關節內型跟骨骨折圍手術期護理

孟超，何盈盈，張秀秀，葛華平，苗平，李娜，王艷婷

（中國人民解放軍聯勤保障部隊天津康復療養中心 手足顯微外科，天津 300381）

跟骨骨折是一種常見的足部損傷，以青壯年傷者多見，約占全身骨折的2%，其中約70%病例為關節內型骨折。對于存在骨折斷端移位的關節內型跟骨骨折，手術切開復位內固定是主要的治療手段。但由于關節內型跟骨骨折的復雜性、跟骨解剖形狀的不規則性以及足踝部皮膚缺少充足的軟組織保護，跟骨骨折術后切口愈合不良、跟距關節創傷性關節炎以及關節僵硬發生率較高[1-3]。2006年10月-2019年2月我科對154例關節內型跟骨骨折圍手術期貫徹加快康復理念，采用針對性、個性化的綜合護理，取得較為滿意的效果，現報道如下。

1 一般資料

本組共154例，男122例，女32例；年齡22～57歲；平均43.6歲。均為閉合性骨折，致傷原因均為垂直暴力所致。Sanders分型：Ⅱ型76例，Ⅲ型68例，Ⅳ型10例。傷后4～12 d接受手術治療，平均6.8 d，采用跟骨外側擴大切口102例，跟骨外側微創切口52例。有98例患者接受植骨治療，其中自體髂骨移植26例，同種異體骨移植72例。

2 護理方法

2.1 術前護理

跟骨富含松質骨，骨折斷端出血常較多，又由于足踝部缺少軟組織的保護，所以傷后足踝部常出現嚴重腫脹，甚至出現張力性水皰。術前護理的重點是控制足踝部腫脹，加強軟組織保護，促進腫脹消退，縮短等待手術時間，消除術后康復的不利因素。具體措施如下：⑴傷足軟組織評估及護理：患者入院后責任護士與管床醫生同時查房，了解跟骨骨折移位情況、跟骨CT Sanders分型，評估患者足踝部軟組織損傷及腫脹情況。對于傷后急診入院的患者常規給予抬高傷肢、足踝部持續冰敷24 h，控制骨折斷端出血，同時應用靜脈泵，促進下肢靜脈回流，預防下肢深靜脈血栓形成，靜脈滴注甘露醇或七葉皂甙鈉行消腫治療。對于傷足嚴重腫脹的患者，需動態觀察傷足末梢血運變化，謹防患者出現骨筋膜室綜合征；對于出現張力性水皰的患者，需在無菌原則保護下進行水皰抽吸，并用泡沫敷料覆蓋創面。半導體激光治療儀有抗炎、消腫、改善局部血供的作用，患者入院后常規應用半導體激光治療儀照射傷足，每次30 min，每日2次，以促進水皰吸收及痂皮愈合，縮短患者等待手術時間；⑵健康宣教：香煙中含有尼古丁，可引起小血管痙攣，導致血管栓塞[4-5]，術后切口皮緣壞死，影響骨折愈合，所以圍手術期禁煙非常重要，需嚴格宣教。跟骨骨折是下肢手術，圍手術期需要一定時間臥床，所以預防下肢深靜脈血栓是日常護理工作中的重要環節，責任護士應為患者普及下肢深靜脈形成的原因、嚴重后果以及自我預防方法；⑶心理護理：患者受傷入院后對手術治療有恐懼心理，目前網絡發達，患者在互聯網上能很方便查詢到關于跟骨骨折一些嚴重并發癥病例，導致患者對骨折愈后產生焦慮情緒。針對患者這些不良心理活動，責任護士根據患者學歷、生活經歷以及家庭情況，找一個輕松話題切入，以拉家常的交流方式跟患者溝通，逐步取得患者信任后，由淺入深為患者普及跟骨骨折目前的主流治療手段、骨折并發癥的預防以及術后功能康復訓練方法等知識；同時將我科治療此類骨折的經驗及治療手段、成功病例以圖片或視頻的形式跟患者分享，消除患者不良心理活動。

2.2 術后護理

⑴術后一般護理：患者術后返回病房，常規將患肢放置在布朗架上，為避免跟骨結節處皮膚長時間受壓，形成壓瘡，在跟骨結節處墊水膠體敷料以保護跟骨結節處皮膚。引流管的放置保持在切口內較低位置，并保持切口引流通暢，記錄24 h引流量，方便醫生查詢，當24 h引流量少于50 mL時方可拔除引流管；⑵術后切口觀察及護理：患者術后返回病房時，責任護士需與管床醫生進行床旁交班，了解手術切口部位、類型，引流管放置位置、是否進行植骨、植骨材料來源等內容。并根據上述內容制定詳實的個性化術后護理計劃和監測項目。術后早期需動態觀察手術切口皮緣血運變化、腫脹程度、切口滲液情況。當發現切口皮緣出現顏色改變、腫脹加重以及異常滲出時，及時報告管床醫生，盡早采取措施，避免出現切口皮緣壞死、創面感染等不良事件發生；⑶術后疼痛管理：跟骨骨折術后早期常伴有劇烈疼痛，疼痛刺激可使機體釋放許多損傷因子，使小血管強烈收縮，影響切口邊緣皮膚血運，同時也可以加重焦慮、抑郁等不良情緒。遵循個性化原則，通過不同途徑給藥方式、不同類型藥物組合，采用多模式及超前鎮痛模式鎮痛，可增強患者術后鎮痛效果，同時可減少單一應用大劑量鎮痛藥物引起的不良反應[6-8]；⑷飲食護理：術后早期患者需臥床，由于胃腸蠕動減慢，此期需多進食一些高維生素、低脂肪、易消化、富含粗纖維的食物。術后中、晚期隨著活動量的增加，則需多攝入一些高蛋白、高熱量、高鈣類食物以利于骨折的愈合。

2.3 術后康復指導

術后1～2 d，囑患者在病床上行主動足趾伸屈活動以及腓腸肌、股四頭肌收縮訓練。拔除切口引流管后指導患者在病床上模擬騎單車運動、直腿抬高運動。術后7～10 d患足腫脹消退，切口初步愈合后，囑患者床旁進行踢腿活動，50次/組，4組/d。術后6～8周行X線片檢查，了解骨折斷端對位及愈合情況后，行患足內、外翻功能訓練，避免出現跟距關節僵硬。訓練方法是主、被動活動相結合，我們設計了一個簡易的器材，將兩塊光滑的木板釘成倒V形，頂角為45°左右，將患足放置在木板兩邊，訓練患足的內外翻功能。術后12～14周骨折愈合后鼓勵患者棄拐逐步負重行走，注意開始行走時應穿鞋底較厚、稍硬的鞋子在平路上行走，待患足逐步愈合后才可進行日常負重勞動。

3 結果

本組154例中140例切口一期愈合，14例出現切口愈合不良。其中9例切口出現皮緣紅腫、滲液，經加強切口清潔換藥、預防切口感染等處理，切口順利愈合。3例同種異體骨移植術后出現切口持續滲液，行拆除切口部分縫線引流，加強創面清潔換藥處理效果不佳，改行創面持續負壓吸引后切口愈合。2例出現切口皮緣部分壞死，經創面徹底擴創，取出鋼板、更換為克氏針固定，局部帶蒂皮瓣轉移覆蓋后創面愈合。值得注意的是140例切口中有6例外側擴大切口拐角處皮緣出現暗紫現象，經拆除切口部分縫線減張、水膠體敷料覆蓋、高壓氧治療后皮緣血供障礙解除，順利愈合。經過18～30個月隨訪，本組154例患者踝關節及足趾伸屈功能均恢復正常。距下關節內、外翻活動范圍均有不同程度障礙，內翻活動度為5°～26°，外翻活動度為6°～27°，但均能滿足日常生活勞動要求。

4 討論

跟骨是構成足內側彈性縱弓及外側支持縱弓重要結構，對足部負重行走和吸收震蕩的功能有重要作用，同時跟骨形態不規則，結構復雜，是一個六面體，有四個關節面，治療較為復雜，跟骨骨折術后并發癥有較高發生率。通過對跟骨關節內型骨折患者采用個性化、專科化的綜合護理，術前注重傷足皮膚軟組織情況評估，控制骨折斷端出血，多種促進軟組織腫脹消退方法聯合應用，縮短患者等待手術時間。術后根據患者手術切口部位、類型，引流管放置位置、是否進行植骨、植骨材料來源等內容，制定個性化的護理計劃和監測項目。動態觀察切口情況變化，警惕同種異體骨移植術后排斥反應[9-10]，對于切口出現異常變化的病例盡早給予干預，減少切口感染、皮緣壞死的發生率。術后康復訓練根據術后病程的進展分步進行，術后早期康復訓練目的是避免下肢深靜脈血栓形成，防止下肢肌肉萎縮，促進傷足腫脹消退。術后中、晚期則以避免足踝部關節僵直，恢復傷足負重行走功能為主要目的。

總之，對于關節內型跟骨骨折患者圍手術期采用個性化、系統化、專科化綜合護理，可減少骨折術后不良事件發生率，改善傷足愈合質量，提高患者骨折術后滿意度。