產后抑郁癥的誘因分析及防治措施的研究進展

許強 陶明*

產后抑郁癥（postpartum depression，PPD）是指產婦在產褥期間出現的一種精神障礙疾病，多在產后2 周發病，產后4～6 周癥狀較明顯，亦有約8%-15%的患者在產后6 個月內發?。?］，其主要表現為焦慮、恐懼、悲觀、沮喪等不良情緒。未及時就診易產生以下危害：易發生失眠或過度睡眠的睡眠障礙表現，對5-羥色胺（5-HT）、雌激素等生理機制造成影響，加重產后抑郁的程度［2］；對日常事物的興趣與愉悅感降低，自我封閉形成增加，加重產婦心理負荷；產婦在母嬰關系、夫妻關系等其他社會關系中均表現出冷漠情緒，導致其與各社會關系的接觸減少，影響產婦的正常社會交往。本文就產后抑郁發生的誘因及防治措施的相關研究進展進行綜述。

1 產后抑郁的誘發因素

1.1 生理變化 （1）圍產期激素水平的波動：伴隨妊娠的進程，產婦體內的黃體酮、雌激素、甲狀腺素、皮質類固醇等激素會明顯增加以適應機體需求。有研究指出，分娩后下丘腦-垂體-腎上腺軸易發生功能失調，雌孕激素的快速撤離及兒茶酚胺作用的下降，導致短時程內腦細胞活動對激素差異無法進行迅速調節［3］。劉珊等［4］將56 例抑郁癥與52 例廣泛焦慮癥進行對比研究，發現焦慮、恐懼、憤怒等情緒可導致血清皮質醇處于較高水平狀態、促腎上腺皮質激素處于較低水平。而產后孕婦機體對激素調節降低，導致調節不良情緒的處理持續時間較長，一定程度上增加了抑郁的可能。（2）既往不良事件的二次擔憂：若孕婦既往有發生流產、死胎、胎兒畸形、臍帶纏繞、宮內窘迫等的不良事件，此類既往史的負向情緒疊加于此次孕產，可使下丘腦-垂體-腎上腺素興奮性增高，單胺類神經遞質系統功能升高，進而對本次孕產過程的順利與否產生過度的擔憂、焦慮情緒。COSTA等［5］收集了具有既往不良事件史的孕產婦300 例，有76 例患者疑似存在精神障礙，46 例患者情緒低落，58 例焦慮情緒，研究結果進一步論證既往孕產不良史是產后抑郁癥發生的重要誘因。

1.2 心理誘因 （1）個性因素：國外研究表明，產婦自身個性與PPD 密切相關，個性積極者易處理消極情緒，個性消極者在產后抑郁癥上表達出易感性［6］。在孕產期內，若對分娩相關知識的理解較為匱乏，個性偏執、易焦慮、日常情緒波動較大的產婦相較于個性外向、開朗、日常情緒穩定的產婦，更容易表達出消極情緒，對PPD 更具易感性。（2）高齡產婦的過度擔憂：我國二胎政策開放之后，既往累計生育需求得以解放，高齡孕產婦的數量顯著增加。毛彬等［7］研究調查發現，高齡產婦PPD 發生率已達33.33%，引起臨床醫生的關注。胡丹等［8］研究發現，隨著年齡的增加，大部分女性出現生殖功能和不良事件應激能力的下降，產程并發癥及合并癥的發生率呈上升趨勢，其中位列前三的妊娠期糖尿病、子癇、妊娠期高血壓的發生率均明顯升高。伴隨高齡引起的妊娠風險增加與自身處理能力的下降，導致高齡產婦更易產生憂慮、恐懼心理，對產后抑郁癥的發生有一定的影響。（3）其他因素：初產婦對孕產期內自身生理變化的不適應容易產生心理波動；孕期內對嬰幼兒性別的過度期待與分娩后得知性別不一而產生的落差感；孕期對分娩時可能出現的不良事件產生焦慮情緒，例如術中術后出血、非計劃性剖宮產、產后傷口不愈、不良分娩結局等。若以上情緒未能及時疏解，均可增大PPD 的誘發概率。

1.3 社會因素 （1）經濟基礎：經濟基礎較低的產婦在生活環境的選擇、分娩方式、嬰兒養育上等方面會有所限制。經濟基礎同嬰兒養育直接關聯，嬰兒養育直接增加經濟負擔、影響產婦產后心理恢復。經濟基礎較低、家庭負荷重也影響嬰兒的生長發育，間接加重產婦的心理負擔。（2）社會關系：謝燕等［9］研究指出，產婦的家庭環境、地域習俗均會影響產后抑郁的發生。是否與父母同居、當地的風俗習慣、職場氛圍、母親角色適應等組成了PPD 前期抑郁情緒的一部分。父母的養育觀念、生活作息的不同，日常矛盾的發生率也會較高。當地風俗的影響，尤其是發展滯后的山區、農村，其中重男輕女的封建傳統思想營造的特殊氛圍會給產婦造成心理負擔，月子期間強制飲食結構帶給產婦身心痛苦。職場環境中對女性孕產期可能發生的生產力滯后具有明顯抵觸情緒，亦會造成產婦情緒不良。家庭關注的重心由孕期母親移至新生兒，部分母親會因關心落差而出現情緒失落，嚴重情況下可能因無法適應母親角色而產生焦慮心理。（3）文化程度：產婦的文化程度可在較大程度上影響分娩時的情緒處理。文化程度落后的產婦受傳統環境影響，對撫養嬰幼兒過程中可能發生的不良事件不能正確處理，進而產生擔憂情緒。其次，通過不全方式了解分娩過程中可能產生的風險及并發癥后，未向正規的醫療機構咨詢及時疏解，而造成不良情緒。

1.4 配偶的產后抑郁 2.3%～12%的配偶會在新生兒期表現出抑郁的臨床表現［10］。首先，隨著全球早產兒發生率的明顯上升［11-12］，由于早產兒的患病風險較高，其父母在高感知不確定患病的情況下易發生焦慮心理。其次，由于嬰幼兒的神經中樞發育尚未完全，大腦皮層興奮性低，睡眠時間較長，睡眠作息與成年人不一致，夜間因饑餓、尿布悶熱等因素出現驚鬧次數頻繁，進而導致父親的睡眠時間減少、睡眠質量不佳，日間生理功能減退，若長時間處于此種狀態中，可造成工作效率降低、情緒調節障礙等。產婦配偶的心理壓力會在憂慮新生兒體健與否、職場不佳與照顧母嬰等環境中驟然增加。國內一項Meta 分析顯示，我國新生兒父親PPD 的發生率為13.6%［13］。國際范圍內新生兒父親產后抑郁的平均發病率為8.4%［14］，我國處于中高水平。由于夫妻雙方在情感、行為關系中相互依賴，不良的婚姻家庭關系會增加產婦感受不良生活的體驗，久之則產后抑郁的發生率明顯提升［15］。所以，配偶發生產后抑郁對產婦產后抑郁也是重要誘發因素。

2 產后抑郁的防治

2.1 產前誘因干預 在產前宣教中，醫務工作者不僅要做生理知識的普及外，還有加強圍生期心理保健的心理教育，內容形式要簡潔易懂，最大程度降低患者對分娩的憂慮，舒緩不良情緒。于產前篩查中加入SSRS 量表、愛丁堡產后抑郁量表問卷調查，及時篩查出PPD 傾向患者，可通過認知行為療法進行早期干預。通過假設性、循環性提問等方式，了解抑郁情緒產生的主要因素，進行針對性有效干預。配合記錄產婦每日運動及其對應治療的感悟，及時調整不合理的信念，為產婦尋找最適合的心情舒緩方式。使產婦在妊娠、分娩、產后各個階段出現應激行為時均能盡快調整態度，從而達到干預手段。

2.2 產時焦慮干預 產時焦慮主要來自于分娩期間可能出現的各種不良應激情況。該階段可由助產師根據產程的不同特征進行及時指導，減少產婦分娩時的緊張與恐懼，增強產婦的分娩意志。舒適專業的醫療壞境能夠在分娩全程有效舒緩產婦的不安，醫務工作者可根據產婦的自身情況合理選擇生產方式，降低分娩并發癥與PPD 的發生率［16］。LEE 等［17］研究指出，體驗過音樂療法可使產婦更易獲得閑適、輕松、安全的情緒體悟，可改善分娩時發生的焦慮不安，同時增強母嬰互動，有積極正向的情緒引導作用。

2.3 產后抑郁防治 PPD 的發生高危期已拓延至產后六周，部分產婦由于難以適應產后各類角色的轉變而出現焦慮不安等不良情緒。研究表明，心理保健干預改善產后抑郁癥有較好的成效［18］。為提高心理保健的干預率，可實施社區回訪制度，產后回訪時增設問卷調查，就PPD 的相關誘因進行早期干預。對于具有高危抑郁傾向的產婦，可進行團體治療，團體成員之間的相互影響可以增強成員之間對自身問題的理解，看待同一問題時可以不同角度出現，從而減少抑郁發生時PPD 患者所感知的社會隔離感，有效改善內心沖突、控制不良行為、緩解精神癥狀。同時，在具備一定護理經驗的“月嫂”陪同下，可幫助產婦適應母親角色［19］。“月嫂”不僅能在生活上給予相關護理指導，還可在產婦分娩后提供專業的生理與心理健康指導，從而降低產后抑郁水平。配偶的產后抑郁可通過哥特蘭男性抑郁量表（GMDS）進行篩查，及時篩查是防治的最佳手段。

3 小結

在妊娠與分娩兩個階段中，產婦會短期內經歷生理、心理及社會適應的顯著變化。部分產婦無法適應改變，進而表現出過度焦慮、睡眠障礙等精神障礙癥狀。目前，產后抑郁的大眾認知在國內尚未全面普及，大部分婦幼保健醫院對PPD的診斷及鑒別診斷經驗不足，未就產后抑郁癥的干預及防治形成完整的體系，導致產婦無法在病程早期獲得及時干預。因此，臨床醫務工作者應加強對產后抑郁癥的重視程度，根據產婦的一般情況進行及時干預防治，必要時轉診精神衛生科。加強社區對產后抑郁癥的認知普及與宣教力度，提高大眾對產后抑郁癥的認知水平，使產婦個人出現相關精神癥狀時知曉如何尋求幫助。未來可參考國外研究進展，建立適合國人的產后抑郁癥的抑郁分級指標，使臨床醫生能夠在不同階段進行有效識別，以提高產后抑郁癥的干預療效，最終達到降低產后抑郁癥發生率的目的。