“通因通用”法治療小兒大便失禁應用體會

周笑塵， 廖永州

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

兒童大便失禁是指4周歲以后仍存在糞便排泄方式異常的功能性消化道疾病，表現為無器質性疾病情況下的不受意識控制的排便[1]。大便失禁可歸屬祖國醫學中“泄瀉”或不典型“便秘”（類似于熱結旁流）等范疇。中醫學中的“通因通用”源自《素問·至真要大論》：“熱因寒用，寒因熱用，塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因。其始則同，其終則異。可使破積，可使潰堅，可使氣和，可使必已。”“通因通用”法是指用通利方藥或通利功效的措施來治療通泄癥狀的治法，常用于治療熱結旁流、崩漏、尿頻等疾病。“通因通用”法可歸屬中醫治法中的“下法”。“下法”是指運用瀉下藥物通泄大便，攻逐熱結、積水的一種治療方法。對于有內結病機的大便失禁，若為實證，通常采用下法治療。但對于虛實夾雜的大便失禁者，如脾氣虛弱證而伴有內結的大便失禁患兒，臨床醫生多顧慮患兒脾氣虛弱，不用下法，唯恐使用下法會損傷患兒之正氣，以至于藥物效力不足，難奏全功。而臨床實踐表明，對于此類有內結病機的患兒，均為“通因通用”治法的適用范圍；雖有虛證，但只要治療過程中攻補兼施，思慮周全，亦可以“下法”治療，且療效顯著。以下結合臨床病案試論之。

1 兒童大便失禁的病因病機

兒童大便失禁可因實證內結所致；又因小兒脾常不足，大便失禁患兒常可表現為虛實夾雜的病機。

1.1 實證內結

實證內結的大便失禁多由熱邪導致。小兒為純陽之體，感受外邪易化熱。熱邪耗液傷津，導致腸道津液不足，大便變干變硬，內結于腸中，阻礙正常的水液運行，使得腸中水液只能從燥屎旁流下[2]。由于實證的內結證型最為典型，故有專門的名稱，即“熱結旁流”[3]，這個詞很好地概括了實證內結的病機特點。對于此類以內結為關鍵病機的大便失禁，不管其“結”的原因何在，其最終的結果都是糞便壅滯大腸，津液從旁而下，故出現大便失禁的情況。燥邪對津液的損傷更為明顯，且燥易傷肺，肺與大腸相表里，可影響大腸傳導功能，加重內結。此外，寒性凝滯，寒邪也可導致糞便內結。小兒脾常不足，喂養不當也易導致積滯。

1.2 虛實夾雜

脾氣虛弱是小兒大便失禁的常見病因。小兒脾常不足，一旦父母喂養失當則易致脾氣虛弱。脾氣虛弱證患兒中單純的虛證并不多見，常表現為脾氣虛弱的基礎上伴有內結，以虛實夾雜為病機特點。患兒脾氣虛弱，一則導致氣的固攝功能不足，大腸虛滑而出現大便失禁；二則導致氣的推動功能不足，無力推動糞便，大腸傳導糟粕功能異常，致大便不通，內結腸中，阻礙正常水液運行，導致大便失禁。腸中內結又會阻礙氣機，導致患兒腹脹，影響患兒的食欲。脾之生化氣血有賴于水谷精微的轉化，患兒飲食欠佳，則氣血生化無源，脾氣難以充盛。如此惡性循環，則患兒脾胃功能難以自行恢復。脾氣虛弱伴有的內結最開始可能并不明顯，但如果腸內的內結長期未排出，腸道逐漸吸收其中的水分，糞塊逐漸變硬，患兒會出現排便困難，甚至排便疼痛，由此產生恐懼心理，拒絕主動排便。內結也可能郁而化熱，發展為熱結，使得病情加重。

2 基于“通因通用”辨治兒童大便失禁

2.1 實證內結者宜通腑瀉濁

明代吳又可在其《溫疫論》中提出：“熱結傍流者，以胃家實，內熱壅閉，先大便閉結，續得下利，純臭水，全然無糞，日三四度，或十余度，宜大承氣湯，得結糞而利止”[4]。該論述指出了此類大便失禁的關鍵就是通過下法祛除內結，“宜大承氣湯”。故治療實證內結的大便失禁患兒需通因通用，以通腑瀉濁為總則，祛其結者，方可止利。臨證用藥時需根據其寒熱虛實進行辨證加減，熱結者佐以清瀉邪熱，燥結者佐以增液潤腸，寒凝者佐以溫陽散寒，食積者則佐以導滯消積。切勿一見利者，不分虛實，一味使用固澀補益之品，以免閉門留寇，犯“虛虛實實”之弊。雖為實證，然因小兒易虛易實的生理特點，臨床攻伐不能太過，應中病即止，以免耗傷正氣。

2.2 虛實夾雜者宜健脾補氣合通腑瀉濁

脾氣虛弱伴有內結的患兒，相較于實證內結，易忽視兒童大便失禁之“內結”病機。虛實夾雜患兒內結表現可能不明顯，故容易漏診，臨床上需注意辨別。脾氣虛弱伴有內結的患兒可能出現便秘，但多無明顯的腹痛腹脹；雖有脾虛表現，大便失禁排出的多是糞水，量不多。臨證需結合腹部查體觸診有無結節以及腹部平片是否有糞便淤積等加以鑒別。

治療時需攻補兼施，不可單純健脾補氣，需要配合下法進行治療。因下法易傷正氣，臨床醫生對于脾氣虛弱證患兒是否采用下法多有所顧慮。但有內結的患兒不可為求穩妥而純用健脾補氣之劑。單純健脾補氣，塞因塞用，使脾氣恢復推動功能，自行把內結排出，看似穩妥，實有隱患。一則因單純健脾補氣功效較慢，糞塊停留腸道時間過長，水分充分吸收，變干變硬，客觀上更難排出。而大便過硬會使患兒排便疼痛，主觀上更加不愿排便。二則因補氣藥藥性多甘溫，補益可能導致內結化熱形成熱結。故此時更需瀉下通便，清除熱結。三則縱然服下健脾補氣之藥，但因糞便內結于腸中，可致腹脹影響患兒食欲，飲食減少，生化無源。內結阻礙氣機，影響對食物中水谷精氣的吸收，內結不除也會影響藥效。四則因只使用補氣藥有引發氣滯的可能。故治療脾氣虛弱伴有內結的大便失禁患兒，需采用健脾補氣之劑配合攻下藥，攻補兼施以使補而不滯，藥效更佳。攻下藥易傷正氣和脾胃，配合補氣藥使用，固護脾氣，祛邪而不傷正。因此治療上宜攻補兼施，通因通用，祛邪與扶正并存，也可急則治其標，然后固其本。治療以健脾補氣、通腑瀉濁為法，方以四君子湯合小承氣湯加減。因此類患兒本身脾氣虛弱，攻下不可太過，需更為小心。用藥時要按照患兒的實際情況謹慎選擇藥物、用量，不可為了快速起效，用藥過猛。用藥過程中需密切觀察患兒的病情變化，中病即止，保護患兒正氣。內結祛除后以補氣為主，使患兒脾氣逐漸恢復。

3 病案舉例

3.1 病案1

患兒楊某，男，6 歲，因“大便失禁20 余天”于2017 年12 月7 日入院（住院號：492294）。家長代訴：患兒自2017年11月18日開始不自主有糞水排出，污染內褲，量不多，經家長聞及臭味后才發現，每天1～2 次，曾在當地醫院予調節胃腸功能、止瀉等處理后，未見改善。發病以來患兒無發熱，無嘔吐，納可，夜間遺尿。追問病史：患兒自發病以來無正常排便，平素大便干，氣味臭穢，難以排出，2 ～ 3 d 大便1 次，每次如廁超過20 min，需家長呼喊方出來。查體：左側腹部可觸及塊狀物，全腹無壓痛、無反跳痛，腸鳴音正常；心肺及神經系統查體未見異常。舌淡，苔白厚，脈緩。腹部平片結果提示：腹部可見腸氣和內容物分布；大便檢查、大便培養未見異常；甲狀腺功能等檢查正常。西醫診斷：大便失禁；中醫診斷：泄瀉，辨證屬脾氣虧虛，燥屎內結。西藥予口服枯草桿菌二聯活菌顆粒調節腸道菌群，蒙脫石散保護腸黏膜。中藥治療以“健脾益氣，通腑瀉濁”為法。方用四君子湯合小承氣湯加減。具體方藥如下：太子參15 g，茯苓15 g，蒼術10 g，甘草片5 g，麩炒枳殼10 g，姜厚樸10 g，大黃6 g（后下），連翹15 g，萊菔子10 g，凈山楂10 g，蒸陳皮5 g，法半夏10 g。共2 劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后溫服。服用第一劑藥后，患兒排出大量糞便，未再出現大便失禁的情況，住院期間續服該方3劑，患兒出院。出院后以四君子湯為主方加味，繼續服用10 余劑。同時囑咐家長注意教育患兒堅持定時排便。后期隨訪患兒家長，訴患兒大便每日1次，大便稍干，如廁時間明顯縮短。

按：結合患兒癥狀、體征以及舌象與脈象，考慮患兒因脾氣虧虛，推動無力，腸腔大便蓄積，糞水從旁流出而出現大便失禁。故需在通腑祛結時，佐以健脾益氣。中醫治療需攻補兼施，以通腑瀉濁、健脾益氣為法，以四君子湯合小承氣湯加減，方中太子參健脾益氣，蒼術燥濕健脾，茯苓健脾滲濕，甘草既可益氣和中，又可調和諸藥，大黃瀉下通腸，姜厚樸行氣除滿，麩炒枳殼理氣寬中，萊菔子消食導滯，凈山楂健胃消食，蒸陳皮燥濕健脾，法半夏燥濕散結，連翹散結消積。諸藥合用，攻補兼施，共奏健脾益氣、通腑瀉濁之功。服藥2劑后患兒大便已下，旁流已除，治療改為健脾益氣為主，以固其本，并結合健康教育，因而取效。

3.2 病案2

患兒吳某，男，5 歲，因“大便失禁2 個月余”于2017 年12 月15 日入院（住院號：493111）。家長代訴：患兒于2個月前出現大便次數增多，每日4～5次，呈黃綠色、米糊狀，其親屬訴患兒解便時無知覺，當時無腹痛，無嘔吐，遂到當地醫院及我院門診就診，家屬訴予腸道益生菌口服后大便曾有改善（表現為全天未解大便），此后癥狀反復，2017 年11 月7 日于廣州市婦女兒童醫療中心就診，予蒙脫石散口服后大便情況改善同前，后癥狀亦反復。為求進一步診治，于2017年12月15日由門診以“大便失禁查因”收入院。入院癥見：患兒神清，精神可，當日大便4～5 次，每次量不多，呈黃綠色、米糊狀，未夾雜黏液膿血，解便時無知覺、不能自控，偶訴腹痛，無發熱，無嘔吐，無咳嗽，納差，口渴，眠尚可，小便調。查體：全腹無壓痛、無反跳痛，腸鳴音正常；心肺及神經系統查體未見異常。舌淡紅，苔厚膩，脈沉細。腹部平片結果提示：結腸糞便淤積；大便檢查、大便培養未見異常；甲狀腺功能等檢查正常。西醫診斷：大便失禁；中醫診斷：泄瀉，辨證屬脾虛食積。未予西藥治療。中藥治療以通腑瀉濁、導滯消積為法。方以枳實導滯丸加減。具體方藥如下：麩炒枳實10 g，大黃5 g（后下），黃芩片8 g，黃連片4 g，連翹8 g，茯苓12 g，凈山楂15 g，白術10 g，澤瀉10 g，姜厚樸10 g，砂仁5 g，甜葉菊1 g。共2 劑，水煎服，每日1 劑，早晚飯后溫服。患兒服藥后，排出大量糞便，食積已消，患兒舌淡，苔白厚，考慮脾虛運化失司，故改以“運脾和胃，消食化滯”為法。方用保和丸加減。具體方藥如下：南山楂6 g，萊菔子6 g，連翹8 g，蒸陳皮6 g，茯苓10 g，法半夏6 g，木香6 g（后下），葛根10 g，廣藿香10 g，姜厚樸8 g，建曲6 g，布渣葉8 g，甜葉菊1 g。共2 劑，水煎服，每日1 劑，早晚飯后溫服。停藥后隨訪，患兒無復發。

按：該患兒病程較久，病情反復難愈，虛實夾雜，但刻下癥見大便次數增多，呈黃綠色、米糊狀，當先通腑瀉濁，導滯消積，以治其標。方中大黃瀉下通腸，麩炒枳實破氣消積，姜厚樸行氣除滿，黃芩、黃連清熱燥濕，澤瀉、茯苓甘淡滲濕，白術健脾燥濕，凈山楂健胃消食，砂仁化濕開胃，連翹散結消積，甜葉菊矯味。諸藥合用，使積去滯消，濕化熱清，則諸癥自除，效如桴鼓。2 劑藥后食積已消，其標已除，當固其本，方用保和丸加減，以運脾和胃，消食化滯。

4 小結

多種原因均可導致大便失禁。臨床治療兒童大便失禁需詳問病史，辨證論治，不可見利則止。結合臨床具體情況，合理運用“通因通用”之法，往往能效如桴鼓。治療時不可一味攻下，避免損傷患兒正氣，做到中病即止，下而不損。大便已下，利已止時，加以扶正，方可痊愈。