新產程標準中產程時限管理對產婦分娩結局的影響

韓文瑩，李麗霞，李明巧，陳 娜，李曉燕，朱曉明

（1.衡水市第二人民醫院產一科，河北 衡水 053000；2.空軍軍醫大學唐都醫院婦產科，陜西 西安 710038）

分娩全過程又稱總產程，即從產婦開始出現規律宮縮至胎兒、胎盤娩出的過程，其分為第一產程（宮頸擴張期，即從開始出現規律宮縮至宮口開全；又分為潛伏期和活躍期）、第二產程（胎兒娩出期，即從宮口開全到胎兒娩出）、第三產程（胎盤娩出期，即從胎兒娩出至胎盤娩出）3個部分。Friedman產程圖描繪了初產婦產程時限、宮頸擴張規律、胎頭下降規律，作為正確判斷和及時處理頭位難產的重要依據，使得產程處理更加標準化、規范化。Friedman產程圖自1954年創建以來，一直被臨床用于識別異常分娩，其對早期采取干預措施，降低母嬰死亡率有著重要指導意義，在婦產科領域的發展過程中起著里程碑性的作用［1-2］。隨著時代的發展，產婦的年齡、體質量及胎兒體質量普遍增加，另外，產程干預措施也越來越多元化，使得當代產婦的分娩特點較過去發生顯著變化。越來越多的學者認為，Friedman產程標準在當代臨床應用的適應性降低［3-4］。2012年，美國婦產科領域權威協會聯合推薦采用新產程標準進行分娩管理；結合臨床實際情況，中華醫學會婦產科學會于2014年頒布了“新產程標準及處理的專家共識”［5］，推動了新產程標準在我國的應用。新產程標準將活躍期宮口的大小界定為6 cm，并將初產婦第二產程持續時間由2 h延長至3 h；對于接受硬膜外分娩鎮痛的初產婦，第二產程則可延長至4 h。但新產程標準中有關產程時限的界定是否適用于我國產婦的產程管理尚需進一步研究證實。本研究通過觀察新產程標準中產程時限管理對產婦分娩結局的影響，旨在為我國分娩人群的產程管理提供一種科學、合理的方案，以期改善妊娠結局及分娩結局。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年2月至2018年8月于衡水市第二人民醫院進行分娩的384例產婦為觀察對象。納入標準：（1）符合陰道分娩條件，且無頭盆不稱或胎位不正；（2）足月單胎頭位妊娠；（3）年齡＞18歲；（4）初產婦。排除標準：（1）存在麻醉禁忌證者；（2）無法進行正常交流溝通或伴有精神疾病者；（3）心、肝、腎等重要臟器存在病變者；（4）正參與其他研究者。采用隨機抽簽法將384例產婦分為觀察組與對照組，每組192例。觀察組產婦年齡21～38（28.42±3.25）歲，孕周38～42（40.42±0.32）周，體質量57.2～78.4（63.04±4.42）kg；受教育程度：初中及以下90例，高中及以上102例。對照組產婦年齡22～38（28.45±3.27）歲，孕周38～42（40.39±0.33）周，體質量57.4～78.7（63.08±4.43）kg；受教育程度：初中及以下92例，高中及以上100例。2組產婦的年齡、孕周、體質量、受教育程度比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有受試者知情同意并簽署知情同意書。本研究獲得醫院倫理委員會審核批準。

1.2 產程管理方法

1.2.1 對照組對照組產婦的產程管理依據傳統的產程時限標準［5］進行相應處理：（1）第一產程潛伏期（從開始出現規律宮縮至宮口開大3 cm）＞8 h，即潛伏期有延長傾向者，給予人工破膜、催產素引產等人工干預，有進展者繼續陰道分娩；無進展、潛伏期超過16 h者為潛伏期延長，實施剖宮產。（2）第一產程活躍期（宮口開大3 cm至宮口開全）＞8 h，即活躍期延長者，或活躍期停滯、宮口停止擴張＞4 h者，實施剖宮產。（3）第二產程延長2 h者實施剖宮產。

1.2.2 觀察組觀察組產婦的產程管理采用《新產程標準及處理的專家共識》［5］中的新產程時限指導標準，活躍期定義為宮口開大6 cm至宮口開全。（1）在排除了宮內胎兒窘迫、頭盆不稱情況下，不再將進展緩慢的第一產程作為剖宮產指征［6］，即潛伏期延長不作為剖宮產指征，潛伏期延長要給予破膜以后靜脈滴注縮宮素時間至少18 h才可以診斷為引產失敗，實施剖宮產。（2）活躍期如果宮縮無異常，但子宮口擴張停止≥4 h為活躍期停滯；如果宮縮乏力，則子宮口擴張停止≥6 h才可診斷為活躍期停滯。可將活躍期停滯作為剖宮產的指征。（3）第二產程延長：第二產程時間≥3 h（分娩鎮痛者超過4 h），產程沒有進展，診斷為第二產程延長，產婦實施剖宮產手術。

1.2.3 分娩鎮痛實施2組產婦從規律宮縮開始進入產程，有分娩鎮痛需求者行分娩鎮痛（椎管內麻醉）。

1.3 評價指標比較2組產婦的分娩方式、各產程時間、產婦分娩疼痛情況、不良妊娠結局及產婦滿意度情況。分娩方式包括剖宮產、自然分娩、產鉗分娩、會陰側切。產婦從進入產程開始采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行疼痛評估，總分0～10分，得分越高，表明產婦疼痛越劇烈［7］。不良妊娠結局包括產后出血、切口感染、會陰撕裂、胎兒宮內窘迫、新生兒窒息等。采用本院自制住院患者滿意度評估量表評估患者的滿意度［8］，總分0～100分，＞90分為十分滿意、60～90分為較滿意、＜60分為不滿意；患者滿意度＝（十分滿意人數＋較滿意人數）／總人數×100%。

1.4 統計學處理應用SPSS22.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組產婦分娩方式比較對照組產婦行剖宮產、自然分娩、產鉗分娩、會陰側切者分別為58例（30.21%）、97例（50.52%）、5例（2.60%）、32例（16.67%），觀察組產婦行剖宮產、自然分娩、產鉗分娩、會陰側切者分別為35例（18.23%）、120例（62.50%）、3例（1.56%）、34例（17.71%）。觀察組產婦剖宮產率顯著低于對照組，自然分娩率顯著高于對照組，差異有統計學意義（χ2＝7.506、5.605，P＜0.05）；2組產婦產鉗分娩率、會陰側切率比較差異無統計學意義（χ2＝0.511、0.073，P＞0.05）。

2.2 2組產婦產程時間比較對照組產婦第一產程、第二產程、總產程時間分別為（7.81±3.24）、（0.54±0.31）、（8.09±3.25）h，觀察組產婦第一產程、第二產程、總產程時間分別為（10.12±3.22）、（0.74±0.34）、（10.82±4.72）h。觀察組產婦第一產程、第二產程、總產程時間均顯著長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 2組產婦VAS評分比較對照組產婦行分娩鎮痛84例（43.75%），未行分娩鎮痛108例（56.25%）；觀察組產婦行分娩鎮痛87例（45.31%），未行分娩鎮痛105例（54.69%）。對照組產婦行分娩鎮痛者、未行分娩鎮痛者VAS評分分別為3.16±0.40、7.10±1.42，觀察組產婦行分娩鎮痛者、未行分娩鎮痛者VAS評分分別為2.32±0.34、6.22±1.23。觀察組行分娩鎮痛、未行分娩鎮痛產婦的VAS評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 2組不良妊娠結局比較對照組發生產婦產后出血9例（4.69%）、切口感染4例（2.08%）、會陰撕裂14例（7.29%）、胎兒宮內窘迫13例（6.77%）及新生兒窒息7例（3.65%）；觀察組發生產婦產后出血2例（1.04%）、切口感染2例（1.04%）、會陰撕裂2例（1.04%）、胎兒宮內窘迫2例（1.04%）及新生兒窒息3例（1.56%）。觀察組產婦發生產后出血、會陰撕裂、胎兒宮內窘迫及新生兒窒息發生率均顯著低于對照組，差異有統計學意義（χ2＝4.586、9.391、8.395、3.901，P＜0.05）。

2.5 2組產婦滿意度比較對照組產婦十分滿意90例（46.88%）、較滿意79例（41.15%）、不滿意23例（11.98%），滿意度為88.02%（169／192）；觀察組產婦十分滿意102例（53.13%）、較滿意79例（41.15%）、不滿意11例（5.73%），滿意度為94.27%（181／192）；觀察組產婦滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義（χ2＝4.647，P＜0.05）。

3 討論

產程進展緩慢以及停滯是導致剖宮產的危險因素，準確評估產程并進行及時干預是降低剖宮產率和改善母嬰結局的主要途徑［9-10］。近年來，隨著醫學技術的發展，被臨床上使用了半個世紀之久的Friedman產程圖開始受到越來越多學者的質疑［11-12］。由于國內外初產婦的分娩年齡日益升高，加之產婦營養狀況改善引起的體質量指數顯著增高，為了促進產程進展而應用的縮宮素，以及為了緩解產婦疼痛實施的以椎管內麻醉為主的分娩鎮痛等因素，均導致了傳統的Friedman產程圖難以適用于當今的分娩人群［13-15］。因此，中華醫學會婦產科學會2014年頒布了“新產程標準及處理的專家共識”，該共識提出了新的產程管理標準，但該新的產程標準的臨床應用價值尚需進行研究?；诖?，本研究對衡水市第二人民醫院收治的192例觀察組產婦根據新產程標準進行產程干預，并與同期依據傳統產程時限標準進行產程干預的192例對照組產婦進行比較，以觀察新產程標準中產程時限對產婦分娩結局的影響。

余麗珍等［16］研究顯示，新產程時限標準的實施可顯著降低剖宮產率。在本研究中，觀察組產婦剖宮產率顯著低于對照組，而自然分娩率顯著高于對照組，與余麗珍等［16］的研究結果一致。分析其原因，可能是基于新產程標準的產程時限管理可有效減少在第一產程中對產婦的人為干預，給予產婦充分的試產時間，從而有效地促進了自然分娩，降低了剖宮產率。此外，觀察組產婦第一產程、第二產程及總產程時間均顯著長于對照組，VAS評分顯著低于對照組，在滿意度方面觀察組顯著優于對照組。究其原因，作者認為，基于新產程標準的產程時限管理可予以產婦更加充足的試產時間，從而有助于其充分完善心理準備和身體準備，有效避免了因緊張、恐懼等負性情緒引起的機體不適感。另外，觀察組產后出血、會陰撕裂、胎兒宮內窘迫、新生兒窒息發生率均顯著低于對照組，表明基于新產程標準的產程時限管理有利于降低不良妊娠結局發生概率。分析原因，可能是因為第二產程時限的合理延長有助于自由體位分娩以及無創接產，而自由體位分娩相對于長時間的臥位分娩而言可有效緩解子宮對于下腔靜脈和髂內動脈的壓迫，進一步增加回心血量及胎盤灌注量，從而降低了胎兒窘迫以及會陰撕裂等不良妊娠結局的發生。金栩冰等［17］的研究同樣顯示，新產程標準可有效降低剖宮產率，但其與本研究不同之處是新生兒窒息率升高；導致該結果的主要原因可能與其納入的研究對象是否采用分娩鎮痛有關。李紅雨等［18］的研究與本研究相同之處是新產程標準的實施可有效降低產婦剖宮產率，不同之處在于其胎兒宮內窘迫發生率為46.6%，明顯高于本研究結果；而導致該差異的原因可能與樣本量不足或（和）發生統計學偏倚有關。此外，本研究結果顯示，觀察組產婦滿意度顯著高于對照組，提示基于新產程標準的產程時限管理，無論是否采用分娩鎮痛，均有利于提高產婦的滿意度；其主要原因可能是該處理方案有效提高了產婦的舒適度，同時降低了不良妊娠結局發生風險。

另外，本研究顯示，新產程時限中產程時間增加，而不良妊娠結局發生率降低。考慮其原因可能在于，基于新產程標準的產程時限可在第一產程中充分試產，減少鎮靜劑、人工破膜以及縮宮素的使用，更適合當下分娩人群的特點，從而減少了不良妊娠結局發生的可能性。但產程的延長會導致產婦子宮持續性壓迫膀胱和盆腔神經叢，極易出現膀胱肌麻痹，導致產時及產后尿潴留，影響產程進展及產婦預后。因此，在新產程時限標準下應鼓勵產婦積極排尿。關于尿潴留問題，本研究未做分析，有待今后進一步研究。

綜上所述，基于新產程標準的產程時限管理有利于促進產婦的自然分娩，改善產婦的分娩結局，提高產婦的舒適度和滿意度，降低不良妊娠結局發生概率，具有較高的臨床推廣應用價值。