老年肺結核營養(yǎng)風險及營養(yǎng)支持治療研究

李劍鵬

（梧州市第三人民醫(yī)院肺科，廣西 梧州 543000）

WHO 報告顯示，近3 年來全球結核病患者例數(shù)逐年上升，其中95%的肺結核發(fā)生在發(fā)展中國家，新發(fā)肺結核患者人數(shù)＞50%，其中中國新發(fā)肺結核人數(shù)位居第三[1]。肺結核病屬于慢性消耗性疾病，患者或多或少均呈現(xiàn)營養(yǎng)不良現(xiàn)象，組織器官、免疫功能由于營養(yǎng)缺失，無法發(fā)揮較佳作用，從而加重肺結核發(fā)展，形成惡性循環(huán)，這充分體現(xiàn)機體營養(yǎng)狀況對患者影響較大，對疾病發(fā)展及預后起到較為重要的作用。因此，及時對患者進行良好的營養(yǎng)干預，可促進患者疾病康復。國內外研究顯示，對存在營養(yǎng)風險或已處于營養(yǎng)不良狀態(tài)患者進行營養(yǎng)支持，絕大部分患者臨床癥狀可得到改善，預后恢復縮短，并發(fā)癥發(fā)生率降低。國內第五次肺結核流行病學抽樣調查報告顯示，活動性肺結核患病率可隨患者年齡增長而增加，而肺結核發(fā)病高峰年齡為74～80 歲[2]，因此老年肺結核群體是臨床需要重點關注的特殊群體。既往研究顯示[3]，同性別、年齡＞65 歲的肺結核患者營養(yǎng)不良發(fā)生率顯著高于年齡≤65 歲患者，可能與患者年齡增加、慢性基礎性疾病增加、自我護理能力較差、缺乏營養(yǎng)知識、抵抗力較差有關。作為一種慢性疾病，肺結核需長期服用藥物進行治療，而長期藥物攝入可導致老年患者產(chǎn)生不良情緒、食欲減退，而以上情況亦會對患者營養(yǎng)狀況造成影響，使患者產(chǎn)生營養(yǎng)不良風險或導致營養(yǎng)不良[4]。因此，對患者進行合理營養(yǎng)風險評估，是對其進行營養(yǎng)支持的基礎。本文主要對老年肺結核患者營養(yǎng)不良的危險因素及營養(yǎng)支持對策進行總結，旨在為臨床治療老年肺結核提供幫助。

1 肺結核營養(yǎng)不良的危險因素

肺結核患者由于機體免疫力下降、代謝功能紊亂等原因，易并發(fā)代謝類疾病，如糖尿病等；且肺結核作為慢性消耗性疾病，可增加機體代謝分解功能，消耗機體內脂肪儲存，使患者出現(xiàn)消瘦、營養(yǎng)不良等狀況。臨床研究顯示[5]，老年肺結核合并代謝類疾病患者營養(yǎng)不良幾率更高，其原因為機體對營養(yǎng)攝取量較差，也與身體機能密切相關。有研究顯示，入院時出現(xiàn)病灶空洞情況、年齡、出院后飲酒、并發(fā)代謝類疾病均為老年肺結核患者發(fā)生營養(yǎng)不良的獨立高危因素。入院時病灶空洞嚴重患者易出現(xiàn)藥物滲透性較低情況，從而減少藥物療效，為結核菌提供較為良好的發(fā)展環(huán)境，進而加重機體消耗，加重患者營養(yǎng)不良狀況。隨著年齡增加，患者機體功能減退、免疫力下降、自我效能降低，自身維持較佳營養(yǎng)狀況便更加困難，營養(yǎng)不良幾率增加[6，7]。出院后飲酒患者營養(yǎng)不良狀態(tài)的風險較大，探究其原因為飲酒可傷害肝細胞，從而影響機體營養(yǎng)代謝功能，對患者營養(yǎng)狀態(tài)造成影響。并發(fā)代謝類疾病則可導致機體代謝紊亂，除肺結核外、代謝類疾病亦會對機體造成消耗，導致代謝增加，營養(yǎng)不良。

2 營養(yǎng)風險與患者血清指標的關系

ALB 屬于人體中常見蛋白質成分，對于維持血液膠體滲透壓、體內物質代謝起到十分重要的作用。馬亮亮等[8]研究顯示，血清ALB 濃度降低可見于蛋白質攝入不足或消化吸收不良以及慢性消耗性疾病患者。孫江華等[9]指出，低血清ALB 患者更易死亡，提示ALB 水平對肺結核患者病情發(fā)展及預后起到重要作用。膽固醇屬于人體組織中的重要物質，可參與細胞膜形成，是維生素D、膽汁酸、甾體激素的原料。陸曉鳳等[10]研究指出，膽固醇與肺結核密切相關，其可直接參與其吞噬結核分枝桿菌的功能。還有研究提出膽固醇可參與細胞毒性淋巴細胞分化和增殖，而活化的CD4+、CD8+、淋巴細胞通過招募巨噬細胞和釋放細胞因子來控制結核感染，高膽固醇飲食的肺結核患者痰培養(yǎng)轉陰率明顯加快[11,12]，因此低膽固醇可能是肺結核的危險因素。總之，除老年肺結核患者常見營養(yǎng)風險危險因素外，ALB、膽固醇等血清指標亦對患者是否存在營養(yǎng)風險具有一定指示作用，可應用于老年患者營養(yǎng)風險評估中。

3 營養(yǎng)風險評估方法

國內外研究肺結核患者營養(yǎng)狀況常用工具為歐洲營養(yǎng)風險篩查2002 （nutritional risk screening 2002，NRS2002）、微型營養(yǎng)評定（mini nutritionaalassessment，MNA），兩者均對老年肺結核住院患者具有較好預測價值及信效度，且兩者相關性良好，適用于老年肺結核患者營養(yǎng)風險評估[12]。NRS2002量表共分為3 個維度：年齡、營養(yǎng)狀況、疾病狀況，可用于評估住院患者是否存在營養(yǎng)風險，給予營養(yǎng)支持是否會對臨床結局造成影響，可對患者病死率、住院時長等進行評估，預測患者臨床結局。該量表總分為7 分，分數(shù)≥3 分時則提示患者存在營養(yǎng)風險。有研究顯示[13]，當患者NRS2002 分數(shù)≥3 分時，其病死率增加，且醫(yī)療費用及再住院率隨之增加；使用生活質量測定量表（QOL）對其進行評估時顯示，患者生活質量均顯著下降。有學者指出[14]，患者年齡與NRS2002 得分呈顯著正相關，當患者年齡增加時，營養(yǎng)風險發(fā)生率隨之升高，與年輕患者相比，老年肺結核患者營養(yǎng)不良發(fā)生率極高。既往研究結果表明[15]，NRS2002 對老年肺結核患者營養(yǎng)狀態(tài)評估效果十分理想，其營養(yǎng)不良篩查率敏感度可達100%，應用效果極佳。因此，在患者入院時使用NRS2002 量表對其營養(yǎng)狀態(tài)進行篩查十分必要。MNA 量表包括體質量下降、活動能力、急性疾病、應激精神狀態(tài)、飲食等評估內容，對老年肺結核患者營養(yǎng)狀態(tài)篩查敏感度與NRS2002 量表相比不相上下，也是國際推薦營養(yǎng)篩查常用量表之一。張燕等[16]研究指出，該量表對于老年慢性病住院患者篩查效果較佳。有研究對MNA 量表的營養(yǎng)不良預測效能進行評估，并進行工作特征（ROC）曲線繪制，結果顯示其AUC 為0.851，表明該量表具有良好預測價值[17]。

除量表評估外，營養(yǎng)狀況還需其他機體相關指標進行評估。BMI 屬于臨床最常見機體營養(yǎng)狀態(tài)評估指標，可對機體營養(yǎng)狀態(tài)進行綜合反映，尤其適合慢性疾病營養(yǎng)檢查。李薇等[18]研究指出，BMI 為臨床老年患者判斷營養(yǎng)情況最為直觀的指標之一。BMI評估被廣泛應用于臨床各類疾病患者的機體營養(yǎng)狀態(tài)中，如食管癌、慢性阻塞性肺疾病、腎衰竭等。有研究顯示[19]，與BMI 正常患者相比，BMI 較低患者結核病菌轉陰率時間顯著延長，提示BMI 指數(shù)與患者康復程度息息相關。除BMI 指標外，實驗室檢查指標也可用于營養(yǎng)狀況的評估中，包括血紅蛋白（Hb）、總淋巴細胞計數(shù)（TLC）、全血紅細胞計數(shù)（RBC）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血清總蛋白（TP）、C-反應蛋白（CRP）、血清鈣（Ca）等，以上指標均在臨床研究中獲得較好的效果，適用于評估老年肺結核患者營養(yǎng)狀況[20]。人體測量指標包括身高、胸圍、小腿圍、三頭肌皮膚褶皺程度、上臂圍等，可通過計算這些指標得到人體測量系數(shù)，從而對機體營養(yǎng)狀況進行評估，臨床應用效果亦較佳[21]。

4 營養(yǎng)支持干預

針對老年肺結核患者的營養(yǎng)支持干預方法包括入院評估、健康教育、明確飲食原則、控制營養(yǎng)攝入、營養(yǎng)記錄等。

入院評估是所有住院患者入院時均應進行的基本檢查，評估內容包括患者姓名、年齡、病史、身體狀況、意識狀態(tài)等，其目的在于為分析、判斷和正確作出護理診斷提供依據(jù)。由于肺結核患者入院后由繼發(fā)營養(yǎng)不良風險，因此在肺結核患者入院時對其進行入院評估十分重要。在肺結核患者入院治療時，醫(yī)護人員應對患者營養(yǎng)風險進行準確評估，根據(jù)評估結果將風險分為“低風險”“中風險”“高風險”，并根據(jù)不同風險程度進行不同干預措施。高風險患者應是干預的重點關注人群，除營養(yǎng)風險評估結果外，醫(yī)護人員還應根據(jù)患者文化程度、既往病史、飲食偏好、合并病癥等進行個體化方案調整，便于患者更好接受。張艷麗等[22]研究結果顯示，入院評估對于患者后續(xù)營養(yǎng)干預具有良好的指導作用。

健康教育是指有計劃、有組織、有系統(tǒng)的社會教育活動，使人們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病，促進健康，提高生活質量的一種教育形式，其目的在于提升患者自我護理能力、自我效能，以及提升對疾病的認識水平，從而對營養(yǎng)不良進行預防。對于肺結核患者的健康宣教內容應以“肺結核與營養(yǎng)狀況的關系”“肺結核患者應遵守的飲食原則”“不同食物的營養(yǎng)成分”等為主。患者的文化程度則決定其對健康宣教的理解程度，而老年肺結核患者文化程度普遍較低，因此對于此類患者應采用淺顯易懂的語言進行宣教，有條件者可配合圖片、視頻等進行宣教，增強宣教效果。研究顯示，良好的健康教育可提升患者營養(yǎng)干預依從性，對患者主動接受干預產(chǎn)生積極影響，進而顯著改善患者營養(yǎng)狀況[23]。

肺結核患者消耗能量較高，其對飲食要求亦較為嚴格，此類患者日常應以高蛋白、高維生素、低熱量飲食為主。高蛋白、高維生素可增強患者體能，改善患者營養(yǎng)狀況；低熱量食物可避免患者攝入量過多導致體重增加。醫(yī)護人員還可根據(jù)患者自身合并基礎病情況對其飲食進行限定，如糖尿病患者應禁食糖類食物、食用低碳水食物；高血壓患者應保持低鈉高鉀飲食，控制血壓，促進患者康復。王傳湄等[24]指出，對于肺結核合并糖尿病等老年患者進行飲食干預，可顯著改善患者血糖水平及營養(yǎng)狀況，應用價值良好。

營養(yǎng)成分攝入主要與患者自身飲食習慣及體重狀況有關，因此醫(yī)護人員在為肺結核患者制定個體化飲食方案時應對其飲食習慣及身體狀況進行評估。每日攝入能量應控制在30～40 Kcal/kg，保證碳水攝入應占總能量的60%，蛋白質15%，脂肪30%。根據(jù)患者用餐習慣分為三餐、四餐制，確保患者每日攝入足夠能量。馮喜榮等[25]研究顯示，蛋白質飲食干預可顯著提升老年肺結核合并糖尿病患者營養(yǎng)狀況，對其血脂、血糖、免疫力亦有提升作用。

在患者營養(yǎng)干預期間，應鼓勵患者對自身每日攝入能量進行記錄，包括每種食物攝入量、每日用餐次數(shù)等，每周進行一次體重監(jiān)測，觀察自身營養(yǎng)狀況變化，根據(jù)營養(yǎng)攝入水平合理調整營養(yǎng)方案，避免攝入量過多，也為后續(xù)醫(yī)護人員進行飲食調整做出參考。研究顯示[26]，在進行營養(yǎng)記錄干預后，患者對于自身營養(yǎng)狀況了解更為全面，更有利于幫助患者改善營養(yǎng)計劃。

在患者出院后，若其飲食方案發(fā)生改變，則可能導致營養(yǎng)不良再次發(fā)生，因此對患者實行出院后延續(xù)性護理十分重要。可建立微信群，隨時與患者保持聯(lián)系，了解患者狀況；定期進行電話隨訪、上門隨訪，若患者出現(xiàn)不適提醒其來院就診。

5 營養(yǎng)風險狀態(tài)與臨床結局關系

營養(yǎng)風險概念發(fā)展所基于的假設是營養(yǎng)支持不僅適用于已存在營養(yǎng)不良的患者，同時也適用于因疾病、創(chuàng)傷或手術所致的應激代謝狀態(tài)，營養(yǎng)需要量增加的患者。營養(yǎng)風險從概念提出時就表明其和臨床結局間的密切關系，即現(xiàn)存或潛在的營養(yǎng)因素導致患者出現(xiàn)不良臨床結局的風險。從定義可以看出營養(yǎng)風險篩查的目的是關注不良臨床結局出現(xiàn)的風險，因為改善臨床結局才是醫(yī)療護理實踐的終點。相對于無營養(yǎng)風險者，有營養(yǎng)風險的患者并發(fā)癥及死亡率增加，住院時間延長、住院費用增加。陳梅英[27]等研究顯示，肺結核合并糖尿病患者進行營養(yǎng)支持干預，可顯著縮短患者住院時間，減少其治療費用。總之，老年肺結核患者屬于營養(yǎng)不良高發(fā)人群，應將其營養(yǎng)狀況設置為關注重點，對其進行早期營養(yǎng)風險評估，并進行相應的營養(yǎng)支持干預，從而降低營養(yǎng)不良發(fā)生率，提升其生活質量及生存率，改善臨床結局。