脾胃體用理論及其臨證運用探析

何聰， 王曉素， 閆秀麗， 朱生樑， 方盛泉， 周秉舵

（上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437）

人以水谷為本，脾胃以運化水谷為職，脾胃一傷，生化乏源，氣血失和，漸可累及四象，致使五臟生氣皆無，諸病叢生，正如《素問·玉機真藏論》所言：“脾胃健旺，五臟安和；脾胃受損，則五臟不安。”脾胃體用理論闡明了脾胃形體與功能之間的關系，脾胃體用互資之道符合中醫陰陽互根互用之法，是“道器合一”[1]中和之說的繼承與發展，切合脾胃病病機，對脾胃病的臨床診療具有積極意義。以下基于脾胃體用理論探析脾胃病的治療，以期為中醫臨床提供參考。

1 脾胃體用理論之發展源流

對于脾胃體用理論，清代名醫喻嘉言的《醫門法律》闡述較完備：“人身脾胃居于中土，脾之土，體陰而用則陽。胃之土，體陽而用則陰。”作為脾胃學說重要理論之一，脾胃體用理論的雛形可見于《黃帝內經》[2]和《難經》中關于脾胃形態陰陽、生理機能、病理機制、經絡循行規律等體用基礎論述；東漢時期的張仲景《傷寒雜病論》論述了基于脾胃體用理論的辨證論治，提出重視顧護脾胃之本，依據以六經、臟腑辨證之法，創立了脾胃體用理法方藥之基礎；金元時期的李杲所著的《脾胃論》認為，“內傷脾胃，百病由生”，強調了脾陽與脾氣升發之機的重要性，但偏重于脾陽脾用一方；明代萬全《養生四要》的“受水谷之入而變化者，脾胃之陽也；散水谷之氣以成營衛者，脾胃之陰也”，則提倡脾胃體用陰陽分而治之；清代葉桂《臨證指南醫案》中倡導胃陰學說，善用滋陰降胃之法，側重胃陰胃用之能。可見，脾胃學說不斷完善和發展的過程即是脾胃體用理論確立之路。

2 脾胃體用理論發微

“體-用”為我國古代哲學中的一對重要范疇。體，指臟腑的組織結構、形體，為本；用，指臟腑的生理作用、機能，為表[3]。《二程集·易傳序》曰：“至微者，理也；至著者，象也，體用一源，顯微無間。”孤體不長，孤用不生，體為用之根，用為體之現，兩者相輔相成，互根互用，是謂體用一體觀。脾胃為后天之本，同屬中焦，共司氣血生化。萬物皆有陰陽，陰陽交合才能生生不息、繁衍不絕，故《黃帝內經·陰陽應象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。”脾胃亦有陰陽之別，脾之陰陽與胃之陰陽，既對立統一，又交感轉化，相互間平衡和諧，方能五臟生、變化起。將體用一源之理應用于陰陽互制互用之道，即為脾胃體用理論之基礎。

2.1 脾胃體用之生理脾胃互為表里，位居中央，以膜相連，納化水谷精微以灌四傍，正如《素問·靈蘭秘典論》所謂：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。”脾胃因而被稱為“氣血生化之源”。脾胃既經脈絡屬，又生理相關。陰陽肇基，萬物始生；脾胃相合，生化有源；體用陰陽相殊，則變化無窮。脾與胃互有陰陽，陰陽合抱，中氣斡旋，五臟生理功能方得安和。

2.1.1 脾胃之體陰陽有別 脾胃之形體陰陽殊別，脾以純陰之體而蘊陽氣，胃以純陽之質而納陰津。脾體為陰，胃體為陽，“胃屬戊土，脾屬己土，戊陽己陰，陰陽之性有別也”（《臨證指南醫案》）。脾處五臟之中焦，居陰位，五臟歸陰，胃為六腑之首位，居陽位，六腑歸陽；脾藏精氣而不瀉，善守，胃傳化物而不藏，善走；脾為太陰濕土，喜燥惡濕，胃為陽明燥土，喜潤惡燥。濕者為陰，乃太陰脾土之氣所化，此濕非病理產物，謂脾之本性也，可制胃家之燥；燥者為陽，乃陽明胃土之氣所化，此燥非致病之源，謂胃之本氣也，可制脾之濕勝。燥濕調停，才能升降相因，清濁相分。胃腑之陽氣是“胃中所稟之性”，可溫煦、蒸化胃中津液，化生胃氣，實為胃用受納腐熟潤降之基本條件；脾臟之陰液是“后天陰液之本”，是儲存于脾內的水谷精微所化之營血、津液、膏脂的集合，具有充養五臟、潤澤六腑之用，正如陳修園所強調的“脾為太陰，乃三陰之長。”由此可見，脾胃之形體陰陽有別，既可助本體生理機能（脾胃之用）的發揮，又可互為制約防其相勝。

2.1.2 脾胃之用陰陽各異 脾胃之生理機能亦陰陽殊異。脾用為陽，胃用為陰。脾陽強健，脾土才得以容載萬物，生化無窮；胃陰充足，胃土才得以納熟行健，潤降不息。脾胃同屬中土，居于沉浮之間，司升降陰陽之權，脾雖體陰，然沉中內蘊升清升陽之機；胃雖體陽，然浮中內蘊降濁降陰之意。如葉天士《臨證指南醫案》所謂：“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和。”土爰稼穡，脾主運化精微水濕。運精者，溫煦而能磨化食物為谷氣精微，并散布以營潤四維；運濕者，溫燥而能輸化水液為汗尿，排泄出體外。脾主升清，有陽則升，清陽升舉，維系內臟，升陽運化之能為陽，故稱脾用屬陽。飲食首入于胃，胃主受納腐熟，稱其為“太倉”。胃氣通降[4]為受納之前提，六腑以通為用、以降為順，通降之用為陰，故稱胃用屬陰。胃之納腐通降功能亦有賴于胃陽蒸化胃中津液所生的胃氣來發揮濡潤作用，液質常存，陽土自安，恰似“濁陰”[5]。脾之升清運化功能亦賴于脾陰之滋潤濡養。脾胃升降納運合理，其體才得氣血精微之充養。“脾主為胃行其津液者也”（《素問·厥論》），脾之陰體、陽用充健為胃用強盛之前提；胃用和降，脾體脾用才可平允健行。由此可知，脾胃生理機能陰陽各異，既有益于本體形質（脾胃之體）之沖和，又互益于對方功能、形體之調和。

脾胃體用陰陽相合，彼此互根，左右環抱，宛如太極，太極生兩儀，脾胃生清濁，陰陽化二氣，濁陰滋息，清陽升健，乃曰平人。脾胃升降相因、燥濕相濟、陰陽相交、納運相得[6]，共同維持著人體形態及生理功能的平衡。故《素問·六微旨大論》云：“出入廢，則神機化滅，升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”

2.2 脾胃體用之病理脾胃生理相因，病理亦相關。脾胃體用之生理有利于明晰脾胃病之病理。水谷入口，化生五精，奉養五臟，五臟中元充盛、人之氣血陰陽平衡，實有賴于脾胃體用之和諧。若食飲失節，寒溫不適，損及脾胃升降、燥濕、陰陽、納運，則五亂互作。

2.2.1 脾胃體用失和，燥濕失濟 外感或內傷可使脾胃體用關系紊亂，傷及本體或功能，脾胃燥濕失濟。脾體陰，乃陰中至陰之臟，濕亦為陰邪，兩者同氣相應，故脾弱水濕易于困脾；脾用失常，脾陽不足，無以溫化運行水濕，濕易中阻，即所謂“諸濕腫滿，皆屬于脾”（《黃帝內經》）。胃體陽，乃多氣多血之腑，外寒、氣郁、血瘀、食積、痰濕等邪氣皆可從陽化熱，致使燥火熾盛；胃用不足，通降失職，胃氣無力推動胃中津液濡潤胃腑，胃土易燥。由此可知，脾胃燥濕功能失濟之因，責之脾胃體用失和。

2.2.2 脾胃體用失和，升降失因 若脾胃體用關系失常，則升降之職失用，體之損可及用，用之損亦可及體。脾陰柔弱，濕濁等易從陰化寒困脾，久而傷及脾陽，妨其升清之用；脾喜剛燥，脾中清陽若失于溫煦，升運失司，又可反侮脾體而生化無源。胃陽強盛，邪祟等易從陽化熱耗津，久則損及胃陰，礙其通降之用；胃喜柔潤，潤降失職，胃陰失于澤沃，又可反制胃體而出入無序。脾胃升降失常總屬“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹”（《素問·陰陽應象大論》）之機。脾之升清不足，物停中阻，濁氣難降；胃之降濁不能，食不入脾，清氣難升。故脾胃體用關系和諧對脾胃升降功能具有重要影響。

脾胃同居中州，體用相應，病機互相影響，正如明代周之干《周慎齋遺書》所主張：“蓋胃氣為中土之陽，脾氣為中土之陰，脾不得胃氣之陽，則多下陷，胃不得脾氣之陰，則無以轉運，而不能輸于五臟。”胃體強盛，腑實燥熱，陽亢至極，可灼傷脾陰，致脾陰漸亡[7]。脾陽不足，水濕困阻，旁及于胃，胃陽亦可不振。“胃既病，則脾無所稟受，脾為死陰，不主時也，故亦從而病焉……脾既病，則其胃不能獨行津液，故亦從而病焉”（《脾胃論》），此皆體現脾胃病病機之相因相用。

3 脾胃體用理論的臨證運用

脾胃病的治療需要時刻顧護脾胃之體，強健脾胃之用。葉天士謂：“太陰濕土得陽始運，陽明燥土得陰自安。”診療時既需強調脾胃單獨的特異性，又須兼顧中焦整體功能的完整性，重視形體與生理功能的聯系，突破單純立論偏臟偏腑、偏陰偏陽的局限，即如《靈樞·根結篇》所云：“調陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內藏。”方為法之現，法為方之基，正確的辨證立法，以法遣方，才能契合病機，收獲良效。現對中醫典籍中契合脾胃體用理論的方藥整理如下。

3.1 慎柔養真湯榮營脾體治療“損病六脈俱數、聲嘶、口中生瘡、晝夜發熱無間”之脾體陰虛證的名方為慎柔養真湯，該方出自明代胡慎柔的《慎柔五書》。慎柔養真湯由四君子湯加黃芪、山藥、蓮子、麥冬、白芍、五味子組成。因甘能補之，淡能滲之，恰合脾之秉性，故脾體陰虛多用甘淡平補之法。此方黨參、黃芪、白術甘溫健脾益氣，既含脾陰虛乃脾氣虛漸至之意，又蘊甘溫升清助脾用之理；山藥、蓮子甘平，清養脾陰；脾虛易生濕，茯苓健脾滲濕以杜生濕之源；白芍、麥冬養陰生津益脾體兼制黨參、黃芪、白術之溫燥；五味子味酸收斂，防脾陰之外散。該方又具“煎去頭煎不用，止服第二煎、第三煎”之去燥氣、化甘淡之煎藥妙法，諸藥合用，共成滋養脾陰不助濕、溫補脾用不耗津之方[8]。

3.2 附子理中丸溫助脾用《太平惠民和劑局方》的附子理中丸由《傷寒論》之理中丸加附子而成，為溫健脾陽助脾用之代表方。附子理中丸“治脾胃冷弱，心腹絞痛，嘔吐泄利，霍亂轉筋，體冷微汗，手足厥寒，心下逆滿，腹中雷鳴，嘔噦不止，飲食不進，及一切沉寒痼冷，并皆治之。”該方中的附子味辛、甘，性大熱，既可直助脾陽，又可循臟腑相生及子母關系，補心腎之火達溫脾祛寒之功；干姜辛可通下理結，熱可散寒通氣，“能走能守”；人參益氣健脾，培補后天之本助運化之用；白術氣味濃郁，汁漿醇厚，最善滋脾，且能燥濕，體用兼顧；甘草和中補益，調和藥性。五藥合用，溫陽助運祛脾胃之寒，滋脾補益緩脾體之虛，升清陽，降濁陰，疏補中焦。

3.3 麥門冬湯滋潤胃體《金匱要略》記載：“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。”《金匱要略》原文所載麥門冬湯方由麥門冬七升、半夏一升、人參三兩、甘草二兩、粳米三合、大棗十二枚組成，主治胃陰不足、氣火上逆之證。胃津不足，虛火內生，故重用甘微寒、液汁濃厚之麥門冬，清養胃液，滋中蘊通，符合胃喜潤降、得陰自安之性；半夏去性存用，降逆下氣，燥濕化痰，恰合胃主納及通利之用；人參、甘草、粳米、大棗甘溫補益，滋潤胃土。全方共奏生胃津、補胃土、清虛熱、降胃氣之效。

3.4 吳茱萸湯暖健胃用《金匱要略》記載：“嘔而胸滿者，吳茱萸湯主之。”故吳茱萸湯善治胃陽不足，寒飲沖逆，胃失和降之陽明寒嘔證。吳茱萸辛苦熱，溫胃散寒止痛，降逆化濁止嘔，兼顧胃之體陽而用陰；“嘔家圣藥”生姜暖胃散寒，助吳茱萸溫陽散寒；人參、大棗補胃益陰。全方藥味雖簡，但具溫胃補虛益胃體，降逆止嘔順胃用之能。

因此，臨床治療脾胃病遣方用藥時應著重脾胃體用陰陽平衡，體之盛壯平和、用之升降暢達，陰陽平調，氣血沖和，方為正本清源、治病求本之法。

脾胃體用陰陽，相反相成。脾胃病之治，既需詳于脾胃“體”之陰陽盛衰，又需顧念“用”之升降納運和暢，不可有失偏頗。調理脾胃并非單求補脾胃，而需注重脾胃陰陽之間的平衡[9]，集合脾胃形體與生理功能之特性，掌握整體觀念，注重辨證論治，強調治病求本，從體用、陰陽、燥濕、納運、升降等方面綜合診療，既不偏重于李東垣之溫陽，亦不局限于葉天士之滋陰；既不單純偏升偏燥，也不單純偏降偏潤。因臨床脾胃病病機復雜多變，亦需善用復法合方[10]之術，契合脾胃體用之理，藥證相符，才能獲得滿意療效。

4 病案舉例

患者李某，男，67歲。2019年5月21日初診。主訴：胃脘部痞脹隱痛反復發作2年余，加重2周。患者2年前無明顯誘因下出現胃脘部疼痛，經西醫抑酸護胃等對癥治療后癥情好轉。之后患者近心窩處時有隱痛，自行斷續服用雷貝拉唑、枸櫞酸莫沙必利分散片后疼痛可好轉，遂未予重視。近2周來患者隱痛加重，2019年5月16日行胃鏡檢查，結果示：慢性萎縮性胃炎（C2），反流性食管炎（LA-A）。胃黏膜病理檢查結果示：慢性炎癥（+++），活動性（+++），萎縮（++），腸上皮化生（++），異型增生（-），幽門螺桿菌（-）。刻下癥見神清，精神一般，胃脘部隱痛，食后尤甚，上腹部痞脹，嘈熱，無反酸，稍有噯氣，不知饑，納谷不馨，咽部不利，口干，易疲乏心煩，無胸痛胸悶，大便偏稀，夜寐一般，舌質紅，苔稍黃干膩，脈濡。患者平素性情急躁，嗜食肥甘煙酒。西醫診斷：慢性萎縮性胃炎；中醫診斷：胃脘痛（脾胃陰虛兼濕熱內阻）。治以甘涼清潤、酸甘平補、化濕理氣和胃之法。處方：黃精12 g，玉竹12 g，炒白芍30 g，知母12 g，黃柏12 g，懷山藥15 g，炒白術12 g，茯苓15 g，姜半夏12 g，陳皮9 g，去殼砂仁3 g（后下），紫蘇葉12 g，厚樸花12 g，焦山梔9 g，赤小豆30 g，連翹12 g，玉蝴蝶6 g，生甘草6 g。共處方7劑。每日1劑，水煎取汁，早晚分服。囑患者飲食清淡，忌辛辣油炸生冷，保持心情愉悅等。

2019年5月28日二診。患者自訴胃脘隱痛痞脹較前減輕，咽喉部不適感明顯好轉，舌苔膩雖稍化解但仍存在，胃納仍不馨，疲乏稍好轉。繼用前法，上方去玉蝴蝶，加蒲公英30 g，焦山楂15 g，焦神曲15 g。共處方14劑。每日1劑，水煎取汁，早晚分服。

2019年6月11日三診。患者自訴胃疼較前明顯好轉，大便已調，舌苔膩已化大半，納谷不佳。劑量酌減至炒白芍12 g，焦山梔6 g，陳皮6 g，蒲公英15 g，去連翹、知母、黃柏，加石斛9 g，雞內金10 g。處方14劑，煎服法同前。

2019年6月25日四診。患者一般情況尚好，胃脘部稍有不適感，胃痛未再發作，飽食后可有痞脹，無嘈熱，口干明顯好轉，舌紅，苔薄少，脈濡。予前方加減治療共半年余，癥情明顯好轉。2019年12月19日復查胃鏡，結果提示：慢性萎縮性胃炎（C1）。胃黏膜病理檢查結果示：慢性炎癥（+），活動性（+），萎縮（+），腸上皮化生（++），異型增生（-），幽門螺桿菌（-）。

按：四診合參后，可將本病案患者辨為中醫“胃脘痛”，證屬脾胃陰虛兼濕熱內阻。患者為中老年男性，素體陰虛肝郁，又未規范服用抑酸藥物，導致胃腑戕傷，胃用陰液不足，虛熱內生，受納腐熟失常，通降和潤失暢，恰如馬貴同教授所說“脾胃陰虛而病燥”[11]，故見嘈熱、口干、心煩、稍有噯氣、舌質紅；加之病程纏綿反復，胃腑體用失職，氣血津液代謝異常，久則累及脾氣脾陰虧損，脾用運化不力，故見胃納不馨，大便偏稀；平素又嗜食肥甘煙酒，易于釀生痰濕，蘊久化熱，濕熱內阻，氣機郁滯，不通則痛，故胃脘隱痛，痞脹；濕熱留胃兼陰液不足，氣不布津，無津上榮，故見口干、咽喉不利、舌苔稍黃干膩；飲食漸少，氣血生化無源，精微不布，故見疲乏。患者證屬虛實夾雜，癥情較為復雜，故治療當善用脾胃體用理論，謹守甘涼清潤、酸甘平補治本，化濕理氣和胃治標之法，注意滋陰不助濕，溫燥不傷津。初診方中黃精、玉竹取益胃湯之意，甘涼清潤以養胃陰、補胃液；知母、黃柏滋陰清熱以清陰虛郁熱；重用白芍配甘草，酸甘相合，養陰斂氣，柔肝制木，緩急止痛；懷山藥、炒白術、白茯苓甘淡平補，養脾體助脾用；半夏、陳皮燥濕和胃；厚樸花、紫蘇葉微辛不燥，忌剛用柔，理氣不傷陰；赤小豆、焦山梔、連翹清熱化濕，引濕邪從小便而去；玉蝴蝶理氣護膜，利咽和胃；少佐砂仁，去性存用，理氣的同時又制約梔子、連翹之苦寒。二診時患者咽喉不利明顯好轉，故去玉蝴蝶；胃納不馨，加焦山楂、焦神曲以消食開胃；苔膩仍在，濕熱未凈，加蒲公英以增清胃定痛之效。三診時患者疼痛明顯好轉，濕熱已化大半，減白芍、焦山梔、陳皮、蒲公英之劑量，去知母、黃柏、連翹之苦寒，添石斛增滋養胃液之功，雞內金助健脾消食之力。諸藥合用，滋養脾胃之陰，清化濕熱之患，契合脾胃體用之理，故患者諸癥悉除，身復安康。