下肢深靜脈順行造影在下肢慢性靜脈疾病患者中的應用價值

聞武 ，蔡方剛，郭平凡

1 福州市長樂區醫院·福建醫科大學附屬第一醫院長樂分院心胸血管外科 （福建福州350200）；2 福建醫科大學附屬第一醫院血管外科 （福建福州 350005）

下肢慢性靜脈疾病（chronic venous disease，CVD） 是最常見的血管外科疾病之一。Rabe 和Pannier[1]的研究指出，大約25%的成年人患有靜脈曲張和（或）靜脈引起的水腫傾向，大約5%的成年人患有更晚期的靜脈疾病，包括皮膚變化，直至潰瘍。Vuylsteke 等[2]的研究指出，亞洲患者CVD 患病率最低（52%），東歐患者最高（70%）。19.8%的亞洲患者和29.9%的東歐患者均發生了伴有水腫、營養變化或潰瘍的顯著疾病。Javier 和Ortiz[3]統計得出，在拉丁美洲，大約64%的成年人有C2或更糟的癥狀（見表1）。我國目前鮮有CVD 發病率的大宗臨床報道。CVD 的臨床表現多樣，包括毛細血管擴張、淺表靜脈曲張、水腫、皮膚色素沉著、濕疹、脂質硬皮病，以及嚴重情況下的靜脈潰瘍，其中以下肢淺靜脈曲張最為多見。CVD 的診斷基于病史、臨床表現和影像學檢查，雖然多普勒超聲是無創檢查的金標準[4]，但在排除有無髂靜脈疾病、血栓后綜合征、下腔靜脈疾病等方面，下肢深靜脈順行造影的作用最為顯著。因此，在下肢靜脈曲張患者術前明確其病因，對降低術后復發和并發癥的發生風險具有重要意義。基于此，本研究選取2020年1月至2021年4月于福建醫科大學附屬第一醫院就診的850例（1 300條患病下肢）以下肢靜脈曲張為首發癥狀的就診患者，根據下肢深靜脈順行造影的影像學表現，對靜脈曲張的病因進行分析和分類，探討下肢深靜脈順行造影在下肢慢性靜脈疾病中的應用價值，現報道如下。

表1 CVD 的CEAP 分類與臨床表現

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年4月于福建醫科大學附屬第一醫院就診的850例（1 300條患病下肢）以下肢靜脈曲張為首發癥狀的就診患者，其中男375例（605條下肢），女475例（695條下肢）； 年齡17～91歲，平均（58.7±11.3）歲；平均體質量指數（body mass index，BMI） （24.5±3.0）kg/m2；病變位于左下肢257例，右下肢143例，雙下肢450例；臨床表現包括毛細血管擴張、淺表靜脈曲張、水腫、皮膚色素沉著、濕疹、脂質硬皮病、白色萎縮，以及嚴重的已愈合潰瘍和活動性潰瘍。

1.2 儀器與材料

儀器采用西門子數字化X 線攝影透視系統（Luminos dRF Max，德國）；造影劑采用非離子型的碘佛醇注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20143027，規格350 mgI/ml），該造影劑較安全、無毒且過敏率極低；此外，還需準備自制助推器、100 ml 0.9%氯化鈉注射液（福建天泉藥業，批號2106252，規格100 ml：0.9 g）、一次性注射器（KDL，規格10、50 ml）、8#頭皮針（KDL，規格0.8×28）、無菌棉簽（閩芝醫療，批號20200903）、75%醫用乙醇（利爾康，批號20200103S，規格60 ml），以及膠布。

1.3 造影方法

所有患者于造影前均被告知檢查方法和內容，以及注射造影劑的風險，并簽署知情同意書。造影前用0.9%氯化鈉注射液將碘佛醇注射液稀釋成濃度為50%的碘佛醇稀釋液，單側肢體注射量為100 ml，雙側肢體為200 ml；患者于造影前0.5 h 口服西替利嗪5 mg（UCB Farchim SA，批號302420，規格10 mg），靜脈推注地塞米松5 mg（鄭州卓峰制藥，批號210224186，規格1 ml：5 mg），防止過敏反應的發生；囑患者平臥于檢查床上，取頭高足低30°臥位，訓練其做Valsalva 動作（深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動作），患肢處于不著力放松狀態，于足踝上方結扎止血帶，常規消毒；由造影醫師于患者足背淺靜脈穿刺8#頭皮針并固定妥當，推注前注意回抽有無血液回流；先快速持續推注50 ml 碘佛醇稀釋液，然后將注射器置入自制助推器中，繼續注入剩余50 ml 碘佛醇稀釋液；X 線下動態觀察靜脈顯影情況，選取最佳時機，在顯影最清晰的狀態下，依次于小腿、膝關節、大腿、盆腔攝正位片；當髂股靜脈瓣膜顯影時，囑患者做Valsalva 動作，觀察深靜脈及隱股靜脈瓣膜處有無反流，同時測量瓣膜反流持續時間及程度[5]；放平檢查床，擠壓患者的小腿腓腸肌，觀察髂靜脈通暢情況，必要時取輕微頭低足高位；檢查結束后，采用以膠布固定的棉簽按壓穿刺處5 min，囑患者多飲水，以利于造影劑的排出。

1.4 診斷標準

（1）原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全：深靜脈全程通暢，深靜脈主干增粗呈直管狀擴張，股-腘靜脈管徑幾乎與髂外靜脈相仿，靜脈瓣膜模糊或消失，失去竹節狀外觀，大隱靜脈呈曲張狀態，嚴重時可擴張呈囊狀[5-6]；做Valsalva動作時，深靜脈瓣膜可見造影劑反流，反流持續時間均＞1 s。（2）單純淺靜脈曲張：造影劑在深靜脈內順利上行，全程通暢；深靜脈粗細均勻，管腔及管壁正常；各瓣膜顯影清晰，呈“竹節狀”外觀；若有穿支靜脈功能不全，可見穿支靜脈顯影；造影劑由深靜脈向淺靜脈內逆流，淺靜脈提前顯影，迂曲、擴張、呈蚯蚓狀，部分可見瘤樣擴張；做Valsalva 動作時可見造影劑沿隱股靜脈瓣逆流，時間＞0.5 s。（3）髂靜脈壓迫綜合征：髂靜脈近端顯影不清，壓迫遠端增寬，呈喇叭口樣改變；受壓靜脈內見不同程度的點狀或多處充盈缺損；受壓髂靜脈完全閉塞；髂內靜脈、腰升靜脈或盆腔大量側支循環顯影；造影劑排空延遲或潴留。（4）血栓后綜合征：造影劑回流緩慢，病變段深靜脈管壁僵硬、毛糙，主干管腔閉塞或不規則狹窄，可見充盈缺損，形成“軌道征”；部分呈再通后深靜脈瓣膜影消失，失去“竹節狀”外觀，深靜脈—深靜脈或深靜脈—淺靜脈之間的側支形成或伴有曲張靜脈。（5）原發性下肢深靜脈無瓣膜癥：影像學表現與原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全相似，深靜脈主干全程通暢，管徑明顯擴張，無瓣膜影可見，且無任何血栓形成后遺癥跡象，淺靜脈曲張嚴重。（6）先天性靜脈畸形骨肥大綜合征：深靜脈部分缺如或狹窄，下肢后外側淺靜脈曲張、畸形。（7）布加綜合征：下肢造影表現與淺靜脈曲張類似，但患者常伴有腹壁靜脈曲張、肝功能異常等，需進一步行經股靜脈下腔靜脈造影，可發現肝后下腔靜脈狹窄或閉塞。

1.5 統計學處理

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同性別CVD 患者的CEAP 分類比較

男性CVD 患者的CEAP 分類情況優于女性，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同性別患者的CEAP 分類比較（條）

2.2 造影結果

1 300條患病下肢的造影成功率為100%，其中60條為術后（術后1～40年）復發，占4.6%。

原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全870條（66.9%，見圖1），單純淺靜脈曲張98條（7.5%，見圖2），大部分行“大隱靜脈高位結扎分段剝脫+曲張靜脈點狀剝脫+泡沫硬化劑注射術”治療，對美容有要求的C1、C2類女性患者行“彩色多普勒超聲引導下泡沫硬化劑注射術”治療。

圖1 原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全

圖2 單純大隱靜脈曲張

髂靜脈壓迫綜合征227條（17.5%，見圖3），包括左側205條、右側10條、雙側12條。此類患者造影均提示髂靜脈壓迫綜合征，常規行腎動脈至股骨大轉子電子計算機斷層掃描靜脈造影（computer tomography venography，CTV），并進一步評估髂壓程度及側支循環情況，壓迫＞50%且側支循環豐富的患者均先行“髂靜脈球囊擴張+支架植入術”治療，術后規律口服利伐沙班抗凝至少1個月后，再二次處理曲張靜脈，術后至少抗凝3個月；壓迫≤50%的患者不予處理髂靜脈，一期處理曲張靜脈。

圖3 左髂靜脈壓迫綜合征

血栓后綜合征93條（7.2%，見圖4），包括左側56條、右側11條、雙側26條。符合手術條件的，如Ⅰ型、部分Ⅱ型患者[5]，行“球囊擴張+支架植入術”治療，后續予長期“穿彈力襪+抗凝+改善循環”治療；其他類型的患者建議長期“穿彈力襪+抗凝+改善循環”治療；3例患者合并“易栓癥”（由于抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等遺傳性或獲得性缺陷或存在獲得性危險因素而容易發生血栓栓塞性疾病的一種病理狀態），予長期預防性抗凝治療。

圖4 血栓后綜合征

其他疾病（原發性下肢深靜脈無瓣膜癥、先天性靜脈畸形骨肥大綜合征、布加綜合征）12條（0.9%）。其中，原發性下肢深靜脈無瓣膜癥3條（2例，男、女各1例，男21歲，女17歲），患者均有家族史，病史較長，均要求行“曲張靜脈泡沫硬化劑注射術”治療；先天性靜脈畸形骨肥大綜合征1條（見圖5），患肢為左下肢，常規行“左下肢動脈造影”排除動靜脈漏后，行“畸形血管硬化劑注射術”治療；布加綜合征4例（8條），術前常規查主動脈弓至股骨大轉子CTV，多次行“下腔靜脈球囊擴張術”。

圖5 先天性靜脈畸形骨肥大綜合征

合并癥：腘靜脈瘤6條（見圖6），予先行“腘靜脈瘤切除成形術”，二期處理曲張靜脈；大隱靜脈瘤10條，予徹底切除（見圖7）；盆腔淤血綜合征17例，造影見盆腔大量曲張靜脈，腎動脈至股骨大轉子CTV 見卵巢靜脈明顯擴張，盆腔大量曲張靜脈形成，9例伴有不同程度的下腹部悶痛、痛經或性交痛，部分患者有外陰部或大腿前內側靜脈曲張，予行“盆腔靜脈+卵巢靜脈彈簧圈、明膠海綿、硬化劑栓塞術”治療，8例無癥狀患者未予處理盆腔淤血綜合征，定期隨訪；雙下腔靜脈2例，下腔靜脈造影進一步明確（見圖8），無癥狀，未處理。

圖6 腘靜脈瘤

圖7 大隱靜脈瘤

圖8 雙下腔靜脈

3 討論

CVD 是臨床最常見的疾病之一，發病率在西方國家中較高[7]。靜脈曲張影響到美國超過2 500萬的成年人，超過600萬人患有晚期靜脈疾病[8]。圣地亞哥人口研究顯示，該地區人群中靜脈疾病的患病率為81%，且51.6%的被評估者存在蜘蛛靜脈，23.3%存在靜脈曲張，6.2%存在晚期靜脈疾病（包括水腫、營養性皮膚變化和活動性或愈合的潰瘍）[9]。愛丁堡靜脈研究中，57.8%的CVD 患者在平均13.4年隨訪后發展到更高的CEAP 或出現新的靜脈曲張，年進展率為5%[10-11]。家族史、深靜脈血栓形成史、超重和淺表靜脈反流都與該病進展相關。波恩靜脈研究中，32%的早期疾病（C2）和大隱靜脈反流的患者在6年內會發展到更高的CEAP 類別[12]。

目前，臨床尚未明確CVD 的病因，雖然大多數風險因素已被公認，包括遺傳、高齡、女性、肥胖、妊娠、長期站立和缺乏體育活動[1，13-16]。Santler 和Goerge[15]的研究指出，女性CVD 患病率高于男性，本研究結果與其相似；該研究同時指出，妊娠會顯著增加女性患CVD 的風險。但也有研究顯示，女性和男性的患病率無明顯差異[17]，故臨床對于性別在CVD 發病中的作用仍存在爭議，需進一步研究。

CVD 的病理生理學表現為慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）引起的靜脈高壓，這是由靜脈瓣膜反流或靜脈阻塞引起的,而且CVD 病程長，病因復雜，進展高度可變[18]，復發率高，特別是靜脈曲張（C2）和靜脈潰瘍（C5、C6）更容易復發[19]。疾病復發的原因包括創傷所致的新生血管形成[20]，隱靜脈各屬支未進行確切結扎及瓣膜功能不全的穿通支靜脈未妥善處理。因此，全面了解下肢靜脈系統的解剖結構是降低CVD 復發率的關鍵。

CVD 的影像學檢查主要包括下肢深靜脈造影、彩色多普勒超聲、CTV。彩色多普勒超聲由于簡單易行、經濟實惠、非侵入性的特點，有逐漸取代靜脈造影的趨勢，已被越來越多地應用于臨床；但該檢查耗時較長，易受腸內氣體干擾，且與操作者的經驗水平有很大的關聯，檢查時也不能為血管外科醫師留存實時、客觀的影像學資料[21]。CTV 一般在其他影像學檢查提示髂靜脈及以上大靜脈、盆腔靜脈有問題時作為進一步確診的檢查方法，該檢查價格較昂貴，一般不作為常規檢查方法。

目前，下肢深靜脈順行造影仍然是CVD診斷的金標準，特別是對髂靜脈壓迫綜合征和血栓后綜合征。髂靜脈由于特殊的解剖位置關系，彩色多普勒超聲檢查容易漏診，導致下肢靜脈曲張術后復發，甚至術后出現下肢深靜脈血栓；若漏診血栓后綜合征，行“大隱靜脈高位結扎剝脫+點狀剝脫術”后將導致下肢靜脈無回流通路，產生嚴重后果。

綜上所述，清晰的下肢深靜脈順行造影結果為制定診療方案提供了可靠的影像學依據，有助于明確靜脈曲張的病因，避免手術的盲目性和片面性，進而降低誤診率、漏診率及術后復發率。盡管有造影劑過敏和造影劑腎病的風險，我們在造影前予預防性抗過敏、檢查后囑患者多飲水的預防措施，本研究均未出現以上風險。下肢深靜脈順行造影具有操作方法簡單、創傷小、準確率高的優勢，可觀察到下肢靜脈的全貌，且圖像清晰度高、射線量小，有助于臨床醫師對患肢靜脈系統有較直觀的認識，有助于明確下肢慢性靜脈疾病的病因，對臨床治療方案的選擇具有指導意義。