我軍首例復飛運輸機飛行員白內障圍手術期護理

張 敏，徐 偉，何 佳，孫永華

白內障首選的治療方法是白內障超聲乳化摘除+人工晶狀體植入術，此項手術技術成熟，術后效果好[1]。近年來，飛行員患白內障呈現年輕化，可能與高空飛行中強紫外線和宇宙電離輻射相關[2]。但對于軍事飛行員，由于工作特殊性以及極高視功能要求，因此對他們實施白內障手術不僅要提高術后視力，更要的是要在飛行中獲得更優的視覺質量。曾有文獻報道，軍事飛行員行白內障超聲乳化+人工晶體植入術復飛的病例[3]，但目前我軍尚未見飛行員白內障手術后特許復飛的案例。2019年3月，空軍特色醫學中心收治1例白內障軍事飛行員，根據不同飛行機種對飛行員視力的要求，預判性討論進行白內障手術術后效果，針對可能出現的各類并發癥及對飛行的影響，制圍手術期的治療與護理的最佳方案，并對患者開展出院后地面觀察期的延續性護理。本例飛行員3個月后返院檢查，結論飛行合格，成功復飛。現將護理體會報道如下。

1 病例資料

患者，男性，41歲，運輸機飛行員，飛行時間7 000 h。2019年3月入空軍特色醫學中心。主訴：右眼視物不清3個月。經專科檢查視力（C表）：右眼0.1 J6，左眼1.5 J1。眼壓：右眼16 mmHg，左眼12 mmHg。雙眼結膜無明顯充血，角膜透明，前房中深，瞳孔圓，雙層對稱等大。右眼晶狀體核灰白色混濁，眼底模糊可見視盤邊界清；左眼未見異常。診斷：右眼白內障。經過多學科航空醫學專家會診討論，在表麻下行右眼白內障超聲乳化摘除+人工晶體植入術。術后專科檢查，視力（C表）：右眼遠視力1.0；眼壓15 mmHg；角膜切口愈合好，前房清，人工晶體位正常透明，黃斑區正常。結論：白內障患者術后觀察時間短，暫時飛行不合格，地面觀察3個月復查。患者地面觀察3個月后，返院復查，視力（C表）：右眼0.9J2，左眼1.5J1；右眼遠視力（C表）：－0.50 DC×150°，矯正1.0。眼壓：右眼12 mmHg，左眼11 mmHg。雙眼前房深，右眼人工晶體位正，雙眼眼底未見異常。經專家討論，結合“中國人民解放軍空軍飛行員體格檢查標準（試行）”中眼科第四十三條轟炸機、運輸機飛行員視力指標，結論飛行合格。對患者行2年的術后隨訪，患者術后安全飛行時間510 h，空中飛行適應良好。

2 討論

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 成立專項醫護一體化管理小組，結合心理咨詢師的指導，全面評估患者心理狀態，制定有針對性的專業心理干預和心理健康維護措施，為患者提供人文關懷。由于患者目前正處于飛行技術、飛行經驗和空中戰斗力的成熟期，飛行意愿強烈，不愿因疾病終止飛行生涯終止，另外我軍還未有白內障手術后復飛的先例，加上手術存在的風險，入院時存在明顯緊張、焦躁不良情緒。針對患者的心理狀態，醫護小組每日共同查房，建立患者參與模式，共同探討病情，結合臨床實際及時解惑，縮小患者對白內障及手術的認知盲區。講述國外白內障術后成功復飛案例。運用同伴療法[4]，觀摩并講述同病區患者圍手術期的全程治療與護理，獲取正向的認知信息和預期效果，真正消除患者的疑慮和誤解。患者入院3 d后，心態平穩能夠積極主動配合治療與護理工作。

2.1.2 飲食指導 不良的飲食習慣與疾病的發生和預后有密切的相關性，有學者研究白內障的發病機制與糖代謝、脂質代謝異常等營養代謝因素有關[5]。本例飛行員生化檢查：三酰甘油2.37 mmol/L，脂蛋白345 mg/L，既往脂肪肝病史和高脂血癥，因此提高患者對飲食習慣與疾病相關性的認識，轉變“重治輕預”的傳統觀念。由于夜間飛行任務多，盡量選擇食用少油、低脂，富含優質蛋白以及富含維生素A的食物來維護的夜間視力。

2.1.3 固視訓練 為增強患者術中的配合意識，提高手術成功率，協助患者進行固視和不躲避訓練的場景模擬。訓練的方法：患者平躺，保持頭位正中，護士左手模擬開瞼器，撐開患者右眼上下眼瞼，右手食指放于患者右眼前30 cm處，囑其注視手指1 min后，手指再由30 cm處逐漸靠近眼睛，保持眼位不動，反復練習。同時，教會患者手術中想打噴嚏和咳嗽的應對方法。

2.1.4 術前準備 手術前3 d遵醫囑預防性用藥，首選喹諾酮類藥物。術前1 d評估眼部情況，檢查患眼有無分泌物、有無瞼板腺和瞼緣功能異常，應用生理鹽水沖洗淚道、結膜囊，教會患者手術中的頭位擺放，講解手術流程及配合注意事項，消除疑慮，積極促進患者配合手術。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 術后患者可能會出現輕微眼疼、眼脹不適，與切口水密封和前房粘彈劑殘留等因素有關，囑患閉眼休息，減少眼球轉動。密切觀察術眼敷料有無滲出物。患者如出現疼痛難忍，及時告知醫生，對癥處理。術后1 d去除無菌敷料，嚴密觀察術眼有無結膜充血出血，有無分泌物以及切口愈合情況，叮囑患者嚴禁用力揉眼，避免透明角膜切口滲漏。因術眼使用糖皮質激素藥物每日應監測眼壓，直至逐漸減量停藥，警惕類固醇性青光眼的發生。因本例患者的職業特殊性，延長術后觀察期。

2.2.2 并發癥的預防及護理

2.2.2.1 眼內炎 國內有研究發現白內障術后急性感染性眼內炎的發病率為0.033%～0.11%[6-7]，如患者發生眼內炎往往預后極差，甚至有失明和摘除眼球的危險，因此預防感染是白內障圍手術期的重中之重。術后嚴格無菌操作。因手術切口靠近瞼緣，不可用力壓迫眼瞼，以免瞼緣分泌物進入眼內增加感染的風險。囑患者用擰干的濕毛巾清洗面部。

2.2.2.2 角膜水腫 有研究顯示，白內障超聲乳化術后1 d，角膜水腫發生率為高達76.05%[8]。這與手術中手術器械的機械刺激、超聲乳化能量的大小以及術中的高灌注等因素有關。另外，飛行員本身角膜內皮細胞面積增大，數量明顯少于普通人，可能與長時間高空高速飛行有關[9]，故飛行員術后發生角膜水腫的概率明顯高于普通人群。角膜內皮細胞損傷后無再生能力，一旦損傷后會造成角膜內皮功能失代償，引起角膜水腫，造成不可逆的視覺損害。因此保護角膜內皮細胞，預防角膜水腫，是提高術后視力和視覺質量的關鍵。術后遵醫囑常規給予促進內皮細胞功能恢復的營養藥物，以及具有消炎和減輕角膜水腫的藥物避免角膜水腫的發生。

2.2.2.3 眩光 眩光及光暈是術后常見的不良視覺癥狀，主要跟人工晶狀體的選擇、透明角膜的手術切口、撕囊口的大小等因素有關。如果飛行中出現眩光，會影響飛行中對儀表信號的監控和判斷，容易出現飛行錯覺，影響飛行安全。本例患者選用的是AT LISA TRI 839Ma三焦點IOL，能提供良好的視中、近距離的視覺效果，并能有效減少攝入光線的散射和眩光等問題[10]。滿足對視覺質量要求高的飛行視覺效果。術中透明角膜緣采用2.2 mm的微切口，前囊膜口直徑做5.0 mm連續居中環形撕囊，保證植入晶狀體居中性和穩定性，避免因植入人工晶狀體的偏位、傾斜等所造成術源性散光的不良視覺。患者在術后第1天，出現眩光等不良視覺，告知患者術后3～6個月為視力調節適應期，做好心理疏導。術后3個月患者返院復查，無眩光癥狀。

2.2.2.4 干眼 白內障術后干眼的發病機制主要與手術因素和圍手術期藥物的使用有關。本例飛行員手術后有明顯眼干、眼澀并伴有異物感等癥狀，淚液分泌功能檢查結果顯示，右眼淚膜破裂時間和淚河明顯低于正常值。針對干眼的發病機制，給予患者藥物治療和生活行為干預：①使用無防腐劑的、利于術后眼表恢復的人工淚液，避免淚膜的損傷和眼表微環境的破壞。②熱敷眼瞼，增強眼瞼周圍血液循環，促進瞼脂排至眼表，形成淚膜。選用開水浸泡毛巾涼至35～40 ℃后，每日熱敷2次，每次10～15 min，熱敷時避嚴格控制溫度，防止燙傷。③指導患者增加有力完全眨眼的頻次，增加眼表脂質層的厚度。④病室內使用加濕器室，增加空氣濕度，濕度保持在50%～60%。減少用眼時間。術后一周干眼癥狀明顯減輕，淚液分泌功能檢查顯示正常。因飛行員常暴露在高空環境中，機艙內氣壓低，空氣干燥等因素，極易引起角膜干燥出現眼干癥狀[11]，上述治療措施可作為長期治療方案。

2.3 出院后延續性隨訪 出院前開展個性化健康宣教，內容包括點眼藥的方法及注意事項，術后眼部的自我觀察及相關并發癥的癥狀以及用眼衛生等相關內容。為患者建立健康檔案，發放眼部健康手冊及用藥清單，以此提高患者的遵醫行為。囑患者在術后1個月、3個月返院復診，在此期間如出現眼部疼痛、明顯干澀、視力下降等情況即返院就診。醫護小組成員做好延續性隨訪工作并與航醫保持溝通，根據患者恢復情況制定管理方案。