《思考心電圖之177》答案

本例12導聯心電圖可見P波符合竇性心律特征，PP間期規則，頻率103次/min。R6、R7，R12、R13，R18、R19前PR間期固定約0.17s，明確為竇性順傳QRS波群。

R2、R8、R14、R20提前發生，QRS波群前未見P波，形態略畸形，首先考慮為室性期前收縮，其后均可見連續兩次竇性P波落入T波頂峰前，并且順傳QRS波群，PR間期0.44 s，提示房室結慢徑路順傳所致。

R5、R11、R17前可見竇性P波，QRS形態與上述室性期前收縮一致，PR間期雖固定，但是顯著短于竇性順傳PR間期，因此同樣考慮為室性期前收縮。

此外，部分讀者認為室性期前收縮后長PR間期QRS波群可能為加速的房室交接區逸搏，但是每次PR間期都相對固定，呈現竇性心律與加速的交接區逸搏心律等頻率現象，難以合理解釋，因此不首先考慮。還有部分讀者認為長PR間期已經提示房室結慢徑路順傳，那么提早的“室性期前收縮”是否存在1∶2房室傳導伴室內差異傳導所致QRS形態略微差異？由于R5、R11、R17前的PR間期短于正常順傳的竇性PR間期難以合理解釋，后期患者因其他原因不治，因此無法明確存在1∶2房室傳導。

綜上所述，該圖診斷為：（1）竇性心動過速103次/min；（2）頻發室性期前收縮；（3）提示房室結雙徑路傳導；（4）心電軸右偏；（5）T波改變。

（浙江省人民醫院心電圖室蔡衛勛）