圍產期抑郁癥的社會心理因素的模塊化干預

王 駿 左小云 黃 曄

圍產期抑郁癥(postpartum depression,PPD)影響14.7%的女性[1]，造成較大的家庭社會的負面影響。從社會心理角度研究PPD的文獻眾多，但多為單個或多個因素直接對癥狀的研究，缺乏因素之間互動研究。本文從社會逆境的應激角度，將傳統文化與抑郁心理因素、圍產期生理特點相結合，分析PPD的發展形成，探討相應的模塊化干預，為處于圍產期女性群體的心理健康預防工作作貢獻。

1 PPD的心理-生理-社會文化因素

社會逆境作為應激源，通過人格、認知、情緒、應對等因素間接影響個體精神障礙的發展和形成。抑郁易感人格是指在外界壓力交互作用下，個體更易于抑郁情緒持續增長或者罹患抑郁癥的穩定特征[2]；易感特征和應激生活事件的聯合影響，成為PPD癥狀水平的重要預測指標[3]。

1.1 PPD易感人格與心理因素

人格的組成結構是氣質(神經系統活動特性)與性格。氣質與先天遺傳相關；家庭環境、社會文化等因素對性格的影響較大，形成對自我和外界的認知評判、行為方式。

抑郁認知理論主要有：Beck的認知理論認為，個體早期經歷形成一套關于自我和世界的消極信念系統，平時不易被覺察，處于潛伏狀態，當負性事件發生時被激活，產生自我認知偏差，以否定悲觀的方式對信息過程進行解釋，出現抑郁癥狀[4]。Abramson的絕望抑郁理論提出，個體將負性事件消極歸因為自身能力缺陷，推斷負性事件整體長久穩定影響生活，正性事件局部短暫存在。該推理方式導致個體感覺喪失對事物的控制能力，繼而認為自己無價值，出現無助感和絕望感，即抑郁狀態[5]。Nolen-Hoeksema的冗思理論指個體過度關注自己的抑郁狀態、發生的原因和后果，反復思慮，持續沉浸在消極狀態當中，使癥狀得到維持和發展[6]；Smith和DeCoster等提出的雙重加工理論，認為個體的信息加工主要是聯想信息處理(無意識)和反射信息處理(理性意識)兩套系統。一般情況下，理性意識能夠管理消極的認知和情緒；當消極認知成為無意識層面的基礎，并且個體的認知資源被負性應激、時間壓力、競爭性任務等所消耗，理性意識無法啟動對消極認知的檢查糾正，致使認知資源衰竭，消極認知和情緒越來越多，最終持久抑郁[7]。

應對(coping)是個體在應激過程中，對該環境或事件做出認知評價之后，為平衡自身精神狀態所采取的認知和行為的改變措施[8]，在壓力和適應之間起中介作用[9]。對于個體的壓力應激，Folkman等[10]提出了認知評估和認知再評估(認知重評)的概念，壓力應對方式意味著復雜的思維過程以及對其賦予意義的過程，反復處于無法控制的消極境地的個體會感到無助，在應對工作中變得越來越被動，出現抑郁狀態。抑郁出現后，個體容易產生歸因自責、過度敏感、封閉退縮、放棄努力等消極的應對認知與行為，喪失更多的社會支持，繼續加重抑郁癥狀[11]。

挫折耐受(distress tolerance)也稱為痛苦耐受，是個體對于壓力或消極事件導致的負性/不舒服的情緒和生理狀態的耐受能力，抑郁程度與個體的挫折耐受能力的關系呈負相關[12]。低挫折耐受個體對于負性事件的持久-短暫歸因的思維方式，導致抑郁狀況[13]。

心理痛苦(psychache)是一種由心理需要受阻或沒有實現而引起的被羞辱、內疚、憤怒、孤獨、絕望等包圍的精神痛苦狀態。研究表明，單一的抑郁并不能有效地預測自殺，難以忍受的心理痛苦才是預測自殺企圖或行為的關鍵變量[14]。當個體對負性事件無法耐受，產生絕望感，出現心理痛苦和抑郁癥狀，繼而產生自殺意念[15]。

1.2 社會與文化因素

社會因素中，與PPD關聯較大的生活逆境有缺乏家屬護理陪伴支持、家庭低收入等[16]。傳統文化的角色期待的消極影響有：香火文化對女嬰的性別歧視，婆媳文化導致孕產婦與婆婆(以及丈夫)的人際矛盾，成為PPD誘因[17]；傳統文化認為操持家務、照顧孩子主要是妻子的責任，文化群體內的易感女性，當任務負荷超過自己的承受能力，體驗疲勞挫敗感的時候，容易趨向于自責內疚，自我歸因[18]。另外，計劃外妊娠(未婚產子、少女母親)，在傳統文化家庭中不被接納[19]。

1.3 生理因素

圍產期孕雌激素的劇烈波動、高危個體患有急慢性疾病和妊娠并發癥、抑郁家族史、新生兒疾病，可直接導致PPD，也從生理心理角度成為焦慮、抑郁和自殺意識增加的因素[20]。焦慮情緒在PPD的發生起中介作用[21]，睡眠障礙是孕期常見現象，與消極情緒關系密切，兩者交互加重，繼而預測較高水平的抑郁癥狀[22-23]。

2 文化、逆境、認知和生理因素影響PPD形成過程

文化在個體的早期形成，成為信念系統的一部分，遭遇對應事件后激活，繼而出現消極的情緒和應對。香火文化與孝道文化緊密關聯，讓產婦(或夫妻雙方)自責，自我歸因；婆媳文化以及孝道和“忍”文化的存在，迫使文化群體內的女性選擇委屈順從，自我歸因。面子文化，寧可自身受苦都要保留臉面，委屈自己以換取大局的和諧。封閉自我，長期累積消極情緒并沉浸在當中冗思，不對外宣泄。

家庭低收入和缺乏家屬陪護讓產婦承受經濟壓力，也導致產期護理缺失；護理缺失的時候，產婦自身的產后體質恢復不足，面對持續性、時間緊迫性育嬰任務和家務，長期處于睡眠不足/中斷的疲勞焦慮狀態，容易出現認知衰竭。研究指出，社會支持是PPD的保護因素[24-25]，缺乏社會支持的易感孕產婦缺乏產期護理和情緒釋放渠道，身心不利因素交互發展。

產科因素從生理的角度產生消極情緒和睡眠障礙，也與文化、經濟、人際關系、產期護理、育嬰等因素共同成為應激事件，繼續產生消極的情緒和應對，促使睡眠障礙持續發展，長期睡眠不足/中斷導致腦干藍斑區域神經元大量丟失，與抑郁癥狀緊密關聯[26]；應激引起下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)軸過度活躍、腦源性神經營養因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)水平降低、單胺類遞質系統的釋放和更新等抑郁癥生理機制的發展[27]；也影響交感-腎上腺髓質系統，引起消化道疾病、高血壓、糖尿病等多種心身疾病，以及腸道菌群的改變，影響個體大腦的結構和行為變化[28]。當多種負性因素沒能解決，持續增加到超出個體的挫折耐受閾值，個體出現歸因自身能力缺陷與逆境持久存在且不能掌控和改變的認知應對，產生無助絕望感和心理痛苦。這種狀態是無望抑郁的邊緣臨界，也是自殺的關鍵因素[29]。抑郁癥污名化導致的病恥感，讓患者羞于求助，推動了其不利遭遇的生產與再生產[30]。長期壓力和重度抑郁可引起大腦海馬體萎縮，造成情緒、認知、記憶、行為等障礙[31]。

3 心理社會因素的模塊化干預探討

從PPD的社會心理發展形成角度分析，最接近癥狀和自殺風險的因素是絕望感和心理痛苦，應該作為首要干預對象；其次是提升挫折耐受性和改善抑郁認知，降低個體面臨逆境時陷入絕望感與心理痛苦的幾率；消極文化和社會逆境在遠端。消極的情緒與應對方式在各個因素之間既起中介作用，也存在于癥狀的因素中，在實施模塊化干預的時候亦被改善。

對于心理痛苦和絕望感的干預可采取行為激活療法(behavioral activation，BA)[32-33]：通過愉悅感和掌控感較高的活動訓練來激活個體的行為，將個體的失控絕望的痛苦感受以積極愉悅的形式進行置換，感受認知到自身是有能力的，生活是可以掌控的；增加對未來的希望，提升信心，改善情緒。情緒的好轉和積極強化作用又推動個體產生良性的應對行為，避免回避退縮，提升社會支持，打破抑郁消極狀態的惡性循環的同時也獲得社會技能(如進行人際關系、育嬰能力的訓練)，失控無能感被去除。根據Back的認知情緒行為三角循環理論，當行為和情緒發生良性變化，個體的抑郁思維觀念與冗思沉浸狀態也會受到影響，后期的抑郁認知改善的工作效率將得到提升。

對于挫折痛苦耐受的能力提升可采取辯證行為療法(dialectical behavioral therapy，DBT)[34]：運用情緒識別、增強正性情緒、冥想等方法，提升情緒調節能力，消極情緒不易得到累積；訓練個體通過正念技巧，進行冷靜、不帶評價的觀察，改善對痛苦處境的認知，制定新的行為應對策略，減少對自我和他人的批判，提升自尊。最終達到接納適應、提升耐受能力。

對于抑郁認知的糾正可采取認知行為療法(cognitive behavioral therapy，CBT)[35]，對個體早期成長經歷形成的抑郁信念、消極歸因與冗思模式進行改善；部分易感個體的成長經歷存在心理創傷，與抑郁認知緊密關聯[36]，可采取創傷聚焦認知行為療法(trauma-focused cognitive-behavioral therapy，TF-CBT)進行創傷記憶修復、認知行為的應對訓練等[37]，對緩解創傷后應激障礙、焦慮和抑郁等癥狀有顯著的效果。

文化是社會性產物，存在地域和群體性特點，不同地域的大眾群體浸潤在各自的文化認知氛圍。試圖通過單純的談話方式以達到改變成年個體的文化觀念相對困難。也因為地域特點，雖然農村存在歧視女嬰現象，而在上海、深圳的部分調查中未發現嬰兒性別與PPD之間的關系[38-39]。如果遷徙到其他的地域，加入不同的文化社團群體，多種觀念會相互碰撞滲透融合，之前的文化會相應弱化，社會支持也會提升[40]。

貧困屬于社會問題，隨著國家生育政策的放開，貧困生育家庭的問題會逐步增加，如果相關部門將貧困生育家庭的產期護理納入精準扶貧政策，可將經濟壓力誘發的PPD以及引發的系列家庭社會問題消滅在初始階段。

4 結語

PPD群體屬于較為特殊的患者群體，對其進行藥物治療存在風險性，癥狀預防工作尤其重要。心理技術可以發揮優勢，對社會心理因素明顯的群體起保障作用。目前主流的PPD心理治療技術是CBT和人際關系療法[41]，從改變抑郁負面認知和人際關系的角度進行干預治療。本文則是參照癥狀形成過程，提出從癥狀的近端因素到遠端因素的流程化干預方式，降低自殺風險和發病率，提升康復期的穩定，以及從社會角度探討對孕產婦的消極傳統文化的干預，為女性的圍產期階段營造健康的人文環境。中國本土的中醫文化也有關于“憂郁、情志病”的理論[42]，對傳統文化濃厚的地域群體影響較深。能否和西方的幾大抑郁心理機制相結合，取長補短，針對該文化群體的圍產期女性進行心理干預，或許有獨特意義。