36例腹壁下動脈穿支皮瓣游離移植術圍手術期護理

王燕婷，馬業華，胡文蕊

（中國人民解放軍聯勤保障部隊天津康復療養中心 手足顯微外科，天津 300381）

由于腹壁下動脈穿支皮瓣 （Deep Inferior Epigastrie Perforator，DIEP）具備皮瓣可切取面積大、血供豐富、皮瓣供區相對隱蔽、腹壁皮膚較為松弛、皮瓣供區容易閉合等特點，同時具有可采用穿支皮瓣逆行切取、皮瓣無需攜帶腹直肌及深部筋膜組織、皮瓣供區副損傷小等優點[1-3]，在臨床工作中常用來修復肢體大面積皮膚軟組織缺損。2008年10月-2020年8月我科對36例因肢體大面積皮膚軟組織缺損接受DIEP移植術患者，根據加快康復理念，圍手術期采用針對性、個性化的綜合護理，取得較為滿意的效果，報道如下。

1 一般資料

本組36例，男23例，女13例；年齡22～59歲；平均45.62歲。致傷原因：機器碾軋傷27例，車禍傷7例，熱壓傷2例。受傷部位：上肢11例，其中前臂4例，腕部4例，手部3例；下肢25例，其中小腿13例，踝部7例，足部5例。急診手術5例，擇期手術31例。皮瓣切取面積：7.5 cm×12.0 cm～14.0 cm×32.0 cm。

術后32例皮瓣完全成活，4例皮瓣邊緣部分壞死；皮瓣移植術后發生血管危象3例，均為靜脈危象，均行手術探查，1例皮瓣完全成活，1例皮瓣遠端出現部分壞死，1例因創面感染，導致血管栓塞，皮瓣壞死；腹部皮瓣供區31例一期愈合，3例出現切口皮緣部分裂開，1例切口邊緣部分皮膚壞死，1例出現切口內脂肪液化。經過6～36個月隨訪，33例患者對患肢外形功能恢復表示滿意，能滿足日常生活勞動要求。

2 護理方法

2.1 術前護理

術前護理主要包括病史采集、健康宣教、擇期手術術前護理、急診手術護理等流程。病史采集可為皮瓣移植術后進行針對性、個性化護理提供依據。針對患者某些不良心理活動，責任護士要采取積極主動有效的溝通交流方式進行健康宣教，最大程度地消除患者對手術的恐懼心理及抵觸情緒。擇期手術患者皮瓣供受區以及全身機體狀況有充足準備時間，在皮瓣受區皮膚缺損創面新鮮、炎癥反應有效控制后，進行個性化、針對性術前準備，同時制定針對肢體外傷所致大面積皮膚缺損的急診手術護理方案。

2.2 術后護理

病室環境：術后患者均安排在顯微外科監護病房，病房需達到舒適、安靜、空氣流通、溫馨要求，保持室內濕度50%～70%，溫度保持在23℃～25℃，室內禁止吸煙。

體位護理：術后皮瓣供區常規用腹帶固定，安排一名護士抬高及固定皮瓣受區肢體，同時采取半臥位并協助患者翻身、拍背，鼓勵患者進行有效咳嗽。

引流管的護理：皮瓣移植術后，在腹部皮瓣供區以及肢體皮瓣受區常需放置多根引流管引流，保證引流管在低位引流通暢的同時，一定要將皮瓣供區及受區的引流管加以區分，并分別記錄24 h各引流管引流量，當引流管內引流液出現顏色、引流量異常時，需要分析原因，并匯報主治醫生。

疼痛管理：疼痛刺激可使機體釋放許多損傷因子，如前列腺素、兒茶酚胺等，除可引起小血管強烈收縮、誘發血管危象外，還可以加重焦慮、抑郁等不良情緒[4]。采用遵循個體化、階梯化原則，通過不同途徑給藥方式、不同類型藥物組合等多模式及超前鎮痛模式，不僅增強鎮痛效果，還可減少藥物不良反應[5-6]。

皮瓣血運觀察：皮瓣血運監測是術后護理關鍵環節。目前顯微外科臨床實際工作中通過皮瓣顏色、皮溫、張力、毛細血管充盈反應來判斷皮瓣血運情況。但很多因素還影響監測結果，如患者循環系統穩定情況，皮瓣內攜帶組織厚度，皮瓣大小，皮瓣內攜帶穿支數量、管徑大小，病房環境光線情況，皮瓣蒂部血管吻合情況以及監測人員的臨床經驗、責任心都會影響監測結果。我科經驗是：患者術后返回病房時，責任護士一定要與管床醫生進行床旁交班。充分了解皮瓣大小，是否進行顯微修薄，皮瓣內攜帶組織厚度、穿支血管情況，皮瓣受區血管吻合情況，術中失血、補液、輸血情況，采取分區觀察法[6]，確定重點觀察區域。為保證皮瓣血運動態觀察時的連續性，每2～3小時在自然光線下用高清相機留取皮瓣實時外觀相片，并存儲于電腦專門文件夾中，供交班醫護人員查閱。一旦發現皮瓣血運變化，及時匯報醫生。

術后康復指導：為提高皮瓣移植術后成活率及成活質量，術后康復指導需分不同階段、不同目的、有計劃地進行。術后1～2周，在不影響皮瓣供血的情況下進行肢體主動不抗阻力伸屈活動，促進肢體遠端靜脈回流，預防深靜脈血栓形成。術后3～5周，在創面愈合、皮瓣成活后，可在皮瓣受區不影響皮瓣血運情況下用彈力繃帶適當加壓包扎，以及肢體遠端向近端向心性按摩，促進血液回流，控制肢體水腫；同時為避免出現關節僵硬、肢體肌肉萎縮，可增加患肢關節主、被動活動范圍。對于女性患者，需避免因為腹部皮瓣供區切口瘢痕攣縮導致患側乳房移位，控制瘢痕生成、減輕瘢痕攣縮程度可提高皮瓣移植術后患者滿意度。此期開始，囑女性患者佩戴修身文胸，同時可在夜間使用硅膠瘢痕貼配合壓力療法來控制瘢痕生長，減輕攣縮程度；術后5周根據傷肢骨、肌腱、關節愈合情況，逐步開展肢體關節功能的作業訓練項目，同時佩戴壓力衣，采用壓力療法來抑制瘢痕生長。需要指出的是，由于腹壁下動脈穿支皮瓣，常缺少感覺神經支配，皮瓣感覺功能恢復常不理想，一旦皮瓣出現潰瘍，常難以愈合。患者出院后需叮囑避免皮瓣長時間過度受壓、燙傷，冬天注意保暖。

3 討論

本組中皮瓣移植術后發生血管危象3例，雖然連續動態準確的血運監測手段可發現皮瓣移植術后血管危象的早期變化，為醫生處理皮瓣血管危象贏得時間，但是，目前臨床常通過皮瓣顏色、皮溫、張力、毛細血管反應來判斷皮瓣血運變化，存在主觀因素多、客觀項目少、發生誤判的缺點。通過以皮瓣的血管吻合近端A區、皮瓣體中部為B區、皮瓣遠端區為C區的分區觀察法，同時通過留取皮瓣實時相片，并保存在電腦文件夾，可反應皮瓣移植術后血運表現的動態變化，在一定程度上提高對皮瓣血運觀察的準確率。值得注意的是腹部皮瓣移植術后皮瓣外觀顏色常較健側肢體顏色淺，再加上大面積皮瓣移植術后皮瓣邊緣本身存在供血不足，這種現象在一期進行顯微修薄的皮瓣移植術后更加明顯，增加護理人員判斷皮瓣血運的難度。因此做到及時觀察，及時發現，及時處理，加強醫護溝通，共同監測皮瓣血運變化可減少皮瓣血運監測的誤判幾率，并在護理過程中傾聽患者的感受，給予信心和勇氣，緩解焦慮、緊張的情緒，使其順利度過危險期尤為重要。

總之，對于接受DIEP游離移植患者圍手術期加強醫護交流，增強醫患互信，采用個性化、系統化、專科化綜合護理，可減少皮瓣移植術后不良事件發生，提高皮瓣成活率及患者滿意度。