對手術(shù)室二級庫套餐包模式實現(xiàn)收費零差額的探索

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 裝備科，上海 200040

引言

醫(yī)用耗材一般是指醫(yī)療機構(gòu)在開展醫(yī)療服務(wù)過程中使用的，按國家相關(guān)法規(guī)納入醫(yī)療器械注冊管理的，或取得上級行政主管部門行政許可并具有醫(yī)療特征的消耗性耗材。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療耗材種類繁多、規(guī)格型號復(fù)雜各異、名稱不規(guī)范和專業(yè)性較強等特點，使得醫(yī)院在耗材管理方面面臨巨大挑戰(zhàn)[1]。縱觀國內(nèi)對醫(yī)用耗材的管理，普遍更加重視價格昂貴的高值耗材[2-5]，低值耗材的改進與創(chuàng)新較少。

本院于2020年3月核對了2019年與2018年可收費耗材的領(lǐng)用量與收費量，著重核對了手術(shù)室的低值可收費耗材，發(fā)現(xiàn)了手術(shù)室低值耗材存在庫存量大、品種繁雜、型號多樣、收費混亂、耗材過期、破損、錯拿誤開啟、相關(guān)人員重視度差等問題。本研究對手術(shù)室管理流程進行創(chuàng)新與探索，摒棄原有的已領(lǐng)待用模式，將手術(shù)室低值耗材設(shè)計為超市化擺放，并規(guī)范化管理[6]，規(guī)范收費操作，節(jié)約成本，避免浪費，減輕護理人員不必要的工作量，以期實現(xiàn)手術(shù)室二級庫套餐包模式實現(xiàn)收費零差額。

1 原有模式介紹

1.1 原有模式功能

物資管理系統(tǒng)運用于全院物資請領(lǐng)采購，功能包含耗材驗收[7]、發(fā)票入庫、物資出庫、字典庫等[8-10]。本院高值介入耗材為二級庫備貨模式[11-13]，低值耗材為已領(lǐng)代用模式，見圖1。

圖1 原有模式流程圖

1.2 原有模式存在問題及原因分析

原有模式擁有一套完整的物資字典庫，該字典庫由相關(guān)負責(zé)人員維護審核醫(yī)用耗材注冊證、公司資質(zhì)、產(chǎn)品價格、可收費耗材的醫(yī)保編碼等產(chǎn)品信息，并實時同步提取至字典庫內(nèi)，若產(chǎn)品價格與醫(yī)保等信息需要變動，可實現(xiàn)實時聯(lián)動，但字典庫現(xiàn)僅作為裝備科耗材管理使用，與收費系統(tǒng)不實時連通，故存在字典變更不同步、醫(yī)保變更不實時、價格調(diào)價不聯(lián)動、物資狀態(tài)有延遲等問題。而這些問題導(dǎo)致在對2019年與2018年可收費低值耗材的收費與出庫的相關(guān)數(shù)據(jù)進行對比分析時，出現(xiàn)了領(lǐng)用量大于收費量、庫存管理賬務(wù)不清、數(shù)據(jù)紊亂等嚴重問題。現(xiàn)對存在的問題與原有分析如下：

（1）2019年總院住院手術(shù)室可收費縫線收費與出庫金額差距在33.4%。通過重新核查數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)總院住院手術(shù)室可收費縫線出庫統(tǒng)計路徑不統(tǒng)一，裝備科統(tǒng)計全院中心庫出庫數(shù)據(jù)，信息科統(tǒng)計時重復(fù)統(tǒng)計了二級庫出庫數(shù)據(jù)，刪除重復(fù)的數(shù)據(jù)后得出2019年與2018年總院住院手術(shù)室可收費縫線真實的差額為6.7%。

（2）裝備科與信息科調(diào)取的物資管理系統(tǒng)2019年的低值可收費與不可收費金額不匹配。2019年因氣動磨鉆（小金剛）和一次性使用脈搏血氧飽和度傳感器更改收費標準，由可收費變更為不可收費，導(dǎo)致變更之前發(fā)生的出庫數(shù)據(jù)被計算入不可收費中，數(shù)據(jù)不連通，導(dǎo)致數(shù)據(jù)兩邊不匹配。

（3）出庫與收費的數(shù)量與金額存在誤差。由于物資請領(lǐng)模式為已領(lǐng)待用，存在臨床有庫存未使用的時間差情況，裝備科聯(lián)合醫(yī)保辦對典型科室進行庫存盤點，再對這些科室的出庫與收費的差值進行對比，仍存在收費混亂的情況。

（4）臨床收費記賬存在串戶現(xiàn)象。因收費系統(tǒng)中物資名稱與物資請領(lǐng)平臺的物資名稱不一致，裝備科字典規(guī)格與醫(yī)保編碼一一對應(yīng)，收費系統(tǒng)中一個醫(yī)保編碼對應(yīng)多個規(guī)格的情況可能導(dǎo)致臨床誤收費，以及可能存在臨床收費不規(guī)范的行為。

2 新模式介紹

2.1 新模式的設(shè)計與流程

通過對已領(lǐng)待用問題的原因分析，決定建立手術(shù)室二級庫套餐包實現(xiàn)收費零差額的改進方案。由于手術(shù)室備貨二級庫采用匹配手術(shù)名稱以及醫(yī)生姓名、病人信息的套餐包配貨的形式，全國無醫(yī)院實行，無法借鑒參考，故裝備科耗材相關(guān)負責(zé)人員與物資管理系統(tǒng)工程師、總院手術(shù)室護士長在前期進行了積極有效的溝通，根據(jù)手術(shù)室相關(guān)負責(zé)人員對新模式的需求，設(shè)計了全新的手術(shù)室低值管理流程，見圖2。

圖2 手術(shù)室低值耗材管理流程圖

該流程把供應(yīng)室的追溯和骨科跟臺配包模式整合在一起，由手術(shù)室維護低值套餐包，完成手術(shù)名稱、醫(yī)生姓名、病人信息與低值套餐包的關(guān)聯(lián)。通過數(shù)據(jù)源過濾調(diào)取病人手術(shù)安排信息、收費系統(tǒng)手術(shù)收費名稱，由手術(shù)室相關(guān)負責(zé)人員整理手術(shù)專業(yè)組和相關(guān)材料套包，做到查到病人手術(shù)安排信息就能明確病人對應(yīng)的套餐包，病人完成手術(shù)后，在配包中勾選使用掉的耗材及其數(shù)量生成使用登記，可收費的耗材直接在物資管理系統(tǒng)中計費，無須再次在收費系統(tǒng)中計費。

財務(wù)科與手術(shù)室摒棄在原有收費系統(tǒng)計費操作，統(tǒng)一在物資供應(yīng)鏈系統(tǒng)完成從物資備貨到物資收費的全程操作，實現(xiàn)實時聯(lián)動，數(shù)據(jù)源統(tǒng)一，建立唯一的物資代碼，即物資代碼=收費代碼+唯一規(guī)格ID+醫(yī)保編碼+D/G（低值/高值），能夠解決一對多的問題，實現(xiàn)一一對應(yīng)，通過此唯一碼達到耗材物資系統(tǒng)與收費系統(tǒng)之間的傳輸與回途，最終實現(xiàn)收費零差額的目的。

2.2 流程介紹

2.2.1 備貨入庫

手術(shù)室護士長在二級庫備貨界面編制采購申請單，提交至裝備科，裝備科相關(guān)負責(zé)人處理訂單發(fā)送至供應(yīng)商，供應(yīng)商處理訂單，交至裝備科驗貨掃碼入庫，手術(shù)室相關(guān)負責(zé)人在二級庫備貨界面接收庫存。

2.2.2 獲取排班

術(shù)前一天從手術(shù)排版系統(tǒng)獲取已確認的手術(shù)排班信息。

2.2.3 材料準備確認

對跟臺材料包進行審核，并根據(jù)手術(shù)名稱自動產(chǎn)生低值材料包申請信息（圖3），關(guān)聯(lián)醫(yī)生姓名、手術(shù)名稱、病人信息。

圖3 手術(shù)排班低值包

2.2.4 使用登記

在手術(shù)完成后，掃描病人條碼，獲取病人信息，掃描包條碼、輸入使用數(shù)量進行登記。獲取病人信息后，選取病人的驗收單，從驗收單中勾選使用的耗材生成使用登記，如果是可收費耗材，則登記單記賬后向收費系統(tǒng)發(fā)起計費（圖4）。

圖4 使用單登記明細界面

2.2.5 使用復(fù)核

核對使用數(shù)量與使用金額是否正確，并且可追溯至醫(yī)生、病人、床位。

2.2.6 供應(yīng)商開票

待病人出院后，供應(yīng)商可在結(jié)算界面開票登記，交至裝備科入庫。

3 結(jié)果

3.1 收費差額比較

2019年收費差額較大，2020年采用備貨模式后收費差額均為0，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)如表1所示，結(jié)果顯示實現(xiàn)了手術(shù)室低值耗材收費零差額的理想狀態(tài)。

表1 2019年與2020年5至10月收費差額同比（萬元）

3.2 成本控制比較

2020年1至10月的手術(shù)室用量最大的可收費縫線以及止血紗采購金額明顯低于2019年（圖5～6），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)如表2～3所示，手術(shù)室二級庫新模式控制成本有效。

表2 2019年與2020年1至10月可收費縫線采購成本金額

表3 2019年與2020年1至10月止血紗采購金額

圖5 2019年與2020年1至10月可收費縫線采購金額同比

圖6 2019年與2020年1至10月止血紗采購金額同比

3.3 滿意度比較

改進前手術(shù)室護士滿意度為85.71%，改進后手術(shù)室護士滿意度為95.92%，改進后的手術(shù)室護士滿意度高于改進前（P＜0.05），見表 4。

表4 改進前后手術(shù)室護士滿意度比較[n（%），n=49]

3.4 人力、時間、管理比較

改進后人力配置大大縮減；時間消耗上能夠?qū)崿F(xiàn)自動消耗，達到精確實時的效果；做到每日配送物資，實現(xiàn)了規(guī)范化、信息化、智能化和精益化管理，見表5。

表5 改進前后人力、時間、管理對比

4 討論

國內(nèi)多數(shù)公立醫(yī)院如本院未創(chuàng)新改革前一樣，對低值耗材采用已領(lǐng)待用、貨票同行的中心庫管理模式，該模式會導(dǎo)致臨床有庫存積壓，收費與采購及出庫量恒不相等，且財務(wù)會為該批仍有庫存的耗材完成付款，使得收入與消耗產(chǎn)生誤差。少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)對可收費耗材采用了備貨二級庫的形式[14-16]，可以減少庫存積壓，甚至高值耗材能夠?qū)崿F(xiàn)“零庫存”[17]，但仍然不能實現(xiàn)財務(wù)已結(jié)算的金額與供應(yīng)商開票金額的零差額理想狀態(tài)。

通過本文對手術(shù)室二級庫套餐包流程的創(chuàng)新改變，實現(xiàn)了手術(shù)室低值可收費耗材出入庫金額與收費金額完全一致，存在顯著性差異（P＜0.05），實現(xiàn)了零差額的理想狀態(tài)；而今年用量最大的縫線與止血紗采購成本金額通過同比，存在顯著性差異（P＜0.05），實現(xiàn)了成本控制；且改進前手術(shù)室護士滿意度為85.71%，改進后為95.92%，故改進后手術(shù)室護士滿意度高于改進前（P＜0.05）。

5 結(jié)論

本文通過更改手術(shù)室可收費低值耗材已領(lǐng)待用的舊模式，采用統(tǒng)一集中在手術(shù)室備貨的形式先用后開票，同時建立二級庫套餐包新模式實現(xiàn)收費零差額的理想狀態(tài)，并對手術(shù)名稱、醫(yī)生姓名、病人信息與低值包進行關(guān)聯(lián)，大大縮減人力配置，時間消耗上無須人力，實現(xiàn)自動化，達到精確實時的效果，做到每日配送物資，實現(xiàn)了規(guī)范化、信息化、智能化和精益化管理。

希望該模式能夠運用于全院可收費部門，但目前新模式仍在持續(xù)改進尚不成熟，以及該模式的日常操作需要每個可收費部門配備至少1～2人管理操作，現(xiàn)階段人手不足，本院將以全院上線二級庫管理為目標，繼續(xù)努力改進。