產褥期抑郁癥非藥物干預研究進展

高 歡，王東梅

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250000；2.山東中醫藥大學附屬醫院婦科，山東 濟南 250000）

產褥期抑郁癥（postpartum depression，PPD）是產褥期精神障礙的一種常見類型，主要表現為產褥期持續和嚴重的情緒低落以及動力減低、失眠、悲觀等一系列癥候［1］。全球PPD患病率為4%～25%，不同國家之間以及同一國家不同地區間其患病率也不盡相同［2］。據報道，在我國PPD患病率為1.1%～52.1%，平均14.7%［3］。目前，PPD的發病機制尚不明確，已知其發生的危險因素涉及生物、心理、社會等多個方面，其中有精神疾病史、陽性家族史、生活事件、社會支持與其發生密切相關［3］。PPD不僅對患者的心理健康、生活質量以及患者與其他人的交流互動產生不利影響，還會引起其所生育的嬰幼兒的身體發育緩慢以及認知功能、社交能力和情緒反應受損，甚至導致兒童長期行為問題［4］。因此，如何治療PPD，恢復患者身心健康及社會功能，越來越受到國內外學者的重視。目前，臨床上治療PPD的常用方法包括藥物治療和非藥物干預。藥物治療可有效改善重度PPD癥狀，但對輕中度PPD療效較差［5］，且治療所用藥物可通過乳汁代謝影響嬰兒的生長發育［6］，因此，大多數患者不愿選擇藥物治療。針對PPD的非藥物干預方式眾多，且因非藥物干預不良反應少、效果明顯、患者無需停止哺乳等優勢，常被作為輕中度PPD的一線治療方式或重度PPD藥物治療的輔助方式。臨床常用的治療PPD的非藥物干預方式包括心理治療、物理治療、中醫特色療法、音樂運動療法等，本文就近年來PPD非藥物干預方面的研究進展進行綜述，為進一步探索有效的治療方法提供依據。

1 心理治療

目前對于輕中度PPD及PPD新發作患者，大多數指南建議將心理治療做為首選［7］；常用于治療PPD的心理療法主要有認知行為療法（cognitive beha-vioral therapy，CBT）、人際心理療法（interpersonal psychotherapy，IPT）、同伴支持干預計劃（peersupport intervention program，PIP）、正念療法等。

1.1 CBTCBT是一種結構化的、短程有效、基于認知取向的心理治療方法，因其無毒副作用、長期效應較好，在臨床上被廣泛使用［8］。CBT治療的目的是使PPD患者能夠認識到自己的精神癥狀并逐步修正其不合理的想法、思維和信念，結合一定的行為訓練，改變患者對客觀事件的不良情緒及行為反應，以達到改善病情的目的［9］。HUANG等［10］研究發現，CBT可顯著降低PPD患者的愛丁堡產后抑郁量表（edinburgh postpartum depression scale，EPDS）、Beck抑郁量表（beck depression inventory，BDI）及抑郁焦慮應激量表（depression anxiety stress scale，DASS）評分，還可明顯改善患者的短期和長期抑郁癥狀。隨著計算機等電子技術的發展，基于互聯網的認知行為療法（internet-based cognitive behavioural therapy，ICBT）逐漸興起。一項納入了8個隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）、涉及6個國家、共計1 523例產后婦女的meta分析結果顯示，ICBT顯著改善了PPD患者的抑郁癥狀［11］。相對于普通面對面的CBT，ICBT可以使患者更靈活地安排自己的時間進行治療，減少了面對面治療的不安和羞恥感，故采用ICBT治療的患者的依從性更好。

1.2 IPTIPT以依戀和人際關系理論為指導，強調人際關系在心理困擾的發展和維持中的作用，其目標包括緩解癥狀、增強社會支持和改善人際功能。研究表明，IPT和CBT治療抑郁癥的短期和長期療效相似［12］；而IPT較CBT干預時間短、操作步驟明確、干預方法統一、費用低，因此國內外關于運用IPT干預PPD的研究逐漸增多［13］。SOCKOL［14］關于IPT對圍產期PPD患者的療效的系統回顧性分析結果顯示，有28項研究認可了IPT在預防和治療圍產期抑郁癥方面的有效性［14］。DENNIS等［15］研究將241例PPD患者隨機分為IPT治療組（IPT組）和當地標準護理組（對照組），分別給予IPI和當地標準護理，為期12周，結果顯示，IPT組抑郁人數、EPDS評分＞12分人數占比及依戀回避程度顯著低于對照組。劉嫣等［13］在共納入10項RCT的meta分析中，以BDI、EPDS為評價標準，采用固定效應模型進行分析，結果顯示，IPT治療組總有效率高于對照組，但由于納入研究較少、干預時間范圍較廣，需要大樣本的RCT研究進一步驗證該結論。

1.3 PIP母親之間的經驗分享可以促進歸屬感，提高自我價值感，增強育兒信心，而且與擁有相同經歷的經驗豐富的其他母親交流，會滿足患者在同理心和擁有不加評判的傾聽方面的需求。SHOREY等［16］研究發現，與僅接受常規醫院護理的PPD患者相比，PIP可有效緩解PPD患者的癥狀，降低孤獨感，增加感知到的社會支持。陳鳳玲［17］研究發現，采用PIP和常規護理干預在社區接受產后保健服務的初產婦，12周后2組受試者EPDS評分顯著低于干預前，PIP干預組EPDS評分顯著低于常規護理組。但目前PIP在國內多用于糖尿病患者自我管理及各種癌癥術后護理，在婦產科領域的應用亟待開發。

1.4 正念療法正念練習強調對一個人的感覺和思想的簡單覺知和接受，這種訓練使人擺脫破壞性的思維模式，為內省創造空間，并導致認知變化［18］。正念療法具體包括正念認知療法（mindfulness-based cognitive therapy，MBCT）、正念減壓療法（mindfulness-based stress reduction，MBSR）等。陳可等［19］研究結果顯示，與常規護理方法相比，正念療法能有效緩解產婦的抑郁和焦慮情緒。SHULMAN等［18］研究評估了為期8周的MBCT干預作為一種產后抑郁輔助治療方式的可行性，結果顯示，MBCT組患者的抑郁和焦慮水平顯著低于對照組，正念水平顯著高于對照組。在國外，MBSR被廣泛應用于心理治療領域；在我國，MBSR仍處于起步探索階段，現階段主要應用于乳腺癌、慢性病等人群。王耐等［20］研究發現，MBSR可以緩解妊娠中期孕婦的焦慮、抑郁情緒，但尚無關于MBSR運用于PPD的研究證據，未來可加強此方面的探索。

1.5 其他心理療法其他心理療法有母嬰心理療法（mother and infant psychotherapy，MIP）和催眠等。MIP可在短期內明顯改善母親抑郁癥狀，提高母親敏感反應性，促進母嬰積極互動，增強母嬰關系，效果比其他僅專注于母親或者嬰兒的干預方法更明顯［21］。孕期的催眠干預能夠增加產婦的幸福感、自信心和生活滿意度，可有效預防和緩解產后抑郁癥狀［22］。

2 物理治療

目前最常用的治療PPD的物理療法有重復經顱磁刺激治療（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）及電痙攣治療（electroconvulsive therapy，ECT）［3］。rTMS是被美國食品藥品監督管理局批準使用的治療重度抑郁癥的方法之一，其以非侵入性的方式通過向前額葉皮質傳遞局灶性刺激進行治療。研究顯示，rTMS對PPD的干預效果和可接受性方面與治療非圍產期嚴重抑郁障礙相當［23-24］，但因納入病例過少，尚需要更多前瞻性研究來驗證其治療效果。瑞典精神病學協會的指南建議將ECT作為PPD的一種常規治療方法，RUNDGREN等［25］進行的大樣本臨床對照試驗也證明，ECT治療PPD有顯著效果，但因ECT與急性不良反應（頭痛、記憶障礙）和每次治療的麻醉恢復時間延長有關［24］，目前臨床常用改良ECT治療難治性抑郁癥患者。

3 中醫特色療法

中醫特色療法主要包括針刺、耳穴壓豆、穴位埋線等。針刺在臨床上被廣泛用于PPD的治療，但目前關于其療效尚存在爭議。LI等［26］進行的一項納入9篇文獻、653例PPD患者的meta分析結果顯示，針刺組治療總有效率顯著高于對照組；TONG等［27］進行的一項納入12篇文獻、887例PPD患者的meta分析結果顯示，針刺組PPD患者的漢密爾頓抑郁量表評分明顯優于對照組，但存在偏倚，需要遵循標準化指南的標準進一步研究；LI等［28］在共納入8項前瞻性試驗的meta分析中發現，針灸可顯著降低產后婦女的漢密爾頓抑郁量表評分，但對EPDS、臨床癥狀和血清雌二醇水平影響較小。因此，針刺治療PPD的療效仍需要大量RCT試驗來驗證，但因其不良反應小、價格低，故患者的接受度較高。其他諸如耳穴壓豆［29］、穴位埋線［30］及揉四關穴［31］結合心理治療均可明顯改善PPD癥狀，但研究的樣本量較小，因此，仍需要擴大樣本量進一步研究。

4 其他療法

4.1 音樂運動療法音樂運動療法為預防和管理PPD提供了一種新的經濟有效、無不良反應和可接受的解決方案。有研究顯示，音樂療法改善了PPD患者疼痛、睡眠和依戀問題，緩解了抑郁癥狀［32］。此外，有研究顯示，瑜伽可以幫助產后女性找到身體和情感的平衡以及自我接納［33］。經常進行體育鍛煉（包括集體鍛煉、個體選擇鍛煉和聯合干預鍛煉），尤其是有氧運動，可顯著改善PPD癥狀［34-35］。

4.2 深夜喚醒療法（late-night wake therapy，LWT）LWT通過增加總睡眠時間、改善睡眠質量，緩解了PPD患者的抑郁情緒［36］。SWANSON等［37］報道，運用家用可穿戴光療法（每日晨光治療60 min，療程5周）治療PPD的效果較好，且不影響晝夜節律。芳香療法是指將植物中提取的精油通過按摩、吸入、口服等形式作用于人體，以平衡、協調、促進身體、心靈、精神健康的一種方法，REZAIEKEIKHAIE等［38］研究發現，芳香療法可以改善產后女性抑郁、壓力、疼痛、焦慮和疲勞等常見癥狀。

5 結語與展望

PPD是一種常見的致殘性疾病，心理治療、物理治療、中醫特色療法等多種非藥物干預措施均可供選擇，但臨床研究較少，尚缺乏高質量、大樣本的RCT支持。此外，除了改進目前可用的治療方式外，隨著精神類疾病在女性群體中發病率的增加，與跨精神衛生專業人員的合作也成為一個重要的研究方向。