基于互聯網與醫聯體體制的卒中健康管理模式的構建與實施

鮑澤立，徐凌珍，梅華

修水縣中醫院 （江西九江 332400）

卒中是一種常見的腦血管疾病，具有發病率、致殘率及病死率均較高等特點，一旦患病，將嚴重影響患者的身心健康和日常生活[1]，因此，重視對卒中健康管理服務的普及意義深遠。醫聯體是我國深化公立醫院改革的重要措施，以合理利用資源、方便人們就醫為主要目的[2]。網絡媒介具有主動性和時效性，有研究發現，將其與醫聯體結合，可充分發揮云醫療技術優勢，有助于形成分級醫療、雙向轉診、有序就醫的新格局[3]。本研究通過構建基于互聯網與醫聯體體制的卒中健康管理模式，探討其臨床實施效果，以期為卒中高危人群的健康管理提供新的思路，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—7月我院及醫聯體內5個鄉鎮衛生院篩查出的500例卒中高危者作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各250例。兩組一般資料（由基層醫師采用自行設計的《社區腦卒中高危人群一般資料調查表》對一般資料進行調查）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標準：符合《衛生部腦卒中篩查與防治指導規范2012版》中卒中高危人群風險判斷標準；35歲≤年齡＜70歲；意識清醒；自愿參加研究并簽署知情同意書。排除標準：已發生卒中；有精神障礙而無法獨立回答問題；合并心、肺、肝、腎嚴重功能障礙；常年臥床、無完全行動能力。

1.2 方法

對照組接受常規健康教育，包括發放宣傳資料、普及卒中防治知識、進行心理問題及行為指導，不做跟蹤及隨訪。

觀察組接受基于互聯網與醫聯體體制的卒中健康管理模式，具體如下。（1）構建卒中健康管理工作小組：由醫聯體內南昌大學第二附屬醫院及我院神經內、外科專家組成卒中健康管理工作小組，負責卒中健康管理功能模塊的編寫及分級診療整體解決方案的設計。（2）編寫卒中健康管理功能模塊：根據國家頒布的《腦卒中診療指南》，在南昌大學第二附屬醫院神經內、外科專家指導下，組織我院神經內、外科專家編寫健康管理流程，并提交至信息公司將其開發成應用軟件，借助信息公司成熟的遠程醫療平臺、家庭醫師平臺、醫聯體云服務平臺與雙向轉診平臺實行急慢分治、上下聯動的管理方法，形成適用于卒中的分級診療管理平臺，并建立長效運行機制，實現卒中的信息共享、區域監測、雙向轉診、協同會診等模塊功能。（3）醫師培訓與考核方法：由團隊專家授課，對醫聯體成員單位家庭醫師進行健康管理系統培訓，培訓方式為理論學習、操作培訓等，培訓完畢后進行考核，待考核通過后方可使用健康管理系統。（4）卒中全程健康管理方法：為卒中高危人群建立個人檔案，并為其指定家庭醫師團隊，通過遠程會診平臺制定個性化管理干預方案，應用“醫聯體云健康服務平臺”開展重點監控和健康管理服務，并進行追蹤和跟進健康狀態，自動、持續生成動態健康檔案，從而及時了解該人群的健康狀況，早期發現卒中危險因素，做到早篩查、早發現、早治療。

1.3 觀察指標

（1）健康行為水平：采用中文版健康促進生活方式量表（health promoting lifestyle profile-Chinese，HPLP-C） 對兩組干預前及干預12個月后的健康行為水平進行評價，該量表由6個分量表52個條目組成，主要包括健康責任、營養、人際關系、自我實現、壓力應對、運動鍛煉等，采用1～4級評分法，總分52 ～208分，評分越高健康行為水平越好。（2）臨床相關指標達標情況：比較兩組干預前及干預12個月后的血壓、血糖、血脂達標率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組健康行為水平比較

干預12個月后，兩組HPLP-C 評分均高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預前及干預12個月后的HPLP-C 評分比較（分，±s）

表1 兩組干預前及干預12個月后的HPLP-C 評分比較（分，±s）

注：與同組干預前比較，aP＜0.05；與對照組干預12 個月后比較，bP＜0.05；HPLP-C 為中文版健康促進生活方式量表

組別 例數 干預前 干預12 個月后觀察組 250 84.8±14.5 150.9±21.5ab對照組 250 87.7±12.2 113.6±15.1a

2.2 兩組臨床相關指標達標情況比較

干預12個月后，兩組血壓、血糖、血脂達標率均高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預前及干預12個月后的臨床相關指標達標情況比較[例（%）]

3 討論

健康管理是指由專業人員對個人或人群的健康危險因素進行全面管理的過程，以達到延緩疾病進展、減少并發癥、降低傷殘率、提高生命質量的目的[4]。有研究表明，將健康管理應用于卒中高危人群，不僅可有效控制卒中風險因素，還可降低卒中發病率，是一種高效、安全的干預措施[5]。然而，目前我國醫療救治優勢資源短缺、分布不均，而傳統的健康管理以受試者所在醫院、社區為主，缺乏綜合指導及及時互動，因此效果并不明顯[6]。

本研究基于互聯網與醫聯體體制，針對卒中高危人群構建與實施卒中健康管理模式，建設符合目前醫療健康管理環境的新型“醫聯體云健康服務平臺”，從體檢篩查、診療、簽約管理和跟蹤及隨訪幾個方面，提供卒中高危人群全生命周期的健康記錄，構建臨床數據云，平臺上醫師可通過移動終端或PC 端全視角瀏覽該人群數據，從而實現醫療信息共享，為醫聯體內該人群的動態管理提供信息技術支撐，有助于上下聯動及科學有效地實行卒中健康管理，繼而提升基層醫療服務水平，助力分級診療和家庭醫師簽約服務[7-10]。本研究結果顯示，干預12個月后，兩組HPLP-C 評分及血壓、血糖、血脂達標率均高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，基于互聯網與醫聯體體制的卒中健康管理模式的實施效果顯著，可有效提高卒中高危人群的健康行為水平及血壓、血糖、血脂達標率。