嬰幼兒先天性肥厚性幽門狹窄經口內鏡下幽門肌切開術的圍術期護理

李 榮,吳文靜,李亞紅,段茹歌,鄭紅娟

1.西安市兒童醫院，陜西西安 710001；2.西安國際醫學中心醫院，陜西西安 710100

先天性肥厚性幽門狹窄(congenital hypertrophic pyloric stenosis，CHPS)是由于幽門環肌肥厚、增生，使幽門管腔狹窄而引起的機械性幽門梗阻，其發病率高居先天性消化道畸形首位[1-2]。CHPS若得不到有效治療常并發脫水、電解質酸堿平衡紊亂、生長發育遲緩、營養不良、貧血、肺炎、敗血癥等,嚴重者危及生命[3]。經口內鏡下幽門肌切開術(G-POEM)是在經口內鏡食管括約肌切開術基礎上，將隧道技術應用于CHPS患兒的治療中[4],即在消化道黏膜下建立一條位于黏膜肌層與固有肌層之間的通道，切斷肥厚的幽門環肌，緩解幽門狹窄。國內外關于G-POEM應用于嬰幼兒CHPS的治療報道較少。西安市兒童醫院于2019年4月至9月收治4例G-POEM治療CHPS的患兒，經過治療和護理，患兒恢復良好，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組4例患兒，均符合《兒科學》中CHPS相關診斷標準[5]，男3例，女1例；年齡27～113 d，平均年齡(62.50±42.78)d；體質量1.73～4.50 kg，平均(3.39±1.18)kg。

1.2 手術治療方法

采用氣管插管全身麻醉，患兒取仰臥位，頭偏向左側，內鏡H290(外徑8.9 mm)帶透明帽經口進入胃腔，無菌等滲鹽水反復沖洗胃腔，幽門狹窄無法通過，距幽門4 cm胃大彎側行黏膜下注射靛胭脂等滲鹽水，用高頻電刀橫行切開黏膜3 cm,暴露黏膜下層。用透明帽將黏膜推開，使用高頻電刀在黏膜下層與固有層之間分離。建立隧道至幽門口，用高頻電刀縱行全層切開環形幽門肌至幽門口，吸凈隧道和胃內液體，沖洗并使用熱活檢鉗電凝創面出血點和小血管，退鏡至隧道口，使用鈦夾縫合黏膜切口，退出內鏡，換用內鏡XP-290(外徑5.8 mm)進鏡觀察，幽門口較前明顯松弛，順利通過幽門到達十二指腸降段，內鏡直視下經口在導絲引導下置入8Fr空腸營養管，送入幽門,外固定妥當，再經左側鼻孔置入8Fr胃管至胃腔，外固定妥當，連接胃腸減壓裝置。

1.3 結果

4例患兒手術順利，術后第2天均開始經空腸營養管泵奶喂養，平均住院(14.25±9.14)d，留置胃管(13.75±4.79)d，留置空腸營養管(16.75±9.22)d，完全經口喂養時間(18.75±9.22)d；隨訪3～8個月，喂養后未見嘔吐，復查胃鏡：幽門黏膜光滑，開閉自如，內鏡H290(外徑8.9 mm)可順利通過。

2 護理

2.1 術前護理

完善術前檢查：血常規、凝血功能、肝功能、心電圖、胸部X線攝片和上消化道造影檢查。手術前1 d給予禁食、胃腸減壓、頭孢類抗生素抗感染、建立雙路靜脈通道、輸注靜脈高營養液體。

2.2 術中護理

患兒均置于輻射床上，根據體溫調節輻射床溫度，使患兒體溫維持在36.5～37.0℃。密切監測心率、呼吸、血氧飽和度、血壓等生命體征的變化。術中傳遞器械時注意無菌操作避免器械污染。建立隧道前，協助醫生吸盡胃內殘留液體，用無菌等滲鹽水反復沖洗胃腔。由于嬰幼兒十二指腸黏膜比較薄弱，內鏡下胃部手術可能造成固有肌層的全層損傷而發生穿孔，常見的并發癥包括縱隔及皮下氣腫、氣胸、氣腹等[6]。4例患兒在分離黏膜下層和固有層時均出現穿孔，腹脹明顯，立即在劍突下給予無菌穿刺針放氣，待患兒腹脹緩解后建立隧道。4例患兒術中均未出現縱隔氣腫和氣胸，未出現嚴重心肺功能不全等嚴重并發癥。1例患兒手術中創面出血較多，給予靜脈推注血凝酶0.5 U，后觀察面色及口唇略蒼白，急查血常規提示血紅蛋白93 g/L,遵醫囑輸入紅細胞懸液0.5 U后面色恢復正常。

2.3 術后護理

2.3.1常規護理

患兒臥床休息，禁食，給予心電監護，低流量吸氧(0.5 L/min),酚磺乙胺0.125 g靜脈推注止血,奧美拉唑0.6～0.8 mg/kg靜脈泵入抑酸,頭孢類抗生素抗感染,每4 h監測血壓和血糖及靜脈輸注營養液等治療。腹腔穿刺處給予無菌敷貼覆蓋，避免尿液及糞便污染。術后3例患兒意識清醒、肌張力正常、呼吸道通暢、生命體征平穩，即拔除氣管插管；1例患兒轉入新生兒重癥監護室，術后第2天撤機。撤機后均給予布地奈德霧化(3次/d)減輕喉頭水腫。

2.3.2并發癥的觀察與護理

由于十二指腸球部血供豐富，隧道建立過長或幽門肌切開過長過深，可能會導致術后穿孔[7]；術中切口止血不徹底可引發術后出血；幽門肌分離不全或水腫會致嘔吐；手術損傷可能會造成應激性高血糖，術后患兒禁食，靜脈營養補液不足可能會發生低血糖；消化道非無菌管腔，手術可能會引起黏膜下組織的感染，甚至縱隔或肺部感染[8]。術后密切觀察患兒意識和皮膚顏色，觀察有無腹脹、腹痛、便血、嘔吐等情況，如發現異常及時報告醫生，必要時聯系外科會診。觀察患兒感染指標如血常規、超敏C反應蛋白、降鈣素原，觀察患兒有無持續發熱。3例患兒手術日夜間及術后第1、第2天均有發熱，體溫波動在37.8～38.2℃，給予溫水擦拭后恢復至正常范圍。1例患兒一過性血糖高(16.5 mmo/L),考慮術后應激所致，未做特殊處理，1 h后復測血糖5.6 mmol/L。1例患兒術后第3天出現低血糖(1.9 mmo/L),給予10%葡萄糖注射液2 ml/kg靜脈推注、空腸營養管泵奶后血糖正常(3.4 mmo/L)。4例患兒大便均為黃色糊狀便，未見黏液便及血便。

2.3.3管路及飲食的護理

術中用3M棉柔膠帶固定妥當空腸營養管和胃管，標記好外露刻度，防止打折、脫落。禁食期間給予等滲鹽水棉簽清潔口腔和鼻腔。早期腸內營養支持有助于改善消化道功能，維持消化道黏膜血運水平[9]。術后第2天復查立位胸部X線攝片及上消化道造影無異常給予經管道喂養，營養管管頭一般位于空腸近端，喂養之前檢查刻度記錄，確保管道處于正確位置，患兒取半臥位，經空腸營養管5 ml/h試泵入溫水，無嘔吐、腹痛及便血后泵入1∶1稀釋奶，為了防止奶液變涼，將泵奶延長管包裹于毛巾內，置于熱水袋上。根據患兒腸道耐受程度逐漸過渡到生理需要量時，即可拔除營養管。本組患兒術后拔除胃管時間(13.75±4.79)d。1例患兒術后第1天胃腸減壓引流出50 ml血性液體，考慮術后應激狀況，靜脈推注酚磺乙胺0.125 g止血，第2天未引流出血性液體。2例患兒出院前行消化道造影檢查無異常后給予經口喂養，無嘔吐后拔除空腸營養管；告知家長經口喂養時，患兒取頭高腳低位，避免嗆奶及反流，喂奶后將患兒抱起輕拍背部以排出胃內積氣。2例患兒出院后繼續給予空腸營養管泵奶。

2.3.4出院宣教

告知家長出院后1～2周按時隨訪，觀察患兒精神狀態以及喂奶后有無嘔吐、腹脹、黏液便、血便，如有異常及時就診。喂奶后患兒如有嘔吐將其頭偏向一側，及時清理嘔吐物防止誤吸。空腸營養管泵奶時，指導家長每次喂養時注意手衛生，觀察刻度，查看導管有無移位，喂養前后用少量溫開水沖洗管道；更換固定膠帶時建議兩人合作，防止管道脫出；每日用等滲鹽水棉簽清潔鼻腔和口腔避免感染。

3 小結

G-POEM應用于嬰幼兒CHPS的治療較少見。術前完善各項檢查，術中密切監護患兒、及時識別并發癥、注意無菌操作，術后做好常規護理、并發癥的觀察、管路及飲食護理、出院宣教是疾病恢復的關鍵。