成人股骨頭缺血性壞死的治療進展

黃立毅 趙友

成人股骨頭缺血性壞死，是一種因股骨頭血供被破壞導致其內各種活力成分死亡的進展性疾病，會逐漸發展為骨小梁、股骨頭內囊性病變，引起股骨頭軟骨下塌陷，并繼發關節軟骨退變和骨質增生，最終使得患者髖關節骨性關節炎提前發生并嚴重影響其髖關節功能［1］。若不能早期進行診斷治療，會在3～5 年內發生明顯股骨頭塌陷，導致肢體殘疾，還會影響患者生理及心理健康。在診斷早期采取有效治療能夠較大程度減緩骨關節病變，保存其基本功能［2-3］。ITZEP［4］等研究發現，股骨頭壞死的病程主要包括漸進性頭塌陷、髖關節力學失衡或頭臼不對稱導致的繼發性退行性骨關節炎，理想治療階段應在早期，在X 線發現之前即迅速采取措施預防股骨頭塌陷，可有效改善患者預后。本文就成人股骨頭缺血性壞死的臨床治療新進展進行綜述。

1 臨床診斷

股骨頭缺血性壞死的病因主要包括外傷和非創傷性兩方面。由于成人股骨頭血液供應機制較為復雜，股骨頭大部分血液是由股骨頸基底動脈環提供，主要分布于股骨頭頸部后方，股骨頭前方的血管分布較少，一旦該部位血管系統受到破壞或發生堵塞就會直接影響股骨頭處的血供，所以關于股骨頭缺血性壞死的診斷研究應從該血管系統的分布狀況入手［5］。目前，臨床診斷股骨頭缺血性壞死的方式有影像學檢查、病理穿刺及微循環檢測等。其中，影像學檢查最為常用，且簡單易行，但可能存在一定漏診或假陽性狀況；病理穿刺的準確性較高，但其操作具有侵入性，可能會損傷機體，并不能成為一種常規的診斷方式；微循環檢測是一項新興的科學技術，可通過直觀的動態觀察血管、血液流變情況等多種指標的變化來判斷患者甲襞微循環情況［6］。臨床上，可采取各種手段判斷股骨頭壞死的病因，有助于選擇合適的治療方式。

2 治療方式

2.1 非手術治療 在發病早期股骨頭未發生塌陷時，一般采取非手術治療方式完全可以達到理想效果［7］。PAVELKA［8］等認為，股骨頭壞死的理想治療方案應該是保留股骨頭而不是置換，通過早期非手術治療手段減輕患者髖部疼痛，改善髖部功能活動是減少致殘、實現經濟生物學效應最大化的關鍵手段，值得臨床關注。

2.1.1 西藥治療 通常使用的是抗凝、降脂、抗骨質疏松類藥物［9］。張輝等［10］研究發現，辛伐他汀可用于防治激素原因導致的股骨頭壞死，激素會使肝細胞出現脂肪變性損害，導致股骨頭中骨細胞核固縮、空骨陷窩增多、骨細胞凋亡增加，而辛伐他丁能減少空骨陷窩出現，降低骨細胞凋亡程度，使得肝細胞出現脂肪變性。目前的西醫治療多為對癥治療，且大多無法用于合并上消化道出血傾向的患者，具有一定的限制性。

2.1.2 中醫藥治療 股骨頭壞死可歸屬“骨蝕”范疇，《靈樞》載“虛邪之中也，灑淅動形，起毫毛而動腠理，其入深，內搏于骨則為骨蝕”，認為是由脾胃虛弱日久而引起五臟俱虛、氣滯血瘀所致［11］。早期，髖部疼痛輕度跛行，證屬氣滯血瘀，治擬活血化瘀、通絡止痛為主，可采用桃紅四物湯加減；中期，出現髖關節功能障礙，周圍發生固定疼痛，屬于內外俱傷、損及肝腎，治以補肝益腎、養血充髓為主，可采用八珍湯方劑加減；晚期，患者下肢乏力，髖部發生間歇性疼痛，關節屈伸不利，證屬氣血兩虛、肝腎俱虧，治以固本培元、氣血雙補為主，可采用十全大補湯加減。除內服藥物外，還有熏洗、外敷、針刀等外用手段，治療原則是祛風除濕、散寒止痛、活血通絡，可較好改善壞死組織周圍的血運狀況［12］。牟虹霖等［13］基于“筋骨并重”理論提出了中藥內治和姑息性手術外治相結合治療方案。

目前，中醫藥治療股骨頭缺血性壞死的爭議主要在于辨證類型的不同，有以血瘀為主論、以腎虛為主論、分期論治、分型論治等。陳衛衡等［14］根據多年臨床經驗提出三期四型的辨證思路，認為該病病因在于跌打損傷，在此基礎上提出“痰瘀”同治的原則，苓桂術甘湯、四物湯加減組成健脾活骨方。黃佳敏等［15］認為，痰濕阻滯，中焦氣機運行不利，氣滯則血瘀，“瘀”是貫穿疾病始終的關鍵因素，局部表現為關節疼痛，酸楚、沉重不適，全身表現為脘痞、腹脹、口干不欲飲，脘痞不舒，兩脅脹滿等。郎鳳萍等［16］研究指出，股骨頭長期失于滋養濡潤可導致局部髓枯筋萎，筋肉拘急攣縮，出現髖部疼痛，動則痛甚，肢節屈伸不利等癥狀。

辨證分型治療應理清病機之所在，瘀則活血利氣，虛則調肝補腎，兼對癥治療。由于中醫藥治療股骨頭缺血性壞死仍缺乏規范化的評估方法、治療方案，目前主要應用于姑息性手術后的輔助治療［17-18］。

2.1.3 限制負重 是當前非手術治療中的一種重要手段，是保髖治療的基本條件之一，可較大程度減少股骨頭的不良應力，降低股骨頭內骨折及軟骨塌陷的發生風險［19］。THEOPOLD等［20］臨床隨訪影像學檢查存在股骨頭壞死征象的患者發現，限制負重可減少或避免患者浮腫，髖關節壞死面積在1～6 年內明顯減少，但不具有代表性。筆者臨床發現，不少患者由于不能堅持扶拐或坐輪椅而提前負重，導致股骨頭提前塌陷，最終轉手術治療。事實上，限制負重還需配合藥物治療，治療較為緩慢，患者預后多為不良。

2.1.4 生物物理學治療 主要包括脈沖電磁場、體外沖擊波、高壓氧治療等，通過改善患者股骨頭區域血供和減輕炎癥因子表達來達到治療效果，有一定治療意義［21］。脈沖電磁場，可在控制炎性反應的同時促進股骨頭壞死區域修復，減輕患者疼痛，使其更為耐受［22］。體外沖擊波，能夠明顯改善患者疼痛及其髖關節功能。高壓氧治療，患者在高壓狀態下吸入純氧，增加肺泡氧分壓，升高血氧含量，通過加快新生血管的生成促進骨組織的修復［23］，股骨頭局部氧含量明顯增加，進而修復股骨頭壞死區域［24］。生物物理學治療也是在藥物治療的基礎進行，療程較長，顯效較慢，患者容易出現倦怠、缺乏恢復信心而依從性不高，最終放棄治療轉而采取手術。

2.2 姑息性手術 又叫保髖手術，臨床應用較多的經典術式包括髓芯鉆孔減壓術、截骨術、骨膜移植及骨膜細胞移植、介入性治療等。

2.2.1 髓芯鉆孔減壓術 （1）單純髓芯鉆孔減壓術：是應用較為廣泛的保髖手術，多在股骨頭尚未完全塌陷的股骨頭壞死早期應用。通過鉆孔對股骨頭內壞死骨與正常骨交界處阻斷新生血管長入的高密度硬化新生骨進行減壓處理，減少其對股骨頭血供重建的阻礙，改善血供的同時加快新骨形成［25］。筆者臨床實踐發現，單純進行髓芯鉆孔減壓可幫助患者在1～2 年內改善臨床癥狀，使股骨頭壞死部分盡快恢復，但一般遠期療效并不理想，在長期活動中仍會增加股骨頭下陷的風險，進而導致復發，因此還需要配合骨移植術或血管束及血運骨移植術來提高遠期療效［26］。（2）髓芯鉆孔減壓術+單純骨移植：在血運重建的過程中，股骨頭壞死部位破骨和骨吸收的速度往往快于新骨的形成，髓芯減壓會使已經十分薄弱的軟骨下骨機械支撐力進一步減弱，應力集中從而加快股骨頭下陷［27］。配合骨移植可以在清除壞死骨、減輕骨內壓的同時提供有限的機械支持，促進壞死股骨頭再血管化的同時發揮力學作用，預防患者在長期活動中引發股骨頭下陷，從而有效延緩青壯年患者人工關節置換的年齡。臨床還發現部分患者因術后不敢隨意運動，長久臥床形成深靜脈血栓，不利于壞死處血運重建，可能還需通過植入血管束以降低再壞死風險，改善壞死處血運。孫瑩瑩［28］研究認為，髓心減壓鉆孔聯合骨髓基質細胞移植手術可以明顯減輕患者手術并發癥發生率，改善疼痛癥狀，且利于術后關節功能恢復，效果良好，但受手術操作者的經驗影響更多。（3）髓芯鉆孔減壓術+血管束植入或帶血運骨移植術：單純骨移植所植入的骨質缺乏血運，而缺乏血運的自體移植骨只有極少數靠近骨小梁或骨皮質表面的部分才能成活，造成絕大部分移植骨質壞死現象［29］。而通過植入血管束或血運骨不僅可持續機械撐力、減少局部應力，又能重建股骨血運，防止股骨頭塌陷。經過減壓，封閉的骨髓腔被打開，骨內因缺血造成的高壓隨即緩解，刺激局部毛細血管再生和梁小骨形成，不僅可以明顯改善骨內靜脈回流、增加血供，還能幫助重建骨內循環，增強股骨頭牢固程度，應用價值可能更高。JAROMA 等［30］研究發現，松質骨埋入肌肉內8 周已無新骨形成，至20 周可見纖維組織，為解決移植骨的血運設計了較多術式，供國內外學者參考。髓芯減壓加帶血運的骨移植既能清除死骨，還可提供一定的機械支撐，但其支撐力度受各種因素影響，需要在已有術式的基礎上聯合鎳鈦記憶合金網球進行改善。宋慕國等［31］認為，將鎳鈦記憶合金網球植入壞死塌陷的骨頭時，可取同側髂骨植入深動脈和靜脈髂骨骨塊植入，使重建的股骨頭血運能重造股骨頭并防止其塌陷。鎳鈦記憶合金網球的植入不僅能對壞死股骨頭負重區股骨的軟骨下骨起到有力的持續機械支撐，使得局部應力降低，還有利于松質骨及帶蒂骨塊的修復和重建［32］。近年來，髓芯鉆孔減壓術+血管束植入或帶血運骨移植術的應用逐漸增多，也取得了較為明顯的效果，可在較長一段時間內降低再壞死的發生風險，臨床應用價值相對更高。

2.2.2 截骨術及介入治療 截骨術是通過截骨改變股骨頭負重力線，將壞死區從負重區旋轉至非負重，為其修復提供良好的物理支持。介入治療主要是針對股骨頭血運血管閉塞而引起的股骨頭壞死，通過介入治療將導管插入旋股外側動脈、旋股內側動脈、髂內動脈，并注射復方丹參注射液、尿激酶等藥物來改善局部血液循環，從而恢復該部位血運，具有創傷小、操作簡單、療效較高等特點，臨床上多與其它方式相結合進行。尹義全［33］研究表明，鉆孔減壓聯合介入治療能夠明顯提升股骨頭缺血性壞死的血管再通率，延遲人工關節置換年齡，有較高價值。

2.3 人工關節置換術 當股骨頭壞死進展至中晚期、股骨頭大范圍塌陷變形乃至缺失、關節嚴重退變及功能障礙時，人工髖關節置換是較為標準的治療方案。隨著材料、器械及手術技術的成熟，人工關節置換術的安全性及療效均較高。臨床資料顯示，晚期股骨頭壞死患者進行人工髖關節置換可以清除疼痛，幫助患者恢復關節及原有功能，能夠早期進行下地活動，但術后感染、假體松動脫落等并發癥仍無可避免［34］。

3 小結

成人股骨頭缺血性壞死的臨床診斷及治療均較以往取得了巨大進步，研究者們仍繼續尋求更為合適、合理的診斷手段和治療方案。目前，多方式、多手段的綜合治療方案已在臨床應用中取得了良好效果，其中以中藥內服外用為基礎的髓芯鉆孔減壓術+血管束植入或帶血運骨移植術治療應用更為廣泛。