NUTRIC 評分在危重癥患者中的應用現狀

楊 蕾，敖麗娟

（昆明醫科大學康復學院，云南 昆明 650000）

住院患者營養不良發生率很高，占20%～50%，其中重癥監護室的患者更容易發生營養不良[1]。國外研究顯示[2]，ICU 患者普遍存在營養不良，發生率為38%～78%，并且營養不良與患者死亡率、住院時間、ICU 再入住率等因素有關。因此，營養評估及營養風險篩查顯得十分重要。營養評估的方法有很多，包括單一性評價指標和復合型量表兩類，各有優劣。單一性評價指標，例如白蛋白、前白蛋白、淋巴細胞計數等生化指標，體質指數（body mass index，BMI）、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍等人體測量學指標易受炎癥反應、水腫等影響，并不完全適用于ICU 患者[3]。全面主觀營養評定法（subjective global assessment，SGA）被美國腸內腸外營養協會（american society for parenteral and enteral nutrition，ASPEN）2011 成人營養狀態評定指南推薦用于住院患者營養評估，但對重者患者的應用研究尚少[4]。美國腸內腸外營養協會及美國重癥醫學會（society of critical care medicine，SCCM）指南推薦使用營養風險篩查工 具（nutritional risk screening tool 2002，NRS-2002）或重癥營養風險評分表/改良版重癥營養風險評分表對重癥患者進行營養篩查[5]。但由于重癥患者長期臥床，許多患者存在使用呼吸機、昏迷、瞻妄等情況，不便記錄體重變化及最近飲食攝入情況，所以重癥營養風險評分表更適合于ICU 患者[6]。重癥營養風險評分表（nutrition risk in critically ill score，NUTRIC），是營養風險評估的復合型量表之一，是第一個特定的、針對ICU 病人的營養風險篩查的有效工具[7]，以下就NUTRIC 評分在危重癥患者營養風險篩查的應用進行綜述。

1 營養不良的定義及診斷

營養不良是指能量、蛋白質及其他營養素缺乏或過度，導致機體功能受損，包括營養不足或營養過剩（超重和肥胖）[8]。美國腸內腸外營養協會對營養不良的定義是任何營養狀態的失調，包括營養物質攝入不足、營養代謝受損或者營養過度導致的營養狀態失調[9]。中國營養協會推薦的營養不良診斷標準為：BMI≤18.5 kg/m2或白蛋白（ALB）＜35 g/L[10]。由于患者的營養狀況與其預后息息相關，2002 年歐洲學者提出營養風險（nutritional risk）這一概念，是指現有或潛在的營養和代謝狀況對與疾病或手術相關的不良臨床結局的影響。在該定義中強調的營養風險是指與營養因素相關的不良臨床結局（例如并發癥、住院時間等）的風險，而不是營養不良的風險。

2 ICU 患者的營養狀況

營養不良是增加患者住院日、病死率和并發癥的獨立危險因素[11]。住院患者營養不良的發生率很高，約為20%～50%，重癥監護室患者營養不良的發生率更高。有較多的研究證據表明ICU 患者較其他科室患者更容易并發營養不良。有研究發現[12]，重癥患者體內釋放的細胞因子、激素以及一些化學遞質增加，使身體的代謝率以及能量的消耗增加，例如脂肪、蛋白質。并且營養不良與病人的死亡率、住院費用、呼吸機使用時間、住院時間、ICU 再入住率、感染發生率等密切相關，同時營養不良還會延遲創面的愈合[2]。因此，ICU 患者更容易發生營養不良。

3 ICU 患者營養不良的影響因素

導致ICU 患者營養不良的因素很多，常見影響因素包括：①原發疾病本身，嚴重疾病會導致皮質醇、兒茶酚胺、胰高血糖素等激素的水平以及白介素-1、白介素-6、白介素-8、腫瘤壞死因子等細胞因子的水平升高，并且會導致外周組織對胰島素、胰島素樣生長因子1 產生抵抗；②危重癥患者內環境的改變，重癥患者的機體為了維持細胞、器官功能，應對嚴重感染、創傷、應激等，使能量需求量增加[13]；③食物攝入下降，重癥患者在入住ICU 前往往存在食物攝入下降史，厭食、嘔吐、胃腸功能紊亂、抑郁、焦慮、特殊藥物使用、手術影響以及腎臟替代治療等因素均會影響患者的食物攝入，進而導致營養不良的發生[14]。對于昏迷的患者而言，喂養困難也會使患者易于發生營養不良；④其他相關因素，長期臥床、制動、身體活動減少、機械通氣也是造成患者營養不良的因素[15]。總而言之，ICU 患者營養不良的影響因素錯綜復雜，營養不良的發生往往是由于多種因素共同造成，不能將其歸因于單一的某種因素。

4 營養不良與預后的關系

營養不良會影響原發病的治療效果，延長住院時間、增加醫療費用、增加死亡率，同時還會使病人更容易發生并發癥[16]，營養不良還會使病人容易發生壓瘡，延遲創面愈合。ICU 患者最常見的營養不良類型為蛋白質-能量營養不良，20%～40%的患者會發生此類營養不良。這類營養不良與骨骼肌肉萎縮密切相關[17]。2015 年，Rosenthal MD 等[18]提出持續性炎癥反應-免疫抑制-分解代謝綜合征（persistent inflammation immunosuppression catabolism syndrome，PICS）的新概念，系統描述了這些早期經歷復蘇和器官功能支持后存活患者的系列臨床癥候群，包括持續性的炎癥反應和免疫抑制、以肌肉分解為特征的營養不良和肌無力等。在ICU 里，重癥會使病人每天丟失1 千克的肌肉組織，尤其是在入住ICU 的第7天到第10 天[19]，之后患者的體重會逐漸恢復，但是恢復更多的是脂肪組織，而不是有功能的肌肉組織。同時有研究表明[20]，肌肉的萎縮與增加的ICU 住院日、醫院總住院日及升高的死亡率密切相關，并且肌肉功能的損害將會長達5 年之久，這將會影響到患者后期的康復。因此，營養不良會導致患者預后變差。

5 重癥患者的營養評估

重癥患者的營養評估包括了單一性評價指標和復合型量表兩類。單一性評價指標包括人體測量學指標以及實驗室指標。人體測量學指標包括BMI、肱三頭肌皮褶厚度（triceps skin fold，TSF）和上臂肌圍（arm muscle circumference，AMC）等。實驗室指標包括血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、視黃醇粘蛋白、肌酐、尿素氮和淋巴細胞計數等。如果這些指標低于參考人群的正常參考范圍，則通常認為存在營養不良。復合型量表包括營養風險篩查工具、全面主觀營養評定法、微型營養評價法（mini nutrition assessment，MNA）、營養不良通用篩檢工具（malnutrition universall screening tool，MUST）。營養風險篩查工具于2002 年由丹麥腸外腸內營養協會開發，并被歐洲腸外腸內營養協會（ESPEN）推薦應用于住院患者營養風險篩查[11]，其內容包含三方面：①營養狀況受損評分（0～3 分）；②疾病嚴重程度評分（0～3 分）；③年齡評分，年齡大于70 歲，加1 分。總分為0～7 分，≥3 分，提示有營養風險，需及早進行營養干預，＜3 分者，如果接受重大手術，則需每周重新評估。主觀全面評定由德國的Detsky AS 等[21]在1987 年首次提出，美國腸外腸內營養學會和歐洲腸外腸內營養學會推薦用于住院患者營養風險篩查。其內容包括體重丟失的評分、疾病和年齡的評分、代謝應激狀態的評分以及體格檢查（皮下脂肪厚度、肌肉萎縮、水腫程度）[22]。微型營養評價法于1994 年提出，由人體測量評定（體重指數、上臂圍、小腿圍、近3 月體重丟失）；整體評定（病人是否獨居、疾病情況、用藥情況、活動能力及精神心理問題等）、膳食評定（食欲、食量）以及主觀評定等幾個部分構成。評分≥24 分，提示營養狀況良好，評分在17～23.5 提示存在高營養風險，評分＜14 分，提示有確定的營養不良。營養不良通用篩檢工具由英國腸外腸內營養協會2000 年開發，評價內容包括：體重指數、3～6 個月內的體重喪失及疾病導致的禁食或攝食不足是否持續5 日（＞5 日計2 分）。0 分為低營養風險，1 分為中度營養風險，≥2 分為高營養風險。不同營養風險篩查工具各有其特點、優勢但又有所限制。ASPEN 及美國重癥醫學會指南推薦使用NRS-2002 或重癥營養風險評分表/改良版重癥營養風險評分表對重癥患者進行營養篩查[5]，但由于重癥患者長期臥床，許多患者存在使用呼吸機、昏迷、瞻妄等情況，不便記錄體重變化及最近飲食攝入情況，所以重癥營養風險評分表更適合于ICU 病人[6]。NUTRIC 于2011 年由加拿大學者Heyland DK 等[7]提出，是一個實踐性很強、操作簡單，適用ICU 患者的營養風險評估工具，他認為，并非所有的ICU 患者都有相同的營養風險，不同患者對于積極地予以蛋白質-能量供應的受益也是各不相同，NUTRIC 評分可以有效地幫助識別哪些患者可以從積極的營養支持中獲得更大的效益，其評估內容包括患者年齡、疾病嚴重程度、器官功能情況、合并癥、入住ICU 前的住院時間及炎癥指標（IL-6）。將六項指標分別予以賦值，各項分數相加后，總分0～5 分為低營養風險，6～10 分為高營養風險，高營養風險的患者經過積極的營養支持治療會獲得較大的受益。若部分醫院存在條件限制，無法測定IL-6 的值，可以由改良版的NUTRIC（mNUTRIC）評分替代。mNUTRIC 評分中不包含IL-6 指標，總分0～4 分為低營養風險，5～9 分為高營養風險，高風險組經過積極的營養支持治療會獲得較大的受益，得分越高表示患者的預后越差，死亡風險越高。當然這個量表也存在一些不足，沒有納入一些營養相關的參數[23]。有研究證實[24]，在幾個常見的評估工具中，mNUTRIC 更具有優異性，對重癥患者的預后有更好的預測價值。Coltman A 等[25]學者通過研究證實了被NUTRIC 評分識別出來的病人有更長的住院日，更長的ICU 住院時間。NUTRIC 相比SGA更適合用于預測ICU 患者的死亡率及不良結局。

6 NUTRIC 評分在危重癥患者營養風險篩查中的應用

隨著NUTRIC 評分的推廣應用，國內外有許多學者利用NUTRIC 評分對危重癥患者進行營養風險評估，并且有許多研究提及該評分與肌肉厚度的相關性[26]。Heyland DK 等[27]學者對597例ICU 患者進行研究，發現NUTRIC 評分能較好預測患者28 天死亡率，并且NUTRIC 評分與撤機時間密切相關，該量表可以幫助識別有營養風險的患者，并及時予以營養支持。Rahman A 等[28]學者對1223例ICU 患者進行研究，發現重癥患者28 天、6 個月的死亡率隨NUTRIC 評分增高而增高，Kalaiselvan MS 等[29]學者對678例機械通氣大于48 小時的ICU 患者進行研究，發現NUTRIC 評分高風險與ICU 住院時間延長和死亡率升高有關。Galindo Martín CA 等[30]學者對59例ICU 患者進行研究，發現ICU 入住7 天后死亡的患者有更高的NUTRIC 評分，更高的乳酸水平，更薄的股四頭肌厚度。Mukhopadhyay A 等[31]學者對48例機械通氣大于72 h 的ICU 患者進行研究，發現NUTRIC 評分高的患者有更低的體質指數、更多的合并癥、更長的住院時間、更多的肌肉丟失，并且NUTRIC 評分可以用于預測隨后的肌肉丟失。以上幾個研究都證實NUTRIC 評分可以幫助預測患者的死亡率，并且Mukhopadhyay A 等[31]學者發現NUTRIC 評分高的患者有更多的肌肉丟失，還可以預測未來的肌肉丟失，而四肢、軀干的肌肉與患者的肢體功能、康復預后密切相關，膈肌的萎縮會影響患者的呼吸功能，增加患者發生肺部感染的風險，但該研究的樣本量較小，尚需大量的研究加以驗證。Rahman A 等[32]對1199例ICU 患者進行研究，發現NUTRIC評分可以識別出哪些患者能從大量的營養支持中獲益，改善預后，降低死亡率。并且有學者[33]通過研究證實NUTRIC 評分高分組的患者在給予充足的營養支持后可以降低28 天死亡率。Chourdakis M 等[34]學者對2781例ICU 患者進行研究，發現對NUTRIC評分低風險的患者增加營養攝入后并不能改善患者的死亡率。Wang CY 等[35]發現高分組可以通過增加能量的攝入（能量攝入應該至少800 kcal/d）來降低住院日及死亡率，而低分組在增加能量攝入與臨床結局改善方面沒有明顯的相關性。上述研究發現NUTRIC 評分高的患者可以從大量的營養支持中獲益，改善患者預后，而低分組通過營養攝入并不能改善患者的死亡率，這為重癥患者的營養支持提供可循的依據，但以上研究對大量的能量攝入的定義較為含糊，定義為至少800 kcal/d，未來可以通過更多研究來細化能量的攝入。國內也有許多學者利用NUTRIC 評分對重癥患者進行營養風險篩查。張萍等[36]學者對140例神經內科NICU 患者進行研究，發現NUTRIC 評分高風險組，肺部感染、機械通氣的比例增高，28 天死亡率增高。張紹果等[37]學者對ICU、骨科、神內、神外、心胸外、呼吸危重癥科127例患者進行研究，分別在入院24 h、住院1 周、2 周、出院時測量收集患者的腹圍、上臂圍、小腿圍及白蛋白、前白蛋白、白細胞、淋巴細胞、血紅蛋白、尿素氮等指標，研究發現NUTRIC 評分高分組和低分組的患者，上述指標均有統計學差異。上述研究證實NUTRIC 評分與營養評估的單一指標有較好的相關性。國內對該量表的研究較少，國外有學者發現該量表在預測肌肉丟失方面有一定的應用價值，但樣本量較少，對肌肉的研究主要集中于股四頭肌，未來可以增加對其它肌肉的研究。

7 總結

目前有許多營養風險評估方法，但對于重癥患者的營養風險評估大家各持己見。由于ICU 患者營養不良的發生率較高，影響因素錯綜復雜，對患者預后的影響較大，所以更應該關注重癥患者的營養風險。及時對重癥患者進行營養風險篩查，對營養高風險的患者積極進行營養支持治療，改善患者預后。ICU 患者在經歷一系列重創后，為了維持內環境的穩態，導致代謝和激素水平發生改變，包括胰島素抵抗、蛋白質的分解代謝等等，這會使ICU 患者發生營養不良和肌肉萎縮，并且這種情況將會一直存在于ICU 住院期間，甚至到ICU 后的康復中也會繼續存在。重癥患者在入住ICU 的第一周就會快速地出現肌肉萎縮，尤其是多器官功能衰竭的患者，并且國內外有許多學者對ICU 患者進行研究，發現患者肌肉的厚度與患者的預后密切相關，并且會影響到后期的康復。

總之，在醫學、社會不斷進步、不斷發展的今天，患者及家屬不僅滿足于原發疾病的治愈，對自己功能問題以及將來的生活質量也會十分重視，那是否可以利用NUTRIC 評分聯合肌肉厚度測定的方法來評估重癥患者的營養風險，預測重癥患者的預后以及生活質量，還有待進一步研究。