14］。

4 中線導管的置管方式

與PICC置管過程相同，MC置管同樣需要最大化的無菌屏障［15］。王清等［16］研究報道，改良MC置入長度使導管尖端至肩鎖關節水平，延長導管置入長度5～10 cm，實際置管長度為20～30 cm，能夠降低靜脈炎、血流感染與血栓的發生率，減少因堵管造成的并發癥。針對患者血管彈性好且顯露明顯者，經典置管方式為肘下盲穿［17］。席麗娜等［18］在針對降低MC置管后機械性靜脈炎和血栓發生率的研究中顯示，超聲引導下改良Seldinger穿刺置管可以有效降低并發癥的發生率。對于新生兒、嬰兒和兒科患者，MC的插入建議使用臂靜脈和頭靜脈，以及頭皮和腿部等替代插入位置［19］。

5 MC的優勢

5.1 靜脈炎發生率低于外周留置針

在一項對平均住院時間16～17 d（7～49 d）的急性胰腺炎患者靜脈輸液的隨機對照研究中顯示，MC和PICC的靜脈炎發生率低于外周靜脈留置針組［20］。患者輸注液體滲透壓＞900mOsm/L，容易引發靜脈炎［7］。改良MC尖端位置，測量長度從預穿刺點到鎖骨中點的距離作為置入長度，可以降低MC置入相關靜脈炎發生率［21］。采用循證護理模式，對置入MC患者進行健康宣教、心理護理、導管評估、藥物性質、無菌操作、增強巡視、強化交接班等方面護理，靜脈炎發生率明顯下降［22］。在患有先天性心臟病的嬰兒中，導管靜脈比例不足可能增加靜脈炎及血栓的發生率，對于任何血管通路裝置，較大的導管靜脈炎的發生率相應增加，一般建議兒童患者的導管靜脈比＜50%，新生兒＜33%，但兒童MC的置入大小缺少具體的建議或經驗證據［19］。

5.2 導管相關性血流感染（CRBSI）發生率低于PICC、CVC

在一項胃腸道圍手術期的研究顯示，MC的CRBSI發生率為 1.08%，低于PICC的2.88%［23］。魯華鵬等［24］的一項Meta分析顯示，靜脈輸液治療過程中MC組CRBSI發生率低于PICC組，在同等條件下可考慮優先選擇MC為患者進行靜脈輸液治療。2011年美國疾控中心針對CRBSI的預防，制定并出臺了預防指南，其中明確指出，MC相比CVC置管方式，血流感染率更低［25］。一項對來自5個國家18 972例MC報道研究分析顯示，MC的校正平均感染率為0.28/1000導管日，其中64%的研究未報告有關MC任何感染，MC的穿刺失敗率為12.5%，其他相關的校正并發癥的發生率包括深靜脈血栓（4.1%），導管異位（5.0%），導管堵塞（3.8%），靜脈炎（3.4%），穿刺點滲液（1.9%）。與其他類型的導管相比，MC的留置時間和穿刺失敗率較低［26］。

5.3 靜脈血栓發生率低于PICC

MC的靜脈血栓發生率明顯低于PICC組，差異有統計學意義（P＜0.05）［20］。靜脈血栓的發生與以下幾個因素有關：①患者因素。如手術、惡性腫瘤、長期臥床等；另外導管直徑和內腔必須最小化，以降低并發癥的風險，建議成人置管導管外徑與置管靜脈內徑比值≤0.45%，可降低靜脈血栓發生率［26］。②導管材質。隨著導管材質的改進，主流材料聚氨酯和硅膠血栓相關風險已明顯降低。此外與置管過程中反復穿刺、推送導管也有一定關聯［27］。③MC輸注滲透壓＞900 mOsm/L的腸外營養液可能增加靜脈血栓形成的風險［7］。④置入部位。導管尖端位于腋靜脈者血栓發生率明顯高于鎖骨下靜脈者［28］。目前缺乏關于MC位置的研究，還有待做相應的研究來提供臨床證據［14］。

5.4 導管堵塞發生率低于PICC

同外周靜脈留置針的導管堵塞率10%相比，CVC導管堵塞率為5%，MC的導管堵塞率為2.5%［23］。也有研究［29］顯示 CVC堵塞率 3.19%，MC的導管堵塞率為6.38%。與PICC相比，MC輕微并發癥（如淺表性靜脈炎、滲出、堵管等）的發生率更高，PICC則多表現出更少但更嚴重的并發癥（如血流感染、靜脈血栓形成）［30］。

5.5 穿刺點滲血滲液發生率

穿刺點滲血滲液導致的頻繁更換敷料會增加患者的醫療費用以及護理人員的工作量。減少插管器組件送入和退出血管的動作，減少局部組織和毛細血管的損傷，可以在一定程度上減輕出血［31］。臨床醫務人員可以在穿刺后局部按壓3 min或局部明膠海綿壓迫止血，通過改良固定方式減少滲血滲液發生率［21］。

5.6 導管移位發生率

柏健［32］的研究中MC移位共3/80例，發生率3.75%。陳海燕［17］的MC移位發生率為2.6%。優化使用《中線導管維護查檢表》，內容包括：評估臂圍、外露長度、尖端位置、體溫、穿刺點皮膚、疼痛評分、是否移除不必要的導管等。每日評估1次，按照2011年美國CDC發布的《血管內導管相關感染臨床預防指南》，各班進行MC交接［33］，可以減少不良事件的發生。

5.7 經濟學成本

MC的插入成本被認為相當于3個PICC，長時間的中心靜脈通路，可以節省大量的成本［17，34］。MC的使用能極大程度地保護外周血管，減少重復穿刺；且導管尖端不在中心靜脈內，無需做X線定位，是一種安全、經濟、實用的輸液途徑。在治療時間及費用方面，MC有明顯的優勢且并發癥發生率低［35-36］。MC的使用可以顯著降低醫院CVC相關的血流感染，降低醫療成本［37］。

6 MC的使用局限性

國外對醫院內1 161條MC的研究顯示，大多數（70.8%）MC被放置在普通病房，因為靜脈通路困難（61.4%）。10.3%的MC出現嚴重或輕微并發癥，輕微并發癥如脫位、滲漏和浸潤占所有不良事件的71%。雖然主要并發癥包括閉塞、上肢深靜脈血栓和血流相關性感染的發生率較低（分別為2.2%、1.4%和0.3%），但它們導致MC拔除的可能性與輕微并發癥相同（53.8%vs 52.5%）［38］。

6 小結

目前，國內針對MC留置時間、尖端位置、輸液適應癥等的臨床應用情況不一。中國研究型醫院學會護理分會形成的《靜脈中等長度導管臨床應用專家共識》［36］，可為規范臨床操作提供指導。隨著MC的大量開展，可以根據患者臨床適應癥、預期治療持續時間、風險和解剖選擇的優勢及患者偏好選擇留置方式。針對血管條件差、肥胖、老年以及偏癱且輸液時間大于1周的患者，從輸液的安全性及經濟成本考慮，MC可作為首選。但是MC的輸液適用范圍一定程度上限制了它的使用。期望臨床護理人員根據最新指南及循證依據，為患者提供同質化護理，同時進一步擴大臨床樣本量，細化護理措施，深入分析問題及觀點，提高文獻的研究價值，保障患者輸液安全。