團隊負責制整體護理模式下護士心理體驗的質性研究

李元飛，于佳佳，孫愛青，李 萍，徐 寧

（濱州醫學院煙臺附屬醫院，山東 煙臺 264100）

整體護理模式是目前我國大部分醫院的護理工作模式［1］。 然而，如何適應新形勢下醫療衛生改革和發展需要，滿足人民群眾日益增長的醫療衛生保健需求，仍是亟須解決的問題。 2018 年3 月，濱州醫學院煙臺附屬醫院啟動“An+”護理品牌活動。 “An”諧音為“俺”，即護理團隊，亦指可以變動的護士（alterable nurses）。 該護理品牌活動主要推行團隊負責制整體護理模式，即根據住院患者數量、病情嚴重程度、疾病特點及護理級別等，將病區護士按照護士層級、工作能力及年資等劃分為2～3 個團隊，每個團隊設責任組長1 名，主要負責組員的業務指導、監督與質量控制，團隊中責任護士相對固定，主要落實患者的各項護理。 本研究通過對22 名臨床護士進行深入訪談， 了解其在團隊責任制整體護理模式下的心理體驗， 以期為護理管理者采取有針對性的干預措施提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 對象于2019 年5—10 月，采用目的抽樣法，選取濱州醫學院煙臺附屬醫院的病區護士作為研究對象。 納入標準：取得護士執業資格證書；病區實行團隊負責制整體護理模式；擔任病區責任護士時間≥2 個月；溝通、表達能力較好；自愿參與本研究。排除標準：非臨床一線病區護士；實習、進修護士。 研究樣本量以信息飽和為止［2］。 最終納入研究的護士22 名，其中，男性4 名、女性18 名，年齡21～45 歲，工作年限為1～25 年，護師7 名、主管護師12 名、副主任護師3 名，護士能級為N0 級4 名、N1 級6 名、N2 級5 名、N3 級7 名，大專4 名、本科15 名、碩士3 名，正式編制7 名、人事代理6 名、合同制9 名。

1.2 方法

1.2.1 資料收集由2 名研究員采用質性研究中的現象學研究方法對訪談對象進行一對一的半結構式訪談，訪談前梳理同質化的訪談流程與內容，以確保訪談實施的一致性。 研究者根據研究目的確定半結構式訪談提綱，對2 名護士進行預訪談后對提綱進行修訂、完善，最終訪談提綱包括：病區落實團隊負責制整體護理模式后是如何進行分組的？ 作為責任護士/責任組長，在日常工作中您有哪些感受？ 在落實團隊負責制整體護理模式過程中，獲得了哪些收獲或有哪些壓力？您如何適應新的工作職責？訪談前，研究者先向訪談對象詳細說明訪談的目的及意義， 征得訪談對象同意并簽署知情同意書后開始正式訪談。根據受訪者的意向，訪談地點選在醫師辦公室、護士長辦公室或值班室，訪談時間為護士休息日。 經受訪者同意后，對整個訪談過程進行錄音，訪談資料以代碼表示。訪談時，研究者仔細觀察并認真記錄實地筆記，內容包括受訪者的表達方式與語氣、面部表情、情緒的變化等，每名受訪者訪談時間為40～60 min/次。

1.2.2 資料的整理與分析由2 名研究者于訪談后72 h 內將訪談錄音逐字轉錄成文本資料， 并進行初步分析，以便于修正、補充下一步的訪談策略［3］。 應用Nvivo 7.0 質性研究資料分析軟件進行資料整理， 采用Colaizzi 的7 步分析法進行資料分析［4］。 22 名受訪對象的編碼為A～V。

2 結果

2.1 主題1：積極感受

2.1.1 增進了護患溝通團隊責任制整體護理模式要求責任護士工作崗位至少固定2 個月， 這樣護士有了更多的時間與患者溝通， 可以從患者的需求出發切實解決患者的問題，從而增進了護患溝通。 護患溝通有助于改善護患關系， 提高患者的滿意度［5］。 護士H：“團隊負責制整體護理模式要求責任護士固定，這樣護士能全面了解患者的動態，給予個性化的護理，解決患者的問題，（我）明顯感覺與患者的溝通更順暢了，患者對護理工作的滿意度也明顯提升了。”護士K：“護士有更多的時間陪伴患者了，能夠更好地了解患者的主訴、知道他們（患者）的需求、解決他們（患者）的問題，患者也能夠體會到護士是在了解他們（患者） 的感受與需求，為他們（患者）解決問題（微笑）。 ”

2.1.2 激發了護士的主動服務與學習意識團隊責任制整體護理模式要求以患者為中心， 責任護士需全面掌握患者的病情，為其提供專業、優質、科學的護理，這對護士的專業知識和技能水平提出了更高的要求，有助于激發護士的主動學習與服務的積極性。 護士C：“以前可能這周管這幾個患者，下周管那幾個（患者），現在的（團隊負責制整體護理）模式下，我感覺自己對分管患者的疾病了解更清晰了，自己不懂的（知識）就會馬上去查，感覺自己的能力也提升了”。 護士N：“護士日常工作繁忙，加上這個專業的社會地位總體不高，自從我們醫院改變以往的護理模式后， 我現在成為護理（責任）小組長了，我需要對下級（責任）護士進行專業指導，為了不斷提高自己的能力，我每天都會督促自己回家學習半個小時。 ”

2.1.3 促進了護士間的團隊協作團隊負責制整體護理模式下，每個團隊有1 名責任組長，主要負責領導、培訓、管理下屬責任護士，責任護士如遇到臨床問題也可請教責任組長，這有效促進了各組員之間的協作。護士E：“現在（護理）工作中，我覺得護士的能力得到提高了，而且每組都有1 個組長，假如說有些工作自己實在處理不了，組長能夠幫助組員，各組員之間也可以相互幫忙，我們之間更加團結了。”護士A：“我們現在每天下班前責任組長會與其他責任護士對今天的護理工作進行梳理，對不清楚的內容共同學習、探討，大家都很積極，感覺科室氛圍更加融洽了，工作都不累了。 ”

2.1.4 減輕了護士的工作壓力團隊負責制整體護理模式根據患者的病情、護士的能力進行合理排班，使護士能力發揮最大化；同時，團隊合作的模式有效減輕了護士的工作壓力。 護士E：“ 新（團隊負責制整體護理）模式實施前科室召開了討論分析會，與科主任、醫師共同探討， 對于病情危重的患者集中安排到離護士站較近的責任護士分管的病房內， 這個責任護士是臨床經驗豐富的責任組長， 不僅能夠較好地發揮她的工作能力，科室的工作效率也明顯提升了，各自的（工作）壓力也少了。 ”護士G：“在責任護士相對固定的情況下，科室一般可以做到至少固定2 個月， 這樣我能夠掌握自己分管患者的病情，也不害怕（患者病情掌握情況）提問了（笑），壓力明顯減輕了。 ”護士F：“團隊負責制整體護理模式提高了工作效率，也減輕了護士的壓力，畢竟你說剛畢業1～2 年的護士，你讓她管危重患者也是壓力很大的，風險也大，是吧？ （挑眉）”

2.2 主題2：消極感受

2.2.1 感知護理人力支持不足《全國護理事業發展規劃（2016—2020 年）》中提到，預期到2020 年，三級醫院的病區護士與實際開放床位之比由2015 年的0.4∶1 升至0.6∶1［6］。 而我院的病區護士與實際開放床位之比為0.51∶1，護士配備較為不足，一定程度上給團隊負責制整體護理模式的實施帶來了阻力。 護士V：“現在二胎開放了，加上護士這個行業離職率較高，所以患者多的時候，科室推行團隊負責制（整體護理模式）較為困難（嘆氣），而且現在科室年輕護士較多，分組也比較難。”護士O：“我們科室有2 個護士正在休產假，1 個護士外出進修了， 人力不足對團隊負責制整體護理模式的實施帶來了困難”。 護士T：“目前，我們科室年輕護士比較多，符合責任組長條件的人只有1 個，這樣新型（團隊負責制整體）護理模式的實施就比較困難（皺眉）。 ”

2.2.2 身體疲勞與情緒緊張實行團隊負責制整體護理模式之時， 醫院正處在創建三級甲等醫院的關鍵時期，由于護理工作模式的改變、護理工作量的增加，護士出現身體疲勞，加之迎接各部門的檢查，大部分護士情緒較為緊張。護士H：“醫院要創建三級甲等醫院，我們不斷在持續質量改進，科室很多東西也不斷在改進，新的東西（制度、檢查、質量改進）在增加，最近患者又非常多，所以感覺很累，每天晚上回家都想趕緊休息。”護士M：“護理部對臨床科室要求很嚴格， 每個月都要檢查很多專項，對護士的能力要求也很多，責任護士分管患者所有的情況都要掌握，護士長也是天天提問，白天上班已經很累了，但是晚上我必須回家看書才行（皺眉頭）。 ”護士L：“新的（團隊負責制整體）護理模式對護士的能力提出了更高的要求， 每天白天的工作也挺累的，又有考試、考評，害怕自己做得不夠好。 ”

2.2.3 價值體現不足的挫敗感部分受訪者表示，團隊負責制整體護理模式能夠體現護士的能力， 但所有護士的工作內容和范疇是一樣的；個別專科護士表示，自己獲得了專科護士資質， 現行的團隊負責制整體護理模式沒有能夠充分體現專科護士能力的工作與項目，自己的價值沒有被體現，從而帶來了挫敗感。 護士B：“我是剛畢業的研究生，在科室其實沒有充分展示我的科研能力。 ” 護士F：“好不容易取得的專科護士資質，雖然說自己的專科知識水平提高了，能夠更好地完成科室工作， 但我還是希望在此（團隊負責制整體護理）模式下能夠引進專科項目，這樣能夠體現自己的價值。 ”護士P：“醫院的護理模式在教學、科研、專科項目等方面考慮得較少， 這些方面有強項的護士沒有得到體現。 ”

2.2.4 激勵機制帶來的困惑由于科室績效考核體系不健全、 激勵機制不完善， 訪談中有些高年資護士表示，雖然自己的能力得到了體現，自己分管的患者病情比較危重、工作量較多，但是并未從績效中得以體現，這與劉麗萍等［7］研究結果一致。 有報道指出，由于護理服務收費不合理，未充分體現護理工作價值，一定程度打擊了護士工作的積極性［8］。 護士O：“現在臨床護士干了很多不收費的項目，而且級別護理收費很低，護士并未體現自己的價值（嘆氣）。”護士Q:“現在的新型（團隊負責制整體）護理模式中，不同能力的護士、不同難度與風險的科室，在護理績效中并沒有體現出差別。 ”

3 討論

3.1 創新分層培訓模式以提升護士綜合素質本研究部分護士表示， 雖然團隊負責制整體護理模式的實施激發了護士主動學習的積極性， 但是護士要迎接各項檢查與考核，感受到了身心疲勞與挫敗感，且其床邊護理能力仍有不足，這與徐征等［9］研究結果相同。 分析原因可能是各種質控、監管、培訓與考核等，無形中增加了護士的工作壓力； 部分低年資護士專業知識掌握不夠扎實，臨床經驗缺乏且專業技能不夠，密集的培訓不僅消耗了護士的工作或休息時間， 也讓護士感覺到了身體疲憊。因此，護理管理者應深入挖掘引起護士身體疲勞的原因，尋求更優化的護理質控方法，通過護理質量檢查結果分析等方法尋找各層級護士的能力缺口，創新分層級培訓模式，通過多樣化的培訓形式，以激發護士的積極性與學習興趣， 且以不增加護士的壓力為宜。 對此，我院探索了以護士需求為導向、以臨床護理工作現狀為切入點的分層級培訓模式，即“TIG”模式（training in groups），以期充分調動護士主動學習的積極性，提升護士的核心能力，從而保障臨床護理質量與患者安全。

3.2 健全支持保障系統以減輕護士工作負荷團隊負責制整體護理模式讓護士能夠有更多的時間為患者提供優質護理服務， 然而部分受訪護士表示科室人力資源不足致使工作量較大， 部分責任護士還表示自己的專業能力沒有在此護理模式中得到有效體現。 可能不同科室的護士能力分布不同、人力資源不足等，導致部分護士仍感覺到人力資源壓力， 且沒有充分體現自己的價值。 因此，建議醫院建立健全的支持保障體系，形成全院工作服務于臨床的格局， 盡可能減少護士從事非護理工作的情況，以緩解護士的心理壓力，提升護士對組織的認同感，從而提高工作效率并保證護理服務質量。 有研究顯示，優化信息化系統、簡化工作流程，能讓護士有更多的時間服務于患者［10］。今后可從信息化建設、優化工作流程方面進一步完善相關支持。

3.3 多措并舉以保障臨床護理工作順利進行團隊負責制整體護理模式要求責任護士全面掌握患者的生理、心理、社會等情況，這在一定程度上增加了責任護士的工作負荷與壓力［11］。國內外研究結果顯示，護理工作量大、內容多是護士的主要壓力源［12-14］。 本研究中，雖然護理部將護理內容制度化、護理流程細致化，通過取消護理交班的書寫等舉措減輕了護士的工作量，但是由于護理服務收費過低， 護士做了較多的不計費護理項目，未能充分體現其護理服務價值，一定程度打擊了護士工作的積極性。因此，建議管理層多措并舉來保障臨床護理工作的順利進行， 如通過健全激勵機制以體現各層級護士的能力價值，探索護士層級管理，增設助理護士崗位來輔助護士夯實基礎護理工作， 讓責任護士有更多的時間掌握患者的病情，為患者提供更專業、科學、有針對性的護理，從而滿足患者及社會的需求。

4 小結

團隊負責制整體護理模式實施后， 增進了護患溝通、激發了臨床護士主動服務與學習意識、促進了護士的團隊協作、減輕了護士的工作壓力，但也存在護士感知人力支持不足、身體疲勞與情緒緊張、價值體現不足的挫敗感、激勵機制的困惑等消極體驗。護理管理者應在推行團隊負責制整體護理模式時， 通過分層培訓模式提升護士綜合素質， 健全支持保障系統以減輕護士工作負荷，多措并舉來保障臨床護理工作的順利進行。研究報道的團隊負責制整體護理模式只在本院推行，且推行時間較短，存在一定的局限性，有待于今后研究進一步驗證。