陳延基于肝脾陰虛病機拓展資生丸的臨床運用

李秋慧， 洪靖， 黃智斌（指導：陳延）

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.海軍軍醫大學附屬長海醫院中醫腫瘤科，上海 200433；3.廣州中醫藥大學第二附屬醫院名醫工作室，廣東廣州 510120）

陳延主任是廣東省中醫院脾胃病科主任醫師，師從廣東省名老中醫余紹源教授，為全國老中醫藥專家學術經驗繼承人，廣東省中醫院青年名中醫，擅長從補土的角度論治疾病，臨證經驗豐富。陳延主任在長期臨床實踐中發現病機屬肝脾陰虛證的患者，采用治陽明厚肝體之法，以資生丸加減組方，收效顯著。現將陳延主任基于肝脾陰虛病機拓展資生丸的臨床應用經驗總結如下。

1 資生丸的組成及其功效主治

資生丸出自明代名醫繆希雍《先醒齋醫學廣筆記·卷之二·婦人》，繆希雍立資生丸以治“陽明脈衰，胎無所養之胎墮”[1]。陽明為氣血所居之所，氣能載胎，血能養胎，陽明氣血充盛，則可助孕胞胎，維系胎元；反之陽明氣血不足，胞胎失養而致胎墮。此方原為養胎而設，因此又名保胎資生丸。資生丸[1]由人參、白術、茯苓、淮山藥、蓮子肉、芡實、陳皮、桔梗、炒薏苡仁、白扁豆、白豆蔻、藿香葉、澤瀉、黃連、山楂、麥芽、甘草組成。其中人參、白術益氣健脾；茯苓、澤瀉、薏苡仁甘淡滲濕、健脾益胃；白豆蔻、藿香芳香化濕、醒脾和胃、健脾助運；山藥、蓮子肉、芡實合用乃金鎖固精丸之意，使腎中精氣充足，以養胎元[2]；黃連與桔梗合用使氣機升降調和；陳皮、麥芽、山楂消除食積兼開胃助運。資生丸所選藥物有消有補，性味平和，既可固胎防止滑墮，又可調中養胃。

后世醫家立足資生丸治療陽明脈衰的本意，古方新用，不斷擴大資生丸的臨床應用范圍，如清代吳謙在《醫宗金鑒》中明確指出，資生丸除了“保胎資生”治療婦人胎墮，還可用來治療婦人妊娠嘔吐、滑胎及脾胃俱虛病[3]。若脾胃出現積滯，運用資生丸可增加脾胃運化之力，消除積滯；若脾胃不健，運用資生丸可開胃，雙向調節，補而不壅滯，消而不傷正，使脾胃功能趨向正常。資生丸一方有補有瀉、有升有降、有清有利，配伍精妙，諸藥合用柔肝體，調脾胃，復升降，肝氣條達，脾氣健運，后天得養，陽明得以調補，胎元得固。正如羅美[4]在《古今名醫方論》所言，此方“既無參苓白術散之補滯，又無香砂枳術丸之燥消，能補能運，臻于至和”。現代中醫臨床將資生丸用于治療功能性消化不良、慢性胃炎、腸易激綜合征、十二指腸潰瘍、潰瘍性結腸炎及小兒厭食、支氣管哮喘、肝硬化腹水等見中焦脾胃不足者，常獲得良好效果。寧回中[5]用資生丸湯劑加減治療脾虛痰濕證的功能性消化不良，治療后患者上腹飽脹、早飽感、上腹痛等癥狀明顯改善。彭卓崳等[6]用資生丸湯劑治療脾陰虛型久瀉，治療組的治愈率和有效率均明顯高于采用補脾益腸丸治療的對照組。王小峰等[7]運用加味資生丸治療脾腎陽虛型肝硬化腹水，治療后患者生化指標及證候、生活質量評分等均有明顯改善，療效顯著。

2 資生丸的臨證拓展運用

陳延主任立足資生丸治療陽明脈衰的本意，在長期臨床實踐中拓展其應用。認為資生丸對病機屬肝脾陰虛證的患者，通過加減應用，可獲得顯著療效。拓展資生丸的臨床應用需辨明患者病證的關鍵病位與病機，而后再施以治陽明厚肝體之法（補脾以養肝陰緩肝急）。

2.1 資生丸適應病證的病位在肝脾繆希雍認為胎墮的根本病機在于“陽明脈衰”，陽明正常的生理狀態為多氣多血。生理上，女子以血為本，以肝為先天，而陽明之氣在臟為脾，脾胃健運，水谷精微充盛，化赤為血，血液下注，散精于肝，肝體得以濡養。肝體得精血之資，又藏周身之血，借由沖、任、帶三脈行至周身。功能上，肝主疏泄，調暢全身氣機，膽為肝之余氣所生，二者共同促進脾胃運化，水谷精微輸布營養全身；同時脾胃作為人體一身氣機之樞紐，其升降協調亦有助于肝氣的疏泄暢達。因此在先天已定而后天可為的情況下，治療胎墮多側重于肝脾二臟，肝脾失和，氣血生化乏源，陽明之氣不充，胞胎難以滋養與維系，陽明脈衰則見胎墮之癥。反之，肝脾調和，氣血充盛，陽明脈得養，胞宮可發揮正常的生理活動，從而滋養維系胞胎。同時，陳延主任認為人體的生命活動以氣血為基礎，疾病的臨床癥狀常常以氣血的多寡及運行狀態為體現。脾主升清而統血，脾氣健運，氣血生化有源，通過“脾氣散精，上歸于肺”，將精微物質轉化為營氣，化生血液，輸布并營養全身；脾氣旺盛，則脾氣對血液的固攝功能正常，血液運行正常。肝主疏泄而藏血，肝氣條達，肝血充足，藏泄有度，疏泄有常，則氣血運行無阻。肝藏血的前提是脾胃功能正常，生化有源，使肝有所藏；而脾主升清的作用基于脾胃氣機的升降，氣機升降的正常則以肝主疏泄為基礎。土得木而達，木賴土而榮，肝脾互相協作，才能共同維持氣血的充盈及正常運行。陳延主任立足陽明脈衰的原意，梳理肝脾二臟關系，認為病機涉及肝脾二臟的病證即可考慮采用資生丸加減治療。

2.2 資生丸適應病證的病機為肝脾陰虛肝陰虛而風木動，脾陰虛則土弱，肝血肝陰不足，肝木失于條達，可因虛而致肝“苦急”，風氣內動，則土無力以運，水谷難消。陳延主任認為肝脾陰虛的表現集中體現在運化功能異常和陰分不足兩個方面，而運化失常為肝脾陰虛的最主要的特點。運化失常的表現包括不思食、食入難化、腹部脹滿、大便溏薄、小便頻數等運化水谷失常之象及四肢無力、肌肉萎縮、形體消瘦、面色無華、少氣懶言等氣血無以生化而致營血不足之象。脾主生血，肝主藏血，肝脾陰虛，生化無由，氣血不能上榮于面，則見面色無華、少氣懶言、形體消瘦。肝陰不足，脾虛運化失司，則見不思飲食，食入難化，腹部脹滿；水谷精微無以濡養肢體，則見四肢無力，肌肉萎縮；肝脾陰虛，陽用失健，中氣不足以升，則見大便溏薄，小便頻數。而肝脾陰虛的證型特征是陰虛，陰虛則熱，故臨床可見手足煩熱、便干、顴紅、口渴，脈細數，唇紅舌赤，兒童多表現為性情急躁多動；陰虛陰液不足，濡養不及，臨床可見皮膚干燥、少苔或光剝苔。肝脾陰虛的病機與資生丸的陽明脈衰的立方本意是相符的，故陳延主任將資生丸拓展運用于肝脾陰虛證患者。

2.3 治療在于治陽明厚肝體現代醫家調理肝脾，多從其“用”處著手。肝之用在于主疏泄，脾之用在于主運化。但肝與脾皆屬于臟，“臟者，藏而不泄”，五臟各有所藏，臟以所藏為體，所藏之用為用，如肝藏血，肝以血為體，以疏散為用；脾藏營，脾以營為體，以濡養為用。吳鞠通在《醫醫病書·五臟六腑體用治法論》中言：“五臟六腑體陰者，用必陽，體陽者，用必陰。”所以肝脾兩臟皆體陰而用陽，對于慢性虛損勞傷之疾病，從“用”處入手很難起效，當從肝脾之本體入手。而脾體為陰，脾陰為陰中之至陰，且脾為氣血生化之源，脾賴脾陰潤養長五臟，脾陰得補，土得沖和，感而類之，五臟六腑之陰得以濡養，肝之陰血虧虛亦可緩解，誠如張錫純所云：“治陰虛者，當以滋脾陰為主，脾陰足，自然灌溉諸臟腑也”。土旺肝木始能榮，治陽明厚肝體實乃補脾以養肝陰緩肝急。

資生丸一方中選用白術、白扁豆、山藥、薏苡仁、芡實等性味甘平淡之品，藥性平和而無毒，味甘可補脾陰益脾氣，味淡可利濕瀉濁，甘淡滋潤守中，化陰又不礙脾運，滋而不膩，補而不燥[8]。同時甘味藥充養陰血，滋養肝體，血足則使肝木剛勁之質得為柔和之體，肝木條達暢茂之性得通，肝體自充以緩肝急[9]。甘緩之品可滋養肝之陰血，亦可抑制肝氣升動，緩肝急，防止肝病傳脾。酸之山楂、甘平之麥芽、辛之藿香、溫之陳皮可行氣消導調中，甘寒之澤瀉、苦寒之黃連可降濁化濕。酸味藥與甘味藥相配，既可柔肝緩急，又可酸甘化陰養肝體。苦味入心，苦溫合用助心火生發，心之母為肝，子旺可實其母，以養肝臟。資生丸以甘平遂脾欲，以酸甘養肝體，以甘寒降虛火，以甘潤滋化源，其藥物配伍是《黃帝內經》“五臟若欲補陰”相關理論的實際運用[10]。陳延主任通過治陽明厚肝體而調補肝脾，此亦為葉天士“治用、治體、治陽明”三法的變通與創新。

臨證運用資生丸治療肝脾陰虛證時，若患者腹脹明顯，加蒼術、大腹皮行氣消脹；納差不欲食，加神曲、雞內金開胃健脾；腹瀉可加烏梅、五味子澀腸；舌暗有瘀斑，脈細澀，加丹參、澤蘭活血化瘀；濕象及熱象不甚明顯者，則去苦寒之黃連及甘寒之澤瀉以防傷陰。根據具體病情，隨癥加減，靈活遣藥。

3 驗案舉隅

患者陳某，女，47歲，2018年12月18日初診。主訴：反復胃隱痛1年余。刻下癥見：反復胃隱痛，易饑餓，食后腹脹，時有噯氣，肢涼，胃納可，睡眠可，二便可。舌紅，苔薄微黃，脈細稍數。輔助檢查：13C呼氣試驗陰性；胃鏡檢查結果示：慢性胃炎伴糜爛，膽汁反流；病理檢查結果示：黏膜慢性炎癥。西醫診斷：慢性胃炎。中醫診斷：胃痛（肝脾陰虛證）。治法：調和肝脾。方藥：白術10 g，太子參10 g，茯苓10 g，陳皮5 g，炒六神曲10 g，豆蔻（后下）5 g，澤瀉5 g，桔梗5 g，藿香（后下）5 g，甘草5 g，白扁豆5 g，蓮子5 g，炒薏苡仁10 g，山藥10 g，炒麥芽10 g，芡實5 g。共處方7劑，每日1劑，水煎取汁約250 mL，早晚各溫服1次。

2019年1月18日二診。患者守方服藥1個月，自訴易饑餓、食后腹脹及噯氣癥狀皆好轉，但饑餓時仍時有胃痛，肢涼，舌淡紅，苔薄，脈偏細。考慮患者脈偏細，仍以虛證為主，太子參劑量加大至15 g，芡實劑量加大至10 g，處方7劑，煎服法同前。

2019年2月10日三診。患者自訴近期胃痛偶有發作，余無明顯不適。守上方，處方7劑，煎服法同前。

按：胃脘痛是胃脘近心窩處疼痛為主要臨床表現的病證，病位在胃，與肝、脾密切相關，其基本病機為“不通則痛”和“不榮則痛”，治療以“通”為原則。本案中患者反復胃痛、脈細，提示病性屬虛，病位在胃。然患者易饑餓而食后腹脹，說明脾主運化的功能失常，舌紅、脈細稍數則為陰虛生內熱之象。肝陰不足而風木動，木氣不達而見噯氣，陽郁不得舒展而見肢涼，脾陰不足則土弱，木不疏土，肝脾陰虛故見反復胃痛，因此胃痛的根本病機在肝脾陰虛。辨證準確后陳延主任選用以甘淡之品為主要藥物的資生丸，方中山藥、白扁豆、蓮子肉等甘淡之品滋脾陰，健脾氣；人參易為太子參，因《本草從新》言太子參“其力不下大參”，而藥性更平和，以清補見長；合白術、茯苓、甘草、山藥、蓮子等發揮益氣養陰之效。因患者肢涼，故去性寒的黃連防其損傷陽氣，并佐以理氣的陳皮以及消導兼開胃的麥芽、神曲。本病案所選用的藥物劑量多較輕，也體現了陳延主任在調補脾胃的過程不忘顧護肝陰的思想。全方集滋潤與通運于一身，重在補而輔以消，補脾而不礙脾。藥證相和，故二診時癥狀已有改善，但饑餓時仍時有胃痛，將太子參劑量增至15 g及芡實劑量增至10 g，以補益脾氣，脾氣健旺則津液生，陽生陰亦長，然陰分不可驟生，持久守方才可顯效。

4 結語

“大哉坤元，萬物資生”。資生丸立足陽明，調和肝脾，脾土得以滋潤，陽明得以調補，故而胎元得固。肝陰虛而風木動，脾陰虛則土弱，肝經氣血不暢，風氣過盛，木弱不疏土，氣機壅塞，土無力以運，則臨床見多種變證。陳延主任通過梳理肝脾的關系，對證屬肝脾陰虛的患者采用資生丸加減治療，取得了較好的療效，為資生丸治療雜病提供了新的思路，拓展了資生丸的臨床應用范圍。