痛苦如何走向哲學
——痛苦哲學的內涵、隱喻與范疇

王一方

1 從疼痛哲學到痛苦(苦難)哲學

痛苦是什么？它是人類的基本困境，是個體生命的存在形式(人類第五體征)，是人類社會的基本體驗，也是人的社會化的必然代價，自從人類有了疼痛的體驗開始，就萌生了疼痛的哲思，繼而有了樸素的疼痛哲學，力求將痛覺的咀嚼升華到靈與肉的二元拷問上來，隨著疼痛體驗之上投射更多的社會、心理，乃至政治、經濟、文化光斕，不僅只關注失控、失能、失智等軀體功能喪失之苦，還關注失意、失落、失重等心理之憂，更旁及失戀、失業、失獨等社會事件之痛，疼痛哲學逐漸嬗變為疾苦哲學、苦難哲學。在哲學語境里，馬克斯·舍勒(Max Scheler)在《痛苦的意義》一書中認為對疼痛的縱容本質上是拒絕輕而易舉獲得的快樂和幸福；鮑德里亞(Jean Baudrillard)則認定：痛苦是人生的“象征性交換”工具，由此來確立受苦的意義，它不僅是人生快樂與幸福的映襯與參照物，還是生命意志的磨刀石，是巔峰體驗的前戲，是活力人生的源泉與進取人生的催化劑。維爾熱里(Bertrand Vergely)[1]歸納：痛苦的意義不外乎生命信號(符號，符號即意義)、悟-道(智慧)、宿命回報(報應)、得救(救贖)。在尼采的直覺里，激起人們反抗的并不是痛苦本身，而是“痛苦的無意義”(悲劇性)。人生的真諦就是對苦難的穿越與超越，對死亡的直面與豁達。在醫學語境里，一部疾病史就是人類的蒙難史、劫難史，一部醫學史就是苦難的抗爭史、撫慰史。苦難哲學本質上是患者的哲學，作為親歷者，穿越苦難、咀嚼苦難是患者的疾病境遇與疾苦體驗，作為他者，同時又是關懷者，回應苦難、阻斷苦難是醫者仁心、臨床療愈的永恒訴求，而理解苦難、超越苦難，更是人類精神豁然、升華、覺悟、解放的階梯。

痛苦哲學也是時代思潮的晴雨表，痛苦意識折射出時代的反思，從臨床實務上看，患者至上(以患者為中心)的醫療服務文化必須建立在苦難哲學的基礎之上。相反，技術至上、技術至善主義者常常以各種理由(虛玄，不被納入循證醫學的認知軌道)來漠視痛苦哲學，以實證主義、實用主義哲學來取代苦難哲學的價值深究。從因應疼痛(軀體)到回應痛苦、疾苦、苦難(全人)，是當代醫學必須完成的一次思想淬火，是人文醫學不可或缺的自我警醒與建構，從關注疾病到關注疾苦，從關注病到關注病中被疾苦折磨的人，從止痛、鎮痛到撫痛、撫慰，也是醫療行為必須要完成的價值拓展，是人文醫療的必由之路。近年來，全人醫學模式的興起，敘事醫學為契機的現象學、存在主義哲學的復興為苦難哲學的研究開啟了新的航道。深究臨床工作中的疼痛治療，其位階不高，它不是病因學干預，也不一定是發病學干預，只是癥狀學、安慰性干預，因此發掘不充分。有經驗的臨床醫生深知，充分止痛僅為初級干預，就疼痛的癥狀學處理而言，無論是末梢神經的局部阻斷，還是中樞性阻斷，都是權宜之計，而非根本性解決方案。高級干預更多的是關懷、關注、關切、關心、共情；傾訴、傾聽、減壓，醫患之間就疼痛體驗展開對話。深情告知：“你說出來，我在認真傾聽”“別害怕，這份疼痛體驗我也經歷過……”

國際疼痛研究協會關于疼痛的定義跳脫出單純的生物學視野，認定疼痛是組織損傷或與潛在的組織損傷相關的一種不愉快的軀體感覺和情感體驗，是一種與實際或潛在組織損傷相關，包括了感覺、情感、認知和社會成分的痛苦體驗[2]。近十年來，麻醉與疼痛管理逐漸由外科手術外溢到內科的過程療愈，一個標志性的事件是許多醫院的麻醉科中分化出疼痛科來，他們脫離外科協同的使命，專注于惡性腫瘤晚期的癌痛、生命末期的整體性疼痛，以及頑固性痛經、痛風、慢性疼痛等，從學科建設角度看，止痛、鎮痛與撫痛、撫慰的張力考驗著這個新興學科的價值位序，更需要從痛苦哲學的高度來提升疼痛科的精神海拔。

伴隨著慢病時代與老齡社會的快速逼近，安寧療護事業方興未艾，慢性疼痛，衰老之苦、別離之苦正在不斷聚焦，成為新的社會熱點話題，僅僅基于生物學的疼痛干預顯然不足以控制、管理好慢病歷程，以及深度衰老境遇中的痛苦。究其根本，還是工具理性與價值理性的“剪刀差”。1967年，西塞莉·桑德斯(Cicely Saunders)博士通過分析1 100個生命終末期病案，提出“整體疼痛”(total pain)概念，包括軀體疼痛、精神心理的痛苦、社會的和心靈的困惑[3]。因此，安寧療護病房里僅有軀體鎮痛是不夠的，還需要心理疏導與心靈撫慰。隨著人們熟知的特魯多人文醫療綱領(有時，去治愈；常常，去幫助；總是，去撫慰)在安寧療護中逐漸落地，正催生出新的干預哲學，那就是“有時，去止痛；常常，去撫痛；總是，去關懷”。

雖然痛苦哲學與死亡哲學都可歸于人生哲學，但兩者是一對孿生子，一只雙頭鷹，生之苦與死之苦息息相關，很大一部分的死亡恐懼、焦慮都源自疾病、衰老的過程痛苦，疾苦心理與死亡心理也存在很多“共軛效應”，甚至潛藏著某種“循環加速機制”，深入研究這些并行規律，可以為臨床難題提供連環紓解方案。近年來，死亡哲學逐漸得到重視，有了較為充分的討論，但痛苦哲學依然沉寂，這不僅阻滯了痛苦哲學自身的進階，也無助于死亡哲學的發展。

跳脫出臨床實務來探究苦難的哲學化命題，需要對其進行哲學辨析，也就是按照哲學思辨的范式對疼痛、痛苦、苦難的語義、境遇進行哲學修辭分析，隱喻追問，范疇建構，才能勾勒出“苦難如何走向哲學化”的認知軌跡。

2 疼痛、痛苦、苦難的哲學修辭

疼痛(pain)、痛苦(pain and suffering)、苦難(suffering)，無論在中文語境，還是英文語境，都不是一個內涵齊同的概念，痛苦偏重于遭逢疾苦的主體，而疼痛偏重于疾苦的體驗本身，苦難則側重于軀體之外的復合感受。即使是非醫學專業人士，也能感悟到軀體到心靈的兩分與遞延。也就是說，當人們不再把疾痛-疾苦僅僅看作是一個軀體現象、醫學事件，而是一個心理現象、社會事件時，哲學修辭就無可回避，勞特里奇公司2017年出版杰尼福·考恩斯(Jennifer Corns)[4]主編的《勞特里奇疼痛哲學手冊》(TheRoutledgeHandbookofPhilosophyofPain)，開篇就叩問疼痛的性質，以此作為建構疼痛哲學的基石(表現主義哲學、現象學哲學等)，隨后從神經生物學、心理學、意識與認識論、宗教、倫理、法律多個維度展開對疼痛的剖析，臨床醫學只是其中一個維度。2018年，米歇爾·布萊登(Michael Brady)[5]在他的專著《苦難與美德》(SufferingandVirtue)中將苦難與道德、品格作為一對范疇來闡釋。2020年，勞特里奇公司推出大衛·拜恩(David Bain)聯袂米歇爾·布萊登、杰尼福·考恩斯[6]1-17共著《苦難哲學：形而上學、價值與規范》(PhilosophyofSuffering:Metaphysics,Value,andNormativity)一書，很顯然，三位作者是將既往的疼痛與苦難的哲思交互迭代進行深入闡析，追求更高層級的哲學化認知境界。

奧利維爾·馬辛(Olivier Massin)在“遭受痛苦”(suffering pain)一節中做了一個三分法，疼痛、苦難、負面感受(negative affects)三個概念交互套疊，負面感受是疼痛與苦難的集合，而苦難是悲傷、疼痛的集合，疼痛是軀體、精神感受的集合，其中的精神體驗就是苦難[6]77，疼痛感受常常有特定的部位(location)，而苦難則是相對泛化的感受，沒有特定部位，也就是說，苦難感受具有橫斷性、模糊性、隱匿性、混沌性、不確定性，難以言說，但會產生彼此的互動(interactivity)、豐富的表達(expression)、廣泛的同情(compassion)[6]84，佛教的人生“七苦說”(生、老、病、死之苦，苦別離、怨憎會、求不得)基本上可以稱之為負面感受，既包括疼痛，也包括苦難，但更多的是生命中的苦難體驗。

在臨床溝通中，每每會遇到“苦不堪言”與“難言之隱”的窘境，未受苦的“我”(醫者)與正在受苦的“他”(患者)之間存在著詞不達意的鴻溝，當主訴中出現“隱痛”一詞時，一般具有不明原因，部位并不清晰，感受難以言說的特征，可以將其作為疾苦軀體化的例證，背后潛藏著兩個可能性，一種是社會心理行為失序的軀體化表述，并無確切的疼痛，而是心理、社會、精神遭逢挫傷、挫折的遷移性表述；另一種則是軀體真實痛苦的生物與技術逃逸。其一，疼痛無法顯影，既測不準，也不可測，且個體的疾苦閾值不一，疼痛量表(疼痛溫度計)存在諸多的局限，臨床上更多地依靠醫者的觀察記錄與患者的疼痛敘事，如強迫體位，眉心緊鎖，面目晦暗，表情痛苦，嘴角抽搐，撕心裂肺地嚎叫或低沉地呻吟，感覺如同針扎/刀割/火燒/烙鐵烙/巨石擠壓一般、如同銼刀銼神經一般、如同毒螞蟻噬咬一般疼痛，“疼得我把腦漿都吐出來了……痛不欲生，痛得天昏地暗，此刻度日如年，頓覺人生灰暗”，萌生自殺念頭(不想活了)。其二，痛苦無法還原：神經遞質學說無法徹底解讀疼痛機理，內源性鎮痛內啡肽分泌有個體差異的或然性，那些試圖將所有疾苦與苦難都置于生物學的魔鏡之下，繼而真相大白的外在化、客觀化思維，難以契合存在的本相，難以馴服內在化、主體化、主客間性真實世界的疾苦境遇、苦難敘事。

總之，不同于一般的語義分析，哲學修辭更注重價值內涵的鉤沉，展現語義背后的歷史與邏輯張力。首先，“疼-痛”“痛-苦”“苦-難”都是一個二元復合詞，囊括了軀體與精神、感覺與幻覺、個體與群體、結果與過程、存在與價值諸多范疇，從醫學輻射到社會、心理、文化，最后歸結于宗教、哲學。苦難的基質是軀體的“疼-痛”，繼而延展為身心二元的“痛-苦”，最終抵達心靈的“苦-楚”、精神的罹難，匯合為人類無法擺脫的苦難宿命。

3 疼痛、痛苦、苦難的存在與隱喻

作為生命表情：從疾苦-呻吟到苦難-呼號，不僅是痛苦程度的遞進，更寄寓著生命希望的殘存與破滅之異，隱喻也無所不在。譬如，那一些刻畫疼痛的詞匯，字面上相近，寓意則差之百丈，如頭疼與頭痛，心痛與心疼，“頭疼”是標識局部癥狀的特稱概念，“頭痛”則是飽含“隱喻”的復合概念，它是人生負面感受的集合，泛指一切煩惱，也包括了頭疼；“心痛”既是一個特稱癥候，指心臟部位的疼痛，也是牽掛、惋惜的表達，“心疼”則是要親緣關切的“隱喻”，充滿了歧義，都會因語境變化而改變理解。“難受”(網絡熱詞“藍瘦”)、“想哭”(網絡熱詞“香菇”)的癥候并不跟某一具體的疾病接軌，但卻是身心俱疲、生命力耗竭的指征，是心理糾結、精神壓抑的“軀體化”象征。

關于疾苦與苦難的隱喻，在阿瑟·克萊曼(Arthur Kleinman，中文名凱博文)的《苦痛和疾病的社會根源》一書中歸結于“疾苦的軀體化”，不僅關涉軀體-精神之間的張力，還旁及跨文化比較的境遇，當個體經歷了嚴重的身心創傷，常常通過身體這一外在化的載體(容器)來解釋、表達內心的精神、社會苦痛。凱博文[7]認為：這事實上是一種關于自我以及社會境遇中話題與行動的隱喻。身體苦痛決定并調節著個體的感受、體驗以及對社會不公境遇的解讀，前述的“頭痛”“難受”(泛化的疾苦)不過是疾苦“軀體化”的特例，極端的案例莫過于已經截肢的戰士嚷嚷著肢體疼痛，一部分痛苦的感覺來自感知慣性與幻覺，另一部分痛苦則來自截肢的罪感。

無疑，痛苦意義的精神化呈現出特有的“深井效應”，生命書寫之外，依次呈現接納痛苦、穿越痛苦、超越痛苦，苦難中發現意義(靈性)的人生真諦，苦難是人生的煉獄(鳳凰涅槃，浴火重生，成年禮)，成功的階梯(人生淬火)；孟子在談論“生于憂患(苦難)，死于安樂”主題時的名句：“故天將降大任于斯人也，必先苦其心志，勞其筋骨，餓其體膚，空乏其身，行拂亂其所為，所以動心忍性，曾益其所不能。”其中蘊含著苦難哲學的邏輯開闔，精神的升華必然以軀體痛苦作為代價，苦難與快樂是一體兩面，相互轉圜。

有一些睿智的臨床學家，也加入了痛苦哲學的探索之中，其中就有保羅·布蘭德(Paul Brand)，他在自傳體紀實《疼痛：無人想要的禮物》(與菲利普·楊西合著)一書中表達了“謳歌疼痛”的獨特立場，他認定疼痛是造物主的“禮物”(隱喻)，是人類的“卓越特權”，是生活中的必需品，是生命療愈與個體健康的同盟軍，這位印度裔(有著禁欲超世的宗教信念)手外科醫生、麻風病醫生，常常接診末梢神經麻木(失去痛覺)的患者，在他的臨床中，令他震撼的是一位先天性無痛癥患者丹耶，他對自我摧殘行為完全無感，后來，林林總總的麻風病患者都有不同程度的疼痛缺失癥，由此失去了對于危險境遇的預警功能，這一切都引出他對傳統疼痛觀念的反思，于是乎，他大膽地提出了疼痛“禮物說”，以表達人類智者對苦難的別樣渴望與感激。 臨床上也有“以痛止痛”(轉移說，如針灸將疼痛轉變為脹麻感、酥熱感)的悖論。因此，許多醫者并不期望，甚至不曾想象“無痛的生活”，如果醫者手中握有“從這個世界上消除軀體疼痛”的特權，他將不會行使這個權利[8]。

與之類似，疼痛有益論(dolorist)的紛爭也曾經甚囂塵上，dolorist這一術語最早出現在1919年法國《時報》的一篇評論文章中，作家兼記者朱利安·泰普(Julien Teppe)透過他的暢銷書(《為失常辯護》《專橫的疼痛》)與雄辯，將這個術語推入大眾視野，成為當時的一個熱詞。不僅發表了《疼痛有益宣言》，還創辦了《疼痛有益雜志》，其基本觀點“我遭受疼痛，所以我在(我痛故我在)”有著濃厚的存在主義色彩，在他看來，疼痛是人性的宣泄，一種在冗余的、偶然的、虛偽的現代性中掙扎并獲得凈化的途徑，是人類超凡脫俗的理想境遇。“在所有的生理狀態中，疼痛是最普遍的也是最強勁的，既在精神方面，又在肉體方面控制著人的全部活動，它不容許欺瞞和妥協，而展現出真實與決絕，它一登場就足夠抵消其他所有的意念與欲望，它是能夠主宰我們生命和生活的因素，具有超脫世俗的功能與價值，疼痛可以激發人性中的同情與悲憫，反省人性中的自私與貪婪、敵意和戰爭。”“極度的痛苦，尤其是肉身的疼痛，就是為了在每一個個體中激發出絕對的理性主義信念，就人類創造與創新而言，它是完美的刺激”[9]，醫生的臨床作為，一方面致力于減輕、消除患者軀體上的疼痛，更有義務激發患者穿越痛苦之后的精神升華。

若以更大的視野審視人生，苦難是命運與時代的機緣：歷史是一架飛馳的過山車，戰爭、饑荒、瘟疫、動亂總是周期性光顧人類，而且常常是無征兆地降臨，于是便有了“四騎士”的隱喻，其啟示有二：一是人類終究無法擺脫苦難宿命的糾纏，尊重宿命是必然選擇，二是在苦難與幸福的交替中確認人類對命運的挑戰性、主體性，努力倡導并踐行人道主義。醫學作為人道主義信念的積極倡導者、篤定堅守者，必須見證苦難，在穿越中搏擊苦難，繼而駕馭、管理苦難，努力為人類造福。

4 疼痛、痛苦、苦難哲學的基本范疇

范疇論無疑是哲學化的高級形式，洞悉疼痛、痛苦，乃至苦難的基本范疇也是建構痛苦哲學的內在需求。古往今來，這份理性訴求一直沒有停頓，但21世紀的苦難哲學范疇應該具有更高的學術境界，更深的思想與價值內涵，以便回應、解讀更復雜的臨床生活、更先鋒的技術境遇。

自從人類咀嚼痛苦的生命意蘊開始，就將其置于快樂、幸福的對立面，分娩之痛與性愛激情何嘗不是一種交換。因此，從互文性角度開掘痛苦-快樂，苦難-幸福的意義就成為苦難哲學的基本使命。生活中，痛苦與忍耐、個體痛閾差異常常呈現出不同的苦情反應與苦難表達，背后的支撐是信念(文化與宗教投射)、閱歷(年齡與職業)的內在因素，以及醫療關懷與撫慰的外在因素，使得人文醫療的勝任力在痛苦與干預中的權重起起伏伏，醫者對他者苦難的敏感、共情成為醫患和諧度、滿意度的重要關注點。苦難的人性紓解并非依賴藥物，而是解讀苦難來去的規律，面對疼痛、苦楚、罹難，患者同樣也會有“羅斯五步”的拒絕、憤怒、討價還價、沮喪的情緒、最后一刻的無奈接納[10]。接納痛苦之后的應對思路有三：其一，解決(抗爭、制止，包括即時止痛)；其二，直面(迎擊、不回避、不放棄生命的目標)；其三，解構(無意義的痛苦)與建構(重新賦予意義)。對于醫者來說，面對軀體的精神化與精神的軀體化，抗爭疾苦與接納疾苦并行不悖，此時除了止痛劑的使用之外，還必然對患者施以痛苦覺悟、苦難解放的人生哲學啟迪。以癌痛為例，常常引入基爾凱廓爾(Soren Abby Kierkegaard)的苦難尋因，著眼于罪與罰(報應說)、辜與伐(好人無辜受難)、蠱與惑(陰謀論)的除魅，旨在幫助患者把握生命感知與生命意志的張力，尋找希望的星光。由于人們常常在疾苦變化中遭逢樂極生悲(悲傷即痛苦)，或苦盡甘來的人生轉圜，模糊了不幸與有幸，憎恨/詛咒疼痛與熱愛/禮贊疼痛的是非邊界，一番歸因分析，享樂主義與禁欲主義(誘惑與決絕)的思索也進入苦難哲學的范疇譜系，“塞翁失馬，焉知非福”信條的認同本質上是苦樂、禍福辯證法則的覺悟，既不用享樂主義的態度逃避苦難，也不用英雄主義的豪情去輕慢苦難。同樣，醫療行為也存在著兩面性，一方面消除疾苦，另一方面增加苦難，究其原因，既有醫療事故(有技誤施)、臨床中突發的、不可抗力的意外與無奈(無技可施、有技難施)，還有惡劣的醫源性戰爭苦難，如731醫生、納粹醫生，以醫療手段參與戰爭殺戮(背叛良知，其心可誅)。

如何認識并解讀個體痛閾與疾苦體驗的差異性，需悉心追問疾苦境遇中的客觀性與主觀性，客體性與主體性，外在性與內在性，外感受與內感受，疾苦感受的集束效應與分散效應，軀體疾苦的凝視效應與社會心理與文化的泛化效應等各種范疇與張力，除此之外，別無門徑。疼痛意識的特征十分復雜，一方面是無意識的、模糊的感受，另一方面又具有高度的敏感性，臨床上，疼痛患者既難以言說，又急于傾訴，呼喚認同與理解。現象學家梅洛-龐蒂(Merleau-Ponty)[11]建構的“可見的不可見性”意念恰恰為破解疾苦感受的“精準與模糊”困境提供了哲學智慧，在他未完成的手稿中，提出“在場的肉身”(la chair du present)概念，揭示“正在知覺中的、活動(漂浮、游離)的、帶著欲望的、痛苦著的軀體”，以及作為前客觀存在的“身體間性”，人是實在(身體)的，也是存在(感知)的，痛苦本不是某一個或一組絕對值所標定的客觀指征，而是實在經歷的存在體驗的交織。現象學家兼脊髓側索硬化癥患者圖姆斯(Toombs)[12]在《病患的意義》一書中的呼喚：“醫生，你只是觀察，而我在體驗！”揭示了醫生世界與患者世界的兩分，相對于醫者“觀察，故我在”，患者的“體驗，故我在”更真切地抵達疾苦、苦難的淵藪與本質。臨床上，從疼到痛，從疾痛到疾苦，從痛苦到苦難，就是一個不斷背棄精準性，邁向模糊性的“返祖”過程，也是醫學不確定性與診療藝術性的真實呈現，任何“刻舟求劍”的疾苦認知都是幼稚的，甚至是愚鈍的。

在循證醫學如日中天的當下，疾苦似乎與新興的敘事醫學有更多的不解之緣，把握疾苦、駕馭苦難更多的不是觀察，而是聆聽、分享患者的體驗，疾苦體驗雖有客觀性，但主觀感受與個體閱歷、語言表達的偏好更占上風，相對于外感受的描述而言，患者對于疾苦的內感受，時間性、獨特性、偶在性、因果偶然性、主客間性、倫理性依次凸顯，這些內容在麗塔·卡倫[13]的《敘事醫學：尊重疾病的故事》一書中有專題介紹，疾苦敘事的重要性促使麗塔·卡倫要修正醫學的目的，不再拘泥于救死扶傷，而是致力于“回應患者的痛苦”。相對于救死扶傷，“回應患者的痛苦”的使命更加期待苦難哲學的完善，也更加關注證據與故事的張力。阿瑟·克萊曼[14]的《疾痛的故事：苦難、治愈與人的境況》豐富了慢性疾痛哲學的范疇，譬如疾苦的“個人境遇與社會境遇”“疼痛的脆弱(疾苦人格)與脆弱的痛苦(疾苦的敏感性、漂移性)”“生活的痛苦(底色)與疾病的痛苦(疊加)”“慢性疾病中的痛苦：欲望與希冀、羞恥與罪感”“疾病境遇中的痛苦與死亡逼近境遇中的痛苦”“人類學方法與實證研究方法”，這些話題的釋出不完全源自學術探索，也來自于他十年間照護身患阿爾茨海默癥的妻子瓊·克萊曼(Joan Andrea Ryman Kleinman，中文名凱博藝)的真實感受與開悟。在需要長期照護的慢病時代，疾苦的泛化彌散到生活的每一個細節，生命的每一個節點，疼痛管理變得日常化、精細化、本土化。患者需要止痛藥物，更需要陪伴、見證、撫慰、安頓，以及共情、關懷、呵護，這些有價值的照護技能卻被排斥在醫學教育的譜系之外，使得專業照護失去人情味，因此，痛苦哲學的新使命是反思以“數字化(證據、算法)”為特征的新技術主義，推動醫學教育的改革進程[15]。

無疑，痛苦的哲學化之旅還在斜坡之上，本文對痛苦的哲思僅僅只是吉光片羽的序章，期待有更多的學人參與這一母題的建構，尤其希望一線臨床醫生奉獻他們的疾苦敘事、分享他們的哲學洞悉。從而揭示痛苦對醫學映射的豐富性，彰顯痛苦與生命意志、痛苦與人類文明的永恒張力。