直腸息肉內鏡治療的研究進展

邢小麗，溫必盛，楊維忠

(海南醫學院第二附屬醫院消化內鏡科，海口 570311)

直腸息肉是直腸癌的主要癌前病變，息肉可在10～15年內通過腺癌-癌途徑或腺癌-鋸齒狀途徑發生癌變[1]。文獻顯示，我國直腸息肉癌變風險為1.4%～20.4%[2]，且85%的直腸癌由腺瘤性直腸息肉演變而來[3]。而腺瘤性直腸息肉的癌變過程復雜，總結為正常黏膜→上皮細胞增生→早期腺瘤性直腸息肉→中期腺瘤性息肉→晚期腺瘤性息肉→癌→癌轉移[4]。研究發現，人第10號染色體缺失的磷酸酶及張力蛋白同源(phosphatase and tensin homologue deleted on chromosome ten，PTEN)基因突變或缺失患者直腸癌發病風險增加，PTEN突變或缺失可導致腺瘤性息肉發生和進展，且更易發生癌變[5]。此外，炎癥在直腸息肉癌變中也發揮重要作用，可刺激肉芽組織增生，促使息肉進展，并可刺激腸道上皮、增加環加氧酶2分泌，而環加氧酶2可促使下游花生四烯酸轉化為前列腺素，進而生成代謝產物前列腺素E2，促進細胞運動、生長，加速息肉癌變進程[6]。此外，Hedgehog信號通路、表皮生長因子受體信號通路、Wnt/β聯蛋白信號通路等也與直腸息肉癌變密切相關，但具體作用機制目前尚未明確。由此可見，對直腸息肉患者進行及時有效的治療顯得尤為重要。目前內鏡治療已成為直腸息肉主要的治療方式，且具有顯著優勢。現就直腸息肉內鏡治療的研究進展予以綜述。

1 直腸息肉發病機制

直腸息肉表現為向腸腔內隆起的病變，按照息肉形態可分為鋸齒狀、無蒂、有蒂、扁平狀、廣基等類型；按照組織學類型可分為炎性息肉、錯構瘤性息肉、增生性息肉、腺瘤性息肉等類型[7-8]。研究指出，炎性息肉患者臨床癥狀常不明顯，可出現血便、黏液便、腹瀉等腸炎類癥狀；增生性息肉患者一般無癥狀，稍大的增生性息肉可引起直腸出血[9-10]。炎性息肉及增生性息肉均與感染及損傷密切相關，可由阿米巴痢疾、潰瘍性結腸炎、腸結核、血吸蟲病、克羅恩病等疾病引起，由于大腸黏膜感染或受損，局部炎癥、潰瘍形成，肉芽組織增生，進而形成息肉[11]。錯構瘤性息肉較罕見，常表現為大小不等、形態各異的息肉，具有獨特的組織學特征，部分患者的息肉表面可見糜爛充血，進而出現疼痛、直腸出血等癥狀，錯構瘤性息肉為常染色體遺傳性疾病，主要發病機制為在慢性炎癥作用下，患者消化道正常細胞過度生長，導致消化道組織結構紊亂，進而形成息肉[12]。腺瘤性息肉是直腸息肉的主要類型，患者發病后會出現便血、腹瀉、排便次數增多等消化道癥狀，發病機制復雜[13]。研究指出，氧化應激可導致DNA損傷及Wnt信號通路異常激活，進而誘導腺瘤性息肉的發生發展[14]。此外，局部慢性炎癥也參與腺瘤性息肉的發生，炎癥可持續損害堿基切除修復途徑，促進腺瘤細胞表型突變，進而誘發腺瘤生長，形成腺瘤性息肉[15]。還有文獻指出，遺傳與環境因素(包括病毒遺傳物質、暴露于有機污染物、電離輻射、紫外線等)也可誘發機體基因突變或基因表達異常，促進腺瘤性息肉的生長[16-17]。

2 內鏡治療直腸息肉的研究

內鏡治療直腸息肉成功的關鍵在于完整切除息肉、降低術后息肉復發率。目前內鏡治療直腸息肉主要采取內鏡下圈套器息肉切除術、內鏡下氬離子凝固術(argon plasma coagulation，APC)、內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)、內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)以及水下內鏡黏膜切除等術式，息肉完整切除率均較高。雖然目前內鏡治療已廣泛應用于臨床，但直腸息肉患者內鏡下治療方案仍未統一，還有待進一步研究。

2.1內鏡下圈套器息肉切除術 內鏡下圈套器息肉切除術主要用于治療小型有蒂息肉、隆起性無蒂或亞蒂息肉。主要手術步驟為醫師采用內鏡觀察息肉特征，從內鏡上的鉗道插入圈套器，用圈套圍住息肉基底部，完整切除息肉及其周圍1～3 mm的正常組織[18]。李華銘等[19]研究顯示，內鏡下圈套器息肉切除術治療結腸小息肉療效確切，完整切除率高，具有操作簡單、手術時間短等優勢,表明內鏡下圈套器息肉切除術治療小型息肉有一定優勢。分析原因主要在于內鏡下圈套器息肉切除術使用的器械簡單，僅應用1把圈套器，結合內鏡視野，收攏圈套器即可將息肉切除，造成的創傷較小[20]。相關研究指出，內鏡下圈套器息肉切除術術中可應用冷圈套器或熱圈套器，兩者均可有效切除直腸息肉，但熱圈套器息肉切除術后遲發性出血的發生風險較高[21]，表明冷圈套器較熱圈套器有一定應用優勢。分析原因主要在于熱圈套器以混合凝切的方式切除息肉，會對患者腸道深部組織造成熱損傷，并涉及大血管，導致術后出血風險增加，而冷圈套器僅損傷腸道淺黏膜下層的組織，小血管出血的發生風險較低，且采用止血夾夾閉即可有效止血，因此建議切除直徑≤10 mm的微小息肉時，優先選用冷圈套器[22]。但相關研究指出，冷圈套器缺少對息肉切緣的電燒灼處理，不利于完整切除病灶，可能會增加息肉復發的風險[23]，目前尚無大樣本研究證據證實此觀點，仍需未來進一步探討。

2.2內鏡下APC 內鏡下APC適用于直徑≤15 mm、扁平廣基的息肉。主要手術步驟為將內鏡送至息肉部位，從內鏡上的鉗道插入氬離子凝固導管，至息肉上方約5 mm處，設置高頻電發生器功率，行凝固治療(1～3 s/次)，并根據息肉大小選擇凝固次數[24]。伍敏鵬和余建林[25]研究顯示，內鏡下APC治療直腸息肉安全有效，且治療的成功率較高。APC是新型非接觸性電凝固技術，借助氬離子導電性，應用經離子化的氬氣，將能量傳至靶組織，而氬離子束可自動導向需要治療的組織表面，達到病變的每個部位，促使靶組織凝固、失活，從而有效灼除息肉[26]。由于凝固深度的自限性，患者接受APC治療后凝固深度通常不超過3 mm，腸道受損較輕，周圍組織無炭化現象，不易發生局部炎癥，且術后腸穿孔、出血的發生風險均較低，切口愈合速度快，治療安全性好[27]。但內鏡下APC仍具有明顯局限性，由于治療時無需接觸息肉組織，無法獲取病理標本，醫師很難確定病變邊緣狀態、病變侵襲深度，且受凝固深度自限性影響，內鏡下APC治療有蒂及亞蒂息肉的難度較大，通常不能一次灼除息肉[28]。此外，內鏡下APC治療多發息肉也具有一定風險，大量氬氣注入會影響手術視野，且可增加腸管壓力，出現黏膜下氣腫[29]。因此，對多發息肉患者實施APC治療時，應多次吸引氣體，以降低患者手術風險。

2.3EMR EMR適用于直徑>10 mm或存在早期癌變風險的息肉。主要手術步驟為首先在內鏡下向息肉基底部黏膜下注射混合溶液(腎上腺素2.5 mL+0.9%氯化鈉溶液250 mL)，促使息肉與肌層分開，然后再行電切息肉[30]。李倩等[31]研究發現，EMR對腸息肉的一次性切除率高達99.7%，且患者術后并發癥發生率僅為1.14%，表明EMR治療直腸息肉效果顯著，且并發癥少。EMR是結合內鏡下息肉切除術與黏膜下注射術的新術式，與圈套器息肉切除術相比，EMR可通過黏膜下注射抬高息肉，并切除息肉及周圍病變黏膜，其切除深度達黏膜下組織，有利于完整切除深達肌層、漿膜下層的潰瘍，最大限度地減少殘留病變組織，預防復發，降低癌變風險[32]。但由于EMR造成的創傷較大，患者術后有出血、穿孔等并發癥發生，因此術中應避免電切過深，同時應及時行鉗夾或電凝止血，使創面封閉牢固。此外，術中黏膜下注射不充分可導致息肉基底部抬舉不完全，難以完整切除息肉；術中黏膜下注射過度則可影響手術視野，造成正常黏膜組織誤切。相關研究指出，EMR不適用于治療直徑>25 mm且伴有黏膜改變的腺瘤性息肉，因其可導致切除不徹底，殘留率高，增加患者預后風險[33]。由此可見，直腸息肉患者行EMR前應完善相關檢查，并根據超聲檢查結果初步評估患者病變浸潤情況，為患者選擇合理術式。

2.4ESD ESD目前被用于早期胃癌、直腸癌的治療，同時也適用于癌前病變的治療。對于直徑>20 mm或有黏膜病變而應用圈套器難以有效切除病灶的患者需實施ESD治療[34]。主要手術步驟為首先在內鏡觀察下向息肉基底部黏膜下注射0.9%氯化鈉溶液、腎上腺素、靛胭脂混合液，進行黏膜預切開，然后再用電刀沿黏膜下層剝離病變，電凝黏膜下層血管、沖洗創面，用電刀完整切除病灶[35]。李染等[36]研究顯示，ESD治療直徑≥25 mm的直腸息肉是安全可行的，可實現治愈性切除，且殘留率極低，同時原位復發風險也較低。ESD術中應用電刀逐層剝離黏膜，與EMR相比，可實現更大范圍切除，更完整地切除息肉及受侵襲黏膜，進一步降低患者復發率[37]。但ESD操作難度較EMR大，手術耗時長，且術中剝離黏膜操作出血較多、遺留創面較大，術后并發癥發生的風險也較高。因此，考慮ESD術中出血多、遺留創面大以及止血難度大，臨床對于直徑≥50 mm的直腸息肉患者應慎重選擇ESD治療。對于需要行ESD治療的患者，可于術中預防性應用鈦夾、可拆卸尼龍環或注射腎上腺素，以預防術后出血的發生。

2.5其他內鏡下治療方法 除上述療法外，內鏡下微波凝除、內鏡下活檢鉗鉗除、水下內鏡黏膜切除等術式也可用于治療直腸息肉。其中，內鏡下微波凝除主要應用微波技術，具有價格低廉、產熱快等優勢。梅青濤等[38]研究指出，內鏡下微波凝除對消化道息肉有一定療效，可通過微波熱效應，使組織溫度達到60 ℃，進而導致細胞極化、核損傷，使息肉及基底部黏膜發生凝固、壞死。但微波凝除治療會對患者腸道正常組織產生熱損傷，因此，在治療前應完善對患者的檢查，合理制訂微波凝除治療方案，最大限度減少微波熱損傷。內鏡下活檢鉗鉗除主要適用于直徑<5 mm的微小息肉，可于內鏡下采用活檢鉗鉗除肉眼可見的息肉組織，對微小息肉有一定療效。但相關研究指出，單獨采用內鏡下活檢鉗治療微小息肉的效果并不理想，完全切除率較低，難以切除寬基底部息肉，息肉殘留風險高[39]。水下內鏡黏膜切除術在傳統EMR治療基礎上進行了改進，術中無需向黏膜下層注射溶液，僅通過抽空腸腔內氣體，向腸腔內灌注水，使病變呈水槽版漂浮狀，進而區分病灶范圍，再行電切息肉，操作簡單、技術難度低、手術時間短，完整切除率也較理想[40]。

3 內鏡治療直腸息肉的優勢及不足

與傳統開腹手術相比，內鏡治療直腸息肉具有操作簡單、創傷小等優勢。內鏡治療直腸息肉術中無需長切口，可通過內鏡置入并由內鏡提供清晰視野，利于實施針對性切除，且息肉完整切除率高、創傷小，患者術后出血、穿孔發生風險、預后風險均較低[41]。但相關研究指出，目前內鏡治療直腸息肉尚存在不足，由于直腸息肉形態各異，且部分直腸息肉特征并不明顯，應用內鏡仍不能確切劃分息肉邊緣；同時由于部分直腸息肉可侵襲基底部黏膜，手術方案不當可造成息肉切除不完整，患者術后復發率高，無法有效預防息肉進展及癌變，不利于患者預后[42-43]。此外，部分難治性直腸息肉患者在實施內鏡下息肉切除術治療時，所需手術時間較長，術后并發癥發生風險較高，治療獲益不理想[44]。未來仍需要對內鏡治療直腸息肉進行多方面的研究，進一步探討最佳術式，提高患者獲益。

4 小 結

直腸息肉是消化科常見疾病之一，發病機制復雜。臨床治療直腸息肉以徹底切除息肉、緩解炎癥為原則，主要采用內鏡技術。隨著內鏡技術的不斷發展，多種術式被用于直腸息肉的治療，各種術式對直腸息肉均有一定療效，但適應證不同，且均具有一定的局限性。因此，進一步分析各種術式的適應證、應用優勢以及不足，可以為內鏡合理治療直腸息肉提供參考。同時，未來還應繼續深入研究內鏡治療直腸息肉的優勢及不足，不斷改進內鏡治療技術，以進一步減小手術創傷，提高息肉完整切除率，預防息肉癌變。