中西醫(yī)治療慢性失眠的非藥物方法研究進(jìn)展

吳有艷 單雪嬌 竇湘蕓 呂云輝

(云南省第一人民醫(yī)院，昆明，650034)

失眠主要是指頻繁而持續(xù)的睡眠起始困難和/或維持困難，導(dǎo)致個(gè)體對(duì)睡眠時(shí)間或質(zhì)量不滿足，并存在白天覺(jué)醒期間的功能受損的一種臨床疾病。失眠屬于中醫(yī)“不寐”范疇，一般指由于陽(yáng)不入陰所引起的經(jīng)常不易入寐為特征的病癥。輕者入寐困難，雖寐而易醒，或有醒后不能再寐，亦或時(shí)寐時(shí)醒等，嚴(yán)重者可整夜不能入寐。流行病學(xué)資料顯示[1]，一般人群中有失眠主訴的發(fā)生率為10%～60%，其中近10%的患者具有明顯的失眠綜合征的表現(xiàn)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)女性失眠的患病率高于男性，失眠的患病率隨年齡增加而增加[2]。根據(jù)2010年中國(guó)睡眠研究會(huì)公布的睡眠調(diào)查結(jié)果，中國(guó)成年人失眠發(fā)生率為38.2%，高于發(fā)達(dá)國(guó)家的失眠發(fā)生率[3]。長(zhǎng)期失眠不僅嚴(yán)重影響生命質(zhì)量，而且會(huì)導(dǎo)致精神疾病、心血管疾病、代謝紊亂、免疫功能受損等風(fēng)險(xiǎn)增加，加劇社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)。目前失眠的治療無(wú)論是西醫(yī)還是中醫(yī)均以藥物治療為主，但西藥存在依賴性和成癮性，不良反應(yīng)較多；中藥則成分、配伍不穩(wěn)定，療效個(gè)體差異大，且煎煮及攜帶不方便。上述不足大大降低了失眠患者接受藥物治療的依從性，導(dǎo)致大量失眠患者得不到有效治療。失眠的非藥物治療方法，由于沒(méi)有藥物的依賴、成癮等不良反應(yīng)，患者容易接受，近年來(lái)得到了長(zhǎng)足發(fā)展，成為了極具前景的治療方法。

1 中醫(yī)對(duì)慢性失眠的認(rèn)識(shí)

1.1 中醫(yī)失眠的病名來(lái)源 睡眠一詞，曾在中國(guó)古代有“寐”“眠”“睡”“喫”等別稱(chēng)，由此可見(jiàn)對(duì)失眠的認(rèn)識(shí)歷史悠久。《難經(jīng)》曰：“老人臥而不寐，少壯寐而不磨者，何也？”文中首見(jiàn)“不寐”一詞。《靈樞·邪客》首見(jiàn)“目不頃”一詞，并提出“陽(yáng)不入陰”所致失眠。《素問(wèn)·熱論》篇也提及“不寐”一詞。而《素問(wèn)·診要經(jīng)終論》提出“不得眠”一詞，《中藏經(jīng)》也有“無(wú)眠”“不眠”等名稱(chēng)出現(xiàn)。

1.2 中醫(yī)失眠的病因、病機(jī)認(rèn)識(shí) 有古代醫(yī)家認(rèn)為失眠的病因不外乎外感邪氣、內(nèi)傷情志、飲食勞逸、金瘡杖瘡、病后體虛等幾方面。病因由內(nèi)因、外感兩方面導(dǎo)致，外感者以外邪入侵導(dǎo)致熱病侵?jǐn)_心神的病理過(guò)程為主；內(nèi)傷則以心脾兩虛、心膽氣虛、心血瘀阻、痰熱內(nèi)擾等為主，其中內(nèi)傷是最為主要的致病因素。而病機(jī)則認(rèn)為陰陽(yáng)不交、營(yíng)衛(wèi)不和、氣血虧虛致臟腑功能失調(diào)失眠，包含實(shí)證和虛證。實(shí)證者多因痰熱、實(shí)火等擾動(dòng)心神，致心神不安，陰陽(yáng)失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和，陽(yáng)不入陰；虛證者常見(jiàn)于心脾兩虛、心膽兩虛、陰虛火旺而發(fā)病。劉延青[4]認(rèn)為“心藏神”首先體現(xiàn)在治療失眠、郁證的疾病上。“心者，為五臟六腑大主，精神之所舍也”。禹琪等[5]指出肝郁氣滯可致陰陽(yáng)失交而不寐，治當(dāng)調(diào)暢氣機(jī)，使之出入有節(jié)，有助于陰陽(yáng)交泰，不寐可愈。綜上所述，失眠的病因病機(jī)各有不同觀點(diǎn)，既精辟又獨(dú)到，但總體上是堅(jiān)持中醫(yī)的整體觀念及辨證論治的原則，堅(jiān)持五臟一體觀、形神一體觀。總結(jié)上述失眠的主要病因、病機(jī)，主要是由于五臟六腑功能失調(diào)、氣血虧虛、陰陽(yáng)失調(diào)等導(dǎo)致陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交，陽(yáng)不入陰，其中與其發(fā)病緊密相連的臟腑是心和肝。

2 西醫(yī)對(duì)慢性失眠的認(rèn)識(shí)

2.1 睡眠生理 正常睡眠分2個(gè)時(shí)相，即快速眼動(dòng)睡眠時(shí)相(REM)和非快速眼動(dòng)睡眠時(shí)相(NREM)。睡眠開(kāi)始首先進(jìn)入NREM，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后進(jìn)入REM，在整個(gè)睡眠周期中NREM和REM睡眠交替進(jìn)行，一般每夜4～6個(gè)交替周期，其中NREM睡眠占總睡眠時(shí)間的75%，REM睡眠占總睡眠時(shí)間的20%～25%。NREM睡眠的特征是全身代謝減慢、多數(shù)神經(jīng)細(xì)胞活動(dòng)下降、腦電圖出現(xiàn)慢波。根據(jù)睡眠深度又將NREM睡眠分為3期，由淺入深分別為1期(入睡期)、2期(淺睡期)、3期(深睡眠期)。REM睡眠腦電圖表現(xiàn)與NREM的1期相似，但自主神經(jīng)不穩(wěn)定，肌張力進(jìn)一步降低，各種感覺(jué)功能明顯減退。控制睡眠的解剖結(jié)構(gòu)有網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)、伏隔核、中縫核、孤束核、藍(lán)斑、丘腦網(wǎng)狀核、下丘腦及額葉眶面皮質(zhì)等。與睡眠有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)有γ-氨基丁酸、5-羥色胺、腎上腺素、乙酰膽堿、組胺、多巴胺等。

2.2 慢性失眠發(fā)生的機(jī)制 慢性失眠的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，目前解釋慢性失眠發(fā)生機(jī)制的理論有3種，分別是過(guò)渡覺(jué)醒假說(shuō)(生物學(xué)假說(shuō))、3P模型假說(shuō)、睡眠雙調(diào)節(jié)模型，其中3P模型假說(shuō)為大多數(shù)學(xué)者所認(rèn)可。3P模型認(rèn)為慢性失眠是由易感因素(Predisposing)、誘發(fā)因素(Precipitating)和維持因素(Perpetuating)3種因素共同作用的結(jié)果。易感因素是指患者的精神特質(zhì)和家族遺傳史，如敏感、多疑、較真、追求完美等個(gè)性特征以及有失眠的家族病史，具有這樣特征的人容易受到外界因素的影響而導(dǎo)致失眠，但易感因素單獨(dú)存在時(shí)，并不會(huì)引起失眠癥狀。誘發(fā)因素是生活中的一些刺激性事件，如情感沖突、親人罹難、重大疾病、嚴(yán)重財(cái)產(chǎn)損失、家庭或人際暴力等。如易感因素疊加誘發(fā)因素時(shí)，則易引發(fā)失眠癥狀。維持因素是指對(duì)于失眠的一些錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)、錯(cuò)誤的干預(yù)行為、心理過(guò)度緊張等方面的因素。隨著時(shí)間的不斷推移，誘發(fā)因素逐漸消退，但同時(shí)疊加了錯(cuò)誤認(rèn)知、錯(cuò)誤行為等維持因素的作用，導(dǎo)致整體仍然處于失眠觸發(fā)閾值以上，失眠可長(zhǎng)期發(fā)展，最終發(fā)展為慢性失眠。

2.3 慢性失眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估工具 目前主要依據(jù)睡眠障礙國(guó)際分類(lèi)第3版(ICSD3)[6]的慢性失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)，失眠嚴(yán)重程度的評(píng)估分主觀評(píng)估和客觀評(píng)估，主觀評(píng)估主要是患者的主訴、癥狀及各種評(píng)估量表，如匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)、失眠嚴(yán)重指數(shù)(ISI)、疲勞嚴(yán)重度量表(FSS)、生命質(zhì)量自評(píng)量表(SF-36)、睡眠個(gè)人信念和態(tài)度問(wèn)卷(DBAS)等。客觀評(píng)估主要是多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)和多次小睡試驗(yàn)，這是評(píng)估患者客觀睡眠質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)工具。

3 中醫(yī)治療慢性失眠的非藥物方法

3.1 針灸療法 針灸具有扶正祛邪、調(diào)和陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)的功效，大量研究表明該法治療失眠癥狀效果顯著，在臨床當(dāng)中已有廣泛應(yīng)用。張治強(qiáng)等[7]選擇針刺雙側(cè)五臟背腧穴治療失眠癥患者30例，30 min/次，1次/d，療程4周，與西醫(yī)藥物組比較，其中觀察組總有效率為87.6%，西醫(yī)組有效率73.3%，提示針灸療法較西醫(yī)藥物治療具有一定的優(yōu)勢(shì)。傅鴻亮等[8]給予針灸治療36位失眠患者，經(jīng)治療后患者的慢波睡眠增加，患者的主觀感受失眠相關(guān)癥狀均有所改善。付桂玲等[9]對(duì)不同中醫(yī)辨證分型的失眠患者采用不同的取穴進(jìn)行針灸治療，主穴選擇三陰交、內(nèi)關(guān)、百會(huì)、神門(mén)、安眠穴，其中根據(jù)辨證分型隨證加減，結(jié)果對(duì)于不同分型失眠患者均取得了顯著的療效。除了常規(guī)的針刺法外，也有研究者以皮內(nèi)針治療老年性失眠，研究結(jié)果顯示總有效率為94.6%，同時(shí)發(fā)現(xiàn)皮內(nèi)針可以改善患者主觀睡眠狀況自評(píng)量表的評(píng)分[10]。針灸治療所誘導(dǎo)的睡眠是一種自然睡眠狀態(tài)，它不是通過(guò)藥物對(duì)大腦細(xì)胞興奮性的強(qiáng)行抑制，睡眠時(shí)間的長(zhǎng)短不會(huì)受到藥物半衰期的影響，睡眠的生理節(jié)律不會(huì)被打亂，也沒(méi)有藥物殘留帶來(lái)的不良反應(yīng)，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。但針刺具有一定的侵害性，部分患者不能耐受，同時(shí)還有繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)，而且針灸治療需要受過(guò)長(zhǎng)期專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的人員施行才能有效，這些不足阻礙了針灸療法在臨床上的廣泛應(yīng)用。

3.2 推拿療法 推拿治療能夠疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和陰陽(yáng)，扶正祛邪，是一種安全、有效且無(wú)不良反應(yīng)的療法，不僅可以用于跌打損傷、慢性疼痛治療，而且可有效改善患者的睡眠質(zhì)量，在失眠的治療中也越來(lái)越被人們接受和認(rèn)可。中醫(yī)推拿法治療失眠具有痛苦小、無(wú)藥物成癮性及不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用低等眾多優(yōu)點(diǎn)，易于被患者接受。劉幸等[11]采用中醫(yī)推拿點(diǎn)穴治療70例心脾兩虛型失眠患者，其治療總有效率為89%，提示推拿能夠通過(guò)疏通經(jīng)絡(luò)來(lái)治療失眠。龐軍等[12]選擇頭部顳側(cè)足少陽(yáng)膽經(jīng)循行路線實(shí)施掃散法，并按揉風(fēng)池、承靈等穴位治療40例失眠癥患者，連續(xù)治療30天后，復(fù)查PSG監(jiān)測(cè)顯示患者深睡眠增加，睡眠質(zhì)量評(píng)分量表低于對(duì)照組，觀察組總有效率94.7%高出對(duì)照組10.5%，提示推拿治療失眠患者的臨床療效顯著優(yōu)于單純的艾司唑侖口服治療。王健等[13]推拿風(fēng)池、安眠等穴治療失眠患者74例，總有效率為94.6%。劉穎等[14]以一指對(duì)前額、頭側(cè)部進(jìn)行輕推按揉，腰背部以掌根進(jìn)行5 min的按揉，最后對(duì)五臟背腧穴以及命門(mén)等穴位進(jìn)行按揉，效果顯著，有效率達(dá)97.2%。總體而言，盡管各項(xiàng)研究報(bào)道的治療有效率有所差別，但均顯示出推拿療法對(duì)于慢性失眠的良好治療作用，至少優(yōu)于單純使用艾司唑侖等鎮(zhèn)靜安眠藥治療，而且基本沒(méi)有不良反應(yīng)，治療條件簡(jiǎn)單，患者耐受性好，接受度高，具有很好的應(yīng)用前景。不足之處也是需要有受過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的人員來(lái)施治。

3.3 艾灸 艾灸是中醫(yī)外治法之一，原理是以艾絨為主要材料制成艾條或艾柱，點(diǎn)燃后熏灼穴位，通過(guò)激發(fā)經(jīng)氣的活動(dòng)來(lái)調(diào)整人體紊亂的生理功能，從而達(dá)到防病治病作用的一種治療方法[15]。有研究表明艾灸治療失眠的作用機(jī)制是對(duì)失眠辨證施灸，發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整臟腑功能等作用，使睡眠-覺(jué)醒周期恢復(fù)平衡[16]。收錄于SCI期刊[17]的研究論文表明，艾灸能產(chǎn)生遠(yuǎn)紅外和近紅外能量頻譜，調(diào)節(jié)人體器官的整體功能系統(tǒng)；同時(shí)能改善腦組織血供和血管彈性，加強(qiáng)大腦皮質(zhì)相關(guān)部位的功能，用來(lái)治療神經(jīng)系統(tǒng)緊張性疾病，其中之一便是失眠癥。謝美娣[18]采用艾灸五臟背俞穴治療心脾兩虛型失眠60例，睡眠質(zhì)量改善療效優(yōu)于使用歸脾丸配合酸棗仁片治療的對(duì)照組，主要體現(xiàn)在溫灸五臟背俞穴可發(fā)揮穴位和艾灸的雙重效應(yīng)，增強(qiáng)由于五臟功能失調(diào)導(dǎo)致虛證失眠的治療效果。符曉敏[19]每日用艾條柱隔姜灸心俞穴3壯，同時(shí)辨證選取腧穴施以溫和灸配合治療，經(jīng)治療45例，有25例痊愈，總有效率達(dá)93%。宋蕊[20]、嚴(yán)興強(qiáng)[21]艾灸百會(huì)穴治療失眠，并與針刺百會(huì)穴組進(jìn)行對(duì)照觀察，發(fā)現(xiàn)艾灸組療效優(yōu)于針刺組。艾灸治療失眠效果顯著，沒(méi)有口服藥物的不良反應(yīng)，經(jīng)濟(jì)性好，操作方便，適用于臨床治療慢性失眠。但艾灸也存在辨證分型和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、治療操作不規(guī)范、療效缺乏可比性等不足，同時(shí)操作不當(dāng)可燙傷患者皮膚，易產(chǎn)生局部損傷。

3.4 火罐 拔火罐是指用火力排除罐、筒或杯內(nèi)空氣以產(chǎn)生負(fù)壓，使其吸附于體表造成瘀血現(xiàn)象的一種中醫(yī)外治方法，它具有診斷、預(yù)防和治療疾病的作用。拔火罐可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生良性刺激，可以通過(guò)皮膚感受器和血管感受器的反射途徑傳到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生神經(jīng)興奮與抑制的雙向調(diào)節(jié)作用，促使神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)平衡，使人感到輕松，病情隨之好轉(zhuǎn)或痊愈[22]。馬桂敏等[23]對(duì)失眠患者的足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、督脈、任脈的俞穴、奇穴和安眠穴等穴位進(jìn)行火罐療法，并隨癥加減，結(jié)果示總有效率為91.18%。張梅等[24]將126例慢性失眠癥患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各63例，觀察組采用拔火罐并艾灸加電針綜合治療，對(duì)照組采用口服中藥加電針治療，所有患者均接受睡眠衛(wèi)生教育和心理疏導(dǎo)，治療1個(gè)療程結(jié)束后隨訪1年，研究結(jié)果顯示配合火罐治療可顯著改善患者的睡眠質(zhì)量，提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率，療效明顯好于對(duì)照組，且患者依從性好。火罐療法無(wú)藥物的不良反應(yīng)，安全有效，不易復(fù)發(fā)，但操作不當(dāng)可造成患者皮膚出血或感染。

3.5 穴位貼敷 穴位敷貼是指在特定的穴位上敷貼復(fù)方中藥膏，通過(guò)藥物和穴位的共同作用，達(dá)到治療疾病的一種中醫(yī)外治方法，在緩解失眠癥狀、改善睡眠質(zhì)量、減輕不良反應(yīng)等方面有明顯的優(yōu)勢(shì)[25]。楊文佳等[26]運(yùn)用穴位敷貼的方法治療圍絕經(jīng)期女性失眠，分別在患者的神闕、氣海、足三里等穴位進(jìn)行貼敷治療，結(jié)果顯示大部分患者癥狀消失，總有效率達(dá)93.33%。肖艷等[27]運(yùn)用腹針針刺臍周穴配合穴位敷貼治療失眠癥32例，總有效率87.5%。周燕[28]采用艾條灸百會(huì)、三陰交等穴，配合中藥穴位敷貼治療肝郁脾虛型慢性失眠，總有效率達(dá)91.43%。鄧明其等[29]觀察也發(fā)現(xiàn)，艾灸神闕穴配合印堂穴中藥敷貼治療失眠癥的療效要明顯優(yōu)于單純艾灸治療。穴位貼敷療法具有安全有效、操作方便的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣，但部分患者有可能出現(xiàn)局部皮膚過(guò)敏的不良反應(yīng)。

3.6 電針 電針療法是在傳統(tǒng)針刺方法上發(fā)展而來(lái)，基本原理是將金屬針刺入相應(yīng)腧穴，腧穴得氣后，再應(yīng)用特制的脈沖電流裝置，將接近人體生物電的微量電流通過(guò)毫針輸入人體，給予腧穴局部脈沖電流刺激，將針刺腧穴的刺激和電流的刺激相結(jié)合，提高針刺療效的一種方法。電針療法作為傳統(tǒng)針灸與當(dāng)代科技的結(jié)合體，既延續(xù)了傳統(tǒng)針灸療法將經(jīng)絡(luò)腧穴和中醫(yī)辨證論治相結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，又增加了不同通電頻率、波形、刺激量等現(xiàn)代技術(shù)彌補(bǔ)了手針的不足，對(duì)失眠癥患者機(jī)體進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，具有見(jiàn)效快、療效優(yōu)、不良反應(yīng)小且易于普及推廣等優(yōu)點(diǎn)，從而成為了失眠癥治療的又一種重要手段。金東席等[40]以電針治療不同類(lèi)型失眠患者67例，取神門(mén)、三陰交、安眠為主穴，隨證取穴，留針20 min/次，1次/d，療程7 d，總有效率為97%。楊金亮[41]以電針療法治療陽(yáng)虛型失眠患者，針刺取穴心、腎、脾腧、百會(huì)、神門(mén)、內(nèi)關(guān)等穴，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者失眠癥狀改善，其腦內(nèi)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素(NE)的含量降低，而抑制性神經(jīng)遞質(zhì)5羥色胺(5-HT)、γ-氨基丁酸(GABA)、谷氨酰胺(Glu)的含量升高，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。符文彬等[42]則選百會(huì)、印堂、安眠等穴施電針來(lái)治療抑郁相關(guān)的失眠癥患者，失眠癥狀以及抑郁情緒也較對(duì)照組改善，不良反應(yīng)也很少。楊佃會(huì)等[43]通過(guò)對(duì)電針和傳統(tǒng)針灸治療比較，研究結(jié)果顯示2組治療結(jié)果顯著，但電針組的更優(yōu)于傳統(tǒng)針灸組，表明電針失眠臨床療效顯著。電針?lè)ㄖ委熉允呤窃趥鹘y(tǒng)針灸的基礎(chǔ)上加入了微電流刺激，不僅增強(qiáng)了療效，而且可以根據(jù)患者自身情況選取適宜的刺激強(qiáng)度，使治療更加個(gè)體化。但電針也屬于有創(chuàng)操作，可能造成與傳統(tǒng)針灸相似的一些不良后果。

3.7 其他療法 中醫(yī)的非藥物治療方法除了以上的幾種還有耳針療法、穴位注射、穴位埋針等，經(jīng)文獻(xiàn)記載都治療失眠效果顯著，但都具有各自的缺點(diǎn)，如有創(chuàng)操作、感染風(fēng)險(xiǎn)高、局部皮膚過(guò)敏等不良反應(yīng)。

4 西醫(yī)治療慢性失眠的非藥物方法

4.1 物理治療方法

失眠的物理治療是近些年逐步興起的一類(lèi)非藥物治療方法，以腦神經(jīng)電生理調(diào)控技術(shù)作為理論基礎(chǔ)和治療的切入點(diǎn)，采用特定頻率和強(qiáng)度的電、磁、聲、光、超聲波等作為治療介質(zhì)，對(duì)應(yīng)不同的腦功能區(qū)或者特定頻率的腦電波進(jìn)行刺激或誘發(fā)，使大腦皮質(zhì)神經(jīng)元產(chǎn)生感應(yīng)電流或腦電活動(dòng)，進(jìn)而對(duì)刺激區(qū)域及相關(guān)區(qū)域產(chǎn)生有益的生物學(xué)效應(yīng)，從而達(dá)到調(diào)節(jié)神經(jīng)活性、對(duì)抗焦慮和抑郁情緒、誘導(dǎo)睡眠、增加睡眠深度等多種治療作用。物理治療具有無(wú)創(chuàng)、不良反應(yīng)小、易于操作、依從性好等優(yōu)點(diǎn)，由于沒(méi)有藥物治療常見(jiàn)的肝腎功能、血液系統(tǒng)損害等不良反應(yīng)，也不會(huì)產(chǎn)生服藥后的宿醉效應(yīng)，因此長(zhǎng)期使用安全性好，也更易于被慢性失眠患者所接受。

4.1.1 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 經(jīng)顱磁刺激(Transcranial Magnetic Stimulation，TMS)是由Barker等于1985年創(chuàng)立的一種強(qiáng)磁刺激技術(shù)，其原理是利用脈沖電流及脈沖交變磁場(chǎng)技術(shù)產(chǎn)生交變磁場(chǎng)，經(jīng)放大處理后使得交變磁場(chǎng)能量增高，通過(guò)電磁線圈將增強(qiáng)的交變磁場(chǎng)作用于目標(biāo)腦區(qū)，使大腦皮質(zhì)產(chǎn)生感應(yīng)電流，改變大腦皮質(zhì)神經(jīng)元的動(dòng)作電位而影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動(dòng)，進(jìn)而對(duì)刺激區(qū)域及相關(guān)區(qū)域產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)。經(jīng)顱磁刺激技術(shù)是一種無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、安全的神經(jīng)電生理技術(shù)，可對(duì)大腦皮質(zhì)的興奮性產(chǎn)生持久的效果。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(Repetitive Transcranal Magnetic Stimulation，rTMS)是在其基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)技術(shù)，使用固定頻率和強(qiáng)度的磁場(chǎng)連續(xù)作用于某一腦區(qū)，以改變大腦局部皮層的興奮水平，高頻(>5 Hz)rTMS可易化神經(jīng)元的興奮作用，提高大腦皮質(zhì)的興奮性。低頻(≤1 Hz)rTMS則對(duì)大腦皮質(zhì)的興奮性有抑制作用。袁珊[44]發(fā)現(xiàn)rTMS能夠誘導(dǎo)睡眠慢波出現(xiàn)，加深睡眠深度，改善記憶。何婉婷等[45]的研究表明慢性失眠患者采用低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療可增加總睡眠時(shí)間、提高睡眠效率、縮短入睡潛伏期、減少睡眠后覺(jué)醒時(shí)間，顯著提升患者的睡眠質(zhì)量，且無(wú)不良反應(yīng)。還有研究認(rèn)為rTMS治療對(duì)失眠患者睡眠結(jié)構(gòu)的改善優(yōu)于藥物和心理治療。rTMS技術(shù)無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)創(chuàng)傷，具有安全性好、療效確切且持久、患者依從性高等優(yōu)勢(shì)，值得在臨床上應(yīng)用推廣。

4.1.2 經(jīng)顱微電流刺激 經(jīng)顱微電流刺激(Cranial Electrotherapy Stimulation，CES)是將皮膚電極置于耳垂或乳突部位，調(diào)節(jié)電流參數(shù)為1～5 μA，頻率為0.5～100 Hz[46]，透過(guò)顱骨向大腦皮質(zhì)釋放微電流刺激，通過(guò)改善大腦神經(jīng)遞質(zhì)和應(yīng)激激素的分泌，調(diào)節(jié)異常腦電波，達(dá)到治療失眠的目的。研究認(rèn)為CES可以增加5-羥色胺、內(nèi)源性嗎啡肽的釋放，調(diào)節(jié)γ-氨基丁酸的濃度，改變大腦默認(rèn)狀態(tài)網(wǎng)絡(luò)中功能連接的活動(dòng)程度，使大腦皮質(zhì)進(jìn)入“負(fù)激活”狀態(tài)，從而產(chǎn)生抑制作用促進(jìn)睡眠[47]。梁學(xué)軍等[48]應(yīng)用CES療法聯(lián)合右旋佐匹克隆治療失眠癥，治療時(shí)間為4周，結(jié)果顯示CES聯(lián)合用藥組治療有效率高于單純用藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明CES對(duì)失眠癥的治療有效。謝瑛等[49]認(rèn)為目前有關(guān)CES的研究大多通過(guò)大腦皮質(zhì)及神經(jīng)遞質(zhì)水平的反饋來(lái)對(duì)其可能的作用機(jī)制進(jìn)行分析，CES發(fā)揮臨床療效的確切神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制尚有待更多深入的研究來(lái)明確。CES療法操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、無(wú)疼痛、無(wú)不良反應(yīng)，值得臨床進(jìn)一步研究和應(yīng)用。

4.1.3 經(jīng)顱直流電刺激 經(jīng)顱直流電刺激(Transcranial Direct Current Stimulation，tDCS)是一種利用恒定、低強(qiáng)度(1～2 mA)直流電來(lái)調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)神經(jīng)元活動(dòng)的非侵入性物理治療技術(shù)[50]。tDCS采用直流電極經(jīng)過(guò)頭皮向顱內(nèi)特定區(qū)域輸入電流，輸入顱內(nèi)的電流會(huì)提高或降低大腦皮質(zhì)神經(jīng)元細(xì)胞的興奮性(取決于輸入電流的極性)，而大腦皮質(zhì)神經(jīng)元細(xì)胞興奮性的提高或降低則可引起大腦功能的改變，可以以此來(lái)治療疾病或者研究大腦的功能。林冬冬[51]通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)tDCS對(duì)促進(jìn)慢波睡眠，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間，增加快速眼動(dòng)睡眠有較好的效果。tDCS療法具有操作方便、無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、安全有效的優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于各種神經(jīng)精神疾病的治療和研究，但由于tDCS的刺激頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間不固定，作用靶點(diǎn)多樣化，缺乏經(jīng)證明有效的精確定位導(dǎo)航系統(tǒng)，因此在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中尚缺乏統(tǒng)一推薦的治療部位和治療參數(shù)，這在一定程度上影響了tDCS的療效和應(yīng)用。

4.1.4 靜電治療 靜電療法是物理治療中最古老的一種電療法，利用高壓靜電場(chǎng)、空氣離子流、火花放電以及空氣負(fù)離子來(lái)作用于人體，達(dá)到調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)細(xì)胞穩(wěn)態(tài)，改善自主神經(jīng)及內(nèi)分泌功能，緩解焦慮抑郁情緒的作用，可較快地消除體力勞動(dòng)和腦力勞動(dòng)引起的過(guò)度疲勞，提高工作效率，改善睡眠、減輕頭痛、降低血壓，使機(jī)體的反應(yīng)能力趨于正常[53]。高電位靜電療法在治療失眠癥方面有其獨(dú)特的療效，可縮短入睡時(shí)間和增加睡眠深度[54]。靜電療法雖然是消除疲勞、改善睡眠較為理想的治療方法之一，但靜電療法每次需要較長(zhǎng)的治療時(shí)間和療程，不像其他治療那樣有立竿見(jiàn)影的效果，并且治療時(shí)被治者對(duì)靜電場(chǎng)的感受不明顯，治療過(guò)程乏味，所以許多患者難以堅(jiān)持治療，限制了其在臨床上的應(yīng)用。

4.1.5 腦電生物反饋 腦電生物反饋技術(shù)出現(xiàn)已經(jīng)有50年，是通過(guò)生物工程技術(shù)手段把腦電信息反饋給受試者的一種技術(shù)方法。在臨床上可以通過(guò)這種技術(shù)，讓患者選擇性地對(duì)某一頻段的腦電波進(jìn)行訓(xùn)練和強(qiáng)化，從而有針對(duì)性地調(diào)節(jié)腦電活動(dòng)，達(dá)到治療的作用，因此近年來(lái)這一技術(shù)逐漸在神經(jīng)癥、注意力缺陷與多動(dòng)障礙、失眠障礙等疾病的治療中得到應(yīng)用。失眠相關(guān)的腦電活動(dòng)有其特征性，腦電生物反饋可以用特定頻率的聲、光刺激，通過(guò)聽(tīng)覺(jué)和/或視覺(jué)誘發(fā)失眠患者大腦皮質(zhì)腦電活動(dòng)，以抑制和/或加強(qiáng)特定的腦電節(jié)律來(lái)調(diào)節(jié)睡眠腦皮質(zhì)的局部活動(dòng)，通過(guò)腦電生物反饋的訓(xùn)練可使失眠患者自我控制腦電活動(dòng)，從而達(dá)到治療失眠的目標(biāo)。研究證實(shí)4～8 Hz的聲光刺激可誘發(fā)和加強(qiáng)頻率在4～7 Hz的θ腦電波，產(chǎn)生睡意和深度放松，對(duì)睡眠有顯著改善作用。通過(guò)對(duì)失眠患者進(jìn)行θ波反饋訓(xùn)練可以增加這種腦電波，使之逐漸進(jìn)入睡眠狀態(tài)。腦電生物反饋治療需要在安靜環(huán)境進(jìn)行，患者一般取坐位，1次/1～3 d，每個(gè)療程10～15次，治療時(shí)間共1～2月。國(guó)內(nèi)已有較多研究報(bào)道腦電生物反饋治療對(duì)失眠有顯著療效，不僅可以改善主觀的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)分，而且客觀的多導(dǎo)睡眠圖(PSG)檢查也顯示治療后可以延長(zhǎng)總睡眠時(shí)間、縮短入睡潛伏期、增加深睡眠比例并提高睡眠效率。盡管腦電生物反饋療法已成為失眠治療指南推薦的非藥物方法之一，但因?yàn)槟壳暗呐R床研究樣本均較小，還需要進(jìn)行更多大樣本、隨機(jī)、對(duì)照的臨床試驗(yàn)證實(shí)有效，才能在臨床大范圍推廣。

4.1.6 音樂(lè)療法 音樂(lè)療法又稱(chēng)為音樂(lè)治療(Music Therapy)，是利用音樂(lè)的頻率、節(jié)奏和有規(guī)律的聲波振動(dòng)，這種頻率和振動(dòng)的聲壓是一種物理能量，會(huì)引起人體組織細(xì)胞發(fā)生和諧共振現(xiàn)象，直接影響人的腦電波、心率、呼吸節(jié)奏等發(fā)生變化，引起生理上相應(yīng)的反應(yīng)從而起到治療作用。Johnson等[55]對(duì)52名老年女性失眠患者的研究顯示，音樂(lè)的使用可以縮短患者的入睡潛伏時(shí)間，減少夜間覺(jué)醒次數(shù)，患者對(duì)睡眠的滿意度也得到提高。Wang等[56]對(duì)10篇有關(guān)音樂(lè)療法改善急、慢性失眠患者睡眠質(zhì)量作用的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果顯示通過(guò)音樂(lè)治療可以明顯改善失眠患者的睡眠質(zhì)量。De Niet等[57]的Meta分析也證明音樂(lè)療法對(duì)睡眠質(zhì)量的改善有積極影響。音樂(lè)療法簡(jiǎn)單、易操作，每次治療1～2 h，5～6次/周，療程一般為1～3個(gè)月，對(duì)失眠有治療作用，但影響音樂(lè)療法效果的因素較多，如音樂(lè)類(lèi)型、聆聽(tīng)方式、環(huán)境、個(gè)體音樂(lè)感悟性、文化背景等等導(dǎo)致治療效果呈現(xiàn)個(gè)體化差異[58]。

4.2 心理和行為矯正治療方法

4.2.1 認(rèn)知行為治療 失眠的認(rèn)知行為治療(Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia，CBT-I)是一種治療失眠的非藥物方法，是到目前為止有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的最具代表性的非藥物治療方法。CBT-I以睡眠生理的科學(xué)理論為基礎(chǔ)，針對(duì)在持續(xù)性失眠中存在的認(rèn)知、行為和心理上的各種因素進(jìn)行一系列干預(yù)，通過(guò)一定的方法改變患者負(fù)性自動(dòng)思維、錯(cuò)誤信念以及影響睡眠的不良行為，以打破條件性覺(jué)醒，重新建立新的良好的睡眠習(xí)慣的和穩(wěn)定睡眠。CBT-I是非藥物治療失眠癥的黃金標(biāo)準(zhǔn)[59-60]及指南推薦的一線干預(yù)措施[61]。CBT-I因其確定的臨床療效，優(yōu)于藥物的遠(yuǎn)期獲益和安全性，因此，在有藥物禁忌或用藥風(fēng)險(xiǎn)較高的特殊人群，以及失眠共病中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，有很好的臨床應(yīng)用前景，但臨床實(shí)施常受到多種因素制約，如需要專(zhuān)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)、周期長(zhǎng)、成本高、難以完成整個(gè)療程，從而最終導(dǎo)致療效不甚理想。下面分別介紹CBT-I最常用的幾種操作技術(shù)：

1)睡眠限制療法：睡眠限制療法的目的是通過(guò)壓縮失眠患者非必要的臥床時(shí)間(例如在床上醒著的時(shí)間)來(lái)增加睡眠的穩(wěn)態(tài)驅(qū)動(dòng)力，從而促進(jìn)睡眠質(zhì)量改善、增加睡眠連續(xù)性、提升睡眠效率。在睡眠限制療法下患者會(huì)被分配一個(gè)相對(duì)狹窄睡眠窗(一般為6～7 h)，即“允許在床上逗留的時(shí)間”，并且被要求遵守這個(gè)睡眠窗2～4周的時(shí)間。該療法旨在將床上逗留時(shí)間盡可能地限制在接近實(shí)際睡眠時(shí)間的位置，改變患者對(duì)失眠的預(yù)期，從而加強(qiáng)靜態(tài)睡眠驅(qū)動(dòng)并穩(wěn)定晝夜節(jié)律。2)刺激控制療法：激控制療法主要是基于條件反射的原理，通過(guò)一系列相關(guān)的指令來(lái)調(diào)整失眠患者的睡眠行為，旨在加強(qiáng)睡眠與床和臥室之間的關(guān)聯(lián)，重新建立起床與睡眠之間的良性條件反射，使患者恢復(fù)穩(wěn)定的睡眠—覺(jué)醒時(shí)間表。通過(guò)刺激控制療法，患者可以消除那些會(huì)削弱床與良好睡眠之間心理關(guān)聯(lián)的刺激，即醒覺(jué)活動(dòng)，例如看電視、玩手機(jī)等，而應(yīng)該只有在昏昏欲睡時(shí)才去睡覺(jué)，從而消除持續(xù)難入睡帶來(lái)的緊張與焦慮感覺(jué)。刺激控制療法操作簡(jiǎn)單，由Richard Bootzin在1972年發(fā)明，現(xiàn)已被美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)推薦為治療入睡困難和睡眠維持困難“標(biāo)準(zhǔn)的”非藥物療法。3)認(rèn)知重構(gòu)療法：認(rèn)知重構(gòu)療法是一種使用蘇格拉底式提問(wèn)和行為實(shí)驗(yàn)的心理學(xué)方法，其目的是幫助長(zhǎng)期失眠的患者留意、辨識(shí)、評(píng)估和改變對(duì)睡眠/失眠的不當(dāng)想法和信念，并重構(gòu)其對(duì)失眠及失眠后果的正確認(rèn)知，從而減少患者對(duì)失眠的過(guò)度擔(dān)心、焦慮情緒，降低其持續(xù)過(guò)度活躍的心理狀態(tài)，以消除不良心理狀態(tài)對(duì)睡眠的干擾。認(rèn)知重構(gòu)療法通常是由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)和熟練的臨床醫(yī)師通過(guò)口頭干預(yù)和行為實(shí)驗(yàn)完成的。認(rèn)知重構(gòu)療法對(duì)緩解患者的情緒困擾和終止經(jīng)常發(fā)生的反復(fù)失眠特別有幫助。毛洪祥[64]比較藥物療法、藥物結(jié)合認(rèn)知療法2種治療方案，治療前后分別采用睡眠個(gè)人信念和態(tài)度量表(DBAS)及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評(píng)估其療效，結(jié)果表明，認(rèn)知療法能改變慢性失眠癥患者對(duì)睡眠的錯(cuò)誤認(rèn)知，提高治療效果。4)睡眠衛(wèi)生教育：在CBT-I的背景下，睡眠衛(wèi)生教育會(huì)涉及睡眠健康實(shí)踐(例如鐘表使用、體育鍛煉、影響睡眠的物質(zhì)使用等)，以及可能促進(jìn)或破壞睡眠的環(huán)境因素調(diào)節(jié)(例如光線、噪聲、溫度、空氣等)。具體實(shí)踐如白天避免長(zhǎng)時(shí)間的小睡、經(jīng)常鍛煉、保持固定的睡眠時(shí)間表、避免興奮劑(咖啡因和尼古丁)使用、睡前限制乙醇攝入、保持臥室黑暗安靜干凈舒適等。然而，單獨(dú)使用睡眠衛(wèi)生教育對(duì)失眠治療無(wú)顯著療效，睡眠衛(wèi)生教育通常被推薦作為失眠的初始和基礎(chǔ)治療方法。5)放松療法：放松療法適用于自覺(jué)“不能放松”的失眠患者以及伴有多種軀體不適的失眠患者。CBT-I的放松療法主要有3種形式，包括減少骨骼肌和軀體緊張的漸進(jìn)性肌肉放松/軀體掃描訓(xùn)練法；誘導(dǎo)與睡眠發(fā)生時(shí)相似的以更慢、更深腹部呼吸模式為主的腹式呼吸訓(xùn)練；通過(guò)自我想象或回憶處于舒適的環(huán)境或舒適的狀態(tài)來(lái)調(diào)整身心松弛狀態(tài)的想象放松訓(xùn)練。大多數(shù)放松訓(xùn)練程序最初需要一些專(zhuān)業(yè)醫(yī)師或訓(xùn)練員進(jìn)行指導(dǎo)，根據(jù)患者的覺(jué)醒表現(xiàn)形式和干擾睡眠的主要不適癥狀選擇最佳的放松訓(xùn)練程序，通過(guò)放松訓(xùn)練旨在減少自主覺(jué)醒、肌肉緊張和干擾睡眠的干擾性想法，從而改善失眠癥狀。

4.2.2 認(rèn)知行為治療的新技術(shù) 正念治療：源于佛教修行的理念，將佛教與禪文化中對(duì)身體及心理體驗(yàn)的反思提煉為一種心理技術(shù)，具有東方文化色彩，卻不依附于任何宗教、哲學(xué)和道德體系，不關(guān)注宗教教義，主張調(diào)動(dòng)自身更多的資源和智慧來(lái)回應(yīng)壓力情境，允許并接納面對(duì)壓力情境時(shí)的身心變化。其主旨是活在當(dāng)下的知覺(jué)，即有意識(shí)地覺(jué)察，不作任何主觀評(píng)判，寬容地關(guān)注當(dāng)下，常用技術(shù)有關(guān)注呼吸(正念呼吸)、坐姿冥想(正念冥想)、身體掃描、正念行走等[65-66]。正念治療與正念相關(guān)的失眠治療，稱(chēng)為“正念失眠治療”(Mindfulness-based Therapy for Insomnia，MBT-I)，是將正念的元素與失眠的行為治療相結(jié)合起來(lái)的一種治療方法。正念失眠治療可以降低睡眠相關(guān)過(guò)度覺(jué)醒，增強(qiáng)對(duì)情緒的調(diào)控能力。Spielman等[67]認(rèn)為，睡前的軀體與情緒過(guò)度覺(jué)醒狀態(tài)常預(yù)示著更差的預(yù)后與更高的復(fù)發(fā)概率，過(guò)度覺(jué)醒是失眠的重要且常見(jiàn)的原因，CBT-I可能無(wú)法充分解決過(guò)度覺(jué)醒型失眠。正念治療可通過(guò)影響情緒的產(chǎn)生，改變情緒作用時(shí)間、表達(dá)方式及對(duì)情緒的體驗(yàn)，來(lái)增強(qiáng)對(duì)負(fù)性情緒的調(diào)節(jié)能力，具體包括調(diào)整注意力、覺(jué)察心理過(guò)程、改變認(rèn)知、改變情緒化的模式及對(duì)情緒反應(yīng)的調(diào)適等，被認(rèn)為是對(duì)減輕睡眠相關(guān)過(guò)度覺(jué)醒很有潛力的一種治療方法[68-69]。

基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的遠(yuǎn)程認(rèn)知行為治療：盡管CBT-I的臨床有效性得到了大量證實(shí)，但目前廣泛推廣CBT-I仍然存在不少困難，主要有如下方面：面對(duì)面的心理治療模式需要花費(fèi)的時(shí)間空間成本相對(duì)較高；缺少受過(guò)良好培訓(xùn)的有經(jīng)驗(yàn)的治療師；治療周期長(zhǎng)、遠(yuǎn)處患者受地理位置限制等。近年來(lái)，出現(xiàn)了多種以降低治療流程煩瑣性和提高療效為目標(biāo)的CBT-I治療方案，其臨床應(yīng)用可行性比傳統(tǒng)CBT-I提高，同時(shí)可保證相當(dāng)?shù)呐R床療效。其中，基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)支持的心理干預(yù)(Internet-Based CBT-I，ICBT-I或eCBT-I)，以及計(jì)算機(jī)化的CBT(Computerized CBT，CCBT)在近年來(lái)得到迅速發(fā)展。互聯(lián)網(wǎng)CBT-I(ICBT-I或eCBT-I)一般泛指所有通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)作為媒介進(jìn)行的CBT-I，包括通過(guò)網(wǎng)絡(luò)視頻和文字聊天媒介進(jìn)行的治療師和患者之間的干預(yù)、通過(guò)email回復(fù)的網(wǎng)絡(luò)干預(yù)、通過(guò)計(jì)算機(jī)程序的人機(jī)對(duì)話界面實(shí)施的干預(yù)(CCBT-I)等，CCBT-I又分為有少量人工在線支持(或email回復(fù))和完全自助進(jìn)行的2種方式。eCBT-I的優(yōu)勢(shì)在于便捷、靈活，患者可在任何有網(wǎng)絡(luò)的地方通過(guò)電腦或手機(jī)接受到治療，大幅減少了往來(lái)交通花費(fèi)的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本，并且不用預(yù)約等待，增加了患者的自助能力并減少對(duì)治療師的依賴。不足之處為缺乏個(gè)性化治療方案、無(wú)法確定診斷是否正確、無(wú)法確定患者是否正確理解及實(shí)施治療、損失對(duì)治療有幫助的患者信息、治療受傳輸設(shè)備條件的影響等。

基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的認(rèn)知行為治療：一些通過(guò)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(Virtual Reality，VR)實(shí)現(xiàn)想象場(chǎng)景可視化的放松訓(xùn)練技術(shù)也在臨床上開(kāi)始應(yīng)用，與傳統(tǒng)的想象放松訓(xùn)練技術(shù)比較，基于VR技術(shù)的放松訓(xùn)練讓人有身臨其境的感受，帶入感更強(qiáng)，受訓(xùn)者更容易接受，但其臨床效果尚需要嚴(yán)格設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)。

4.3 光照療法 光是晝夜節(jié)律最主要的授時(shí)因子，對(duì)人類(lèi)的睡眠—覺(jué)醒周期有著重要調(diào)節(jié)作用，其作用機(jī)制是通過(guò)眼球視網(wǎng)膜上的光感受器介導(dǎo)的，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞含有對(duì)藍(lán)光敏感的感光色素[70]，不同明暗強(qiáng)度的光刺激可以使感光色素產(chǎn)生不同變化，形成相應(yīng)的信號(hào)通過(guò)視神經(jīng)傳入到下丘腦控制晝夜節(jié)律的視交叉上核，引起松果體分泌褪黑素的量發(fā)生變化，從而起到促進(jìn)或抑制睡眠的作用。國(guó)外的研究證明光照療法能夠有效治療失眠、時(shí)差綜合征、睡眠時(shí)相前移或延遲障礙、精神和情感障礙等疾病[71]，并且在不同的時(shí)間給予光照產(chǎn)生的效果不同，例如在傍晚光照會(huì)引起睡眠延遲，而在早晨光照則可縮短入睡潛伏期、減少睡前焦慮、增加總睡眠時(shí)間[72]。

光照的療效還與光的波長(zhǎng)、光照強(qiáng)度、光照持續(xù)時(shí)間等因素密切相關(guān)，不同波長(zhǎng)的光線有不同的生理作用[73]。光照強(qiáng)度的單位是lux，光照療法的光強(qiáng)度不能太強(qiáng)也不能太弱，研究發(fā)現(xiàn)暴露于2 500～10 000 lux光強(qiáng)度下進(jìn)行治療可改善睡眠—覺(jué)醒質(zhì)量和情緒[74]。光照療法可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)有頭痛、惡心、口干、眼疲勞等，對(duì)已有視網(wǎng)膜病變以及正在使用光敏感藥物治療的人可能造成危險(xiǎn)[75]，也可能誘發(fā)輕度躁狂。由于光照療法是一種簡(jiǎn)單、低成本、自然的治療方法，而且沒(méi)有殘余效應(yīng)和耐受性，目前推薦與藥物和其他治療方法一聯(lián)合用于治療失眠癥。

4.4 運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)療法是指以運(yùn)動(dòng)生理學(xué)、神經(jīng)發(fā)育學(xué)、生物力學(xué)為基礎(chǔ)，以改善軀體生理、心理、精神的功能障礙為目標(biāo)，最終引起人體內(nèi)部微觀與宏觀變化的一種療法。運(yùn)動(dòng)改善睡眠的機(jī)制可能有：1)降低交感神經(jīng)活性，減少促腎上腺激素釋放，緩解焦慮、抑郁情緒，改善失眠的誘發(fā)、維持因素，從而達(dá)到治療失眠的效果；2)降低食欲素濃度，使機(jī)體覺(jué)醒水平降低，促進(jìn)睡眠；3)影響神經(jīng)遞質(zhì)，增加大腦內(nèi)五羥色胺水平，改善睡眠質(zhì)量；4)調(diào)節(jié)免疫功能，使炎癥、免疫因子改變，從而改善睡眠。另外，睡眠與運(yùn)動(dòng)之間有著良好的正反饋?zhàn)饔茫\(yùn)動(dòng)可以改善失眠患者的睡眠狀況，而失眠改善的同時(shí)也可以提高患者對(duì)于運(yùn)動(dòng)的積極性以及依從性。何金彩等[76]關(guān)于運(yùn)動(dòng)治療對(duì)慢性失眠作用的研究表明，慢性失眠患者5次/周，至少30 min/次的快走運(yùn)動(dòng)，可明顯改善睡眠潛伏期、睡眠效率和總睡眠時(shí)間，同時(shí)焦慮抑郁情緒的評(píng)分也較基線值明顯降低，均與隨機(jī)分組的空白對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且這些改變與運(yùn)動(dòng)時(shí)是否有光照無(wú)關(guān)。金哲等[77]認(rèn)為運(yùn)動(dòng)療法可以調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)活動(dòng)的強(qiáng)度，增強(qiáng)其對(duì)外界刺激的適應(yīng)性，改善神經(jīng)的興奮—抑制功能，從而形成“運(yùn)動(dòng)—減輕軀體癥狀—改善睡眠—增強(qiáng)信心”的良性循環(huán)。運(yùn)動(dòng)療法是治療失眠的一種經(jīng)濟(jì)、安全、簡(jiǎn)單易行的非藥物方法，已被證實(shí)可以作為失眠藥物治療方案的有效替代、補(bǔ)充療法，尤其適用于對(duì)鎮(zhèn)靜安眠藥有不良反應(yīng)的老年人。但運(yùn)動(dòng)療法在治療失眠時(shí)采用的運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間等的選擇上，尚缺乏統(tǒng)一的參考指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，不同個(gè)體之間運(yùn)動(dòng)的療效差別很大，因此，在實(shí)施運(yùn)動(dòng)療法時(shí)要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化方案。

5 小結(jié)與展望

慢性失眠的發(fā)病率逐年升高，長(zhǎng)期失眠可導(dǎo)致心血管疾病、代謝紊亂、免疫功能異常、情緒精神障礙等一系列慢性疾病，已成為重要的健康和社會(huì)問(wèn)題。現(xiàn)有的失眠治療方法還是以藥物治療為主，西藥不良反應(yīng)較多，且存在依賴性和成癮性；中藥則成分、配伍不穩(wěn)定，療效個(gè)體差異大，且煎煮及攜帶不方便，這些不足明顯降低了失眠患者治療的依從性。失眠的非藥物治療方法，由于避免了上述藥物治療的問(wèn)題，患者容易接受，成為了極具前景的治療方法。隨著研究的深入和技術(shù)的進(jìn)步，各種失眠的非藥物治療技術(shù)越來(lái)越得到患者的認(rèn)可并在臨床上得到廣泛應(yīng)用。在各種非藥物的治療技術(shù)中，中醫(yī)和西醫(yī)的非藥物治療技術(shù)均能取得很好的療效，但也各有其優(yōu)點(diǎn)和不足，如何把二者的優(yōu)勢(shì)結(jié)合起來(lái)，同時(shí)盡可能減少不足之處，達(dá)到揚(yáng)長(zhǎng)避短提高療效，是我們進(jìn)一步臨床研究的方向。