乳腺影像學檢查與診斷規范專家共識

遼寧省醫學會放射學分會心胸學組 遼寧省醫學會分子影像學分會專家組

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤，世界衛生組織國際癌癥研究機構(IARC)2020年全球最新癌癥負擔數據顯示，全球乳腺癌新發病例高達226萬，超過了肺癌，成為全球第一大癌癥[1]。乳腺影像學檢查在乳腺癌的早期檢出和客觀診斷上具有重要價值。目前，臨床最常用的乳腺影像學檢查方法包括乳腺超聲、乳腺X線攝影和乳腺MRI檢查等。乳腺X線攝影因其可較好顯示乳腺內腫塊和細小鈣化，且診斷費用低、操作簡單，而與乳腺超聲一道成為乳腺疾病首選的篩查和診斷組合方法。但是，由于我國女性致密型乳腺相較于歐美女性而言占比較高，因此組織分辨率更高的乳腺MRI檢查也常用于乳腺疾病的診斷和鑒別診斷。乳腺MRI檢查因其多序列、多參數、動態增強掃描等特點，在乳腺病變形態、大小、數目和位置的顯示上體現出更大價值，已經成為乳腺超聲、乳腺X線攝影的重要后續診斷方法。為更好地規范遼寧省乳腺影像學檢查技術，使省內相關從業人員熟悉和掌握技術要點、診斷程序和質量控制原則，遼寧省醫學會放射學分會、分子影像學分會相關專家參考國內外乳腺影像學指南和規范，結合省內乳腺影像學應用實際，起草本乳腺影像學檢查與診斷規范專家共識。

1 乳腺X線攝影

1.1適應證

(1)適用于臨床上乳腺疾病患者的X線檢查和社會化受檢者的乳腺疾病X線篩查。

(2)乳腺疾病(尤其是乳腺癌)病史。

(3)乳腺癌家族史。

(4)臨床發現乳腺腫塊、局部增厚、腫脹或疼痛，異常乳頭溢液、皮膚異常。

(5)乳腺超聲或其他相關檢查發現乳腺異常。

(6)40歲以上女性(尤其是高齡生育或未生育女性)每2年至少進行一次乳腺X線攝影[2-4]。

(7)月經初潮年齡小于12歲、絕經年齡大于55歲的女性，具有乳腺癌高危因素的女性，篩查年齡可適當提前1～5歲。

1.2禁忌證

(1)青春期女性。

(2)妊娠期女性。

(3)乳腺炎急性期女性。

(4)經前期女性。

(5)乳腺術后或乳腺外傷后傷口未愈。

(6)乳腺巨大腫物不適宜壓迫、腫物相應皮膚破潰且面積較大時，須密切結合臨床意見。

1.3檢查技術

(1)檢查前準備：詢問受檢者月經情況，在病情允許的情況下，最佳檢查時間為月經來潮后7～10天；告知受檢者乳腺X線攝影的過程和注意事項，減輕其緊張感；囑受檢者除去上衣、佩飾，充分暴露雙側乳腺及雙側腋窩。

(2)設備準備：技術員確保機房環境條件(溫度、濕度等)符合要求；機房內(尤其是攝影臺和乳腺壓迫板)保持清潔；嚴格遵守操作規則，正確選擇成像技術參數，啟動曝光按鈕時要注意先預曝光后再最終曝光；調節壓迫裝置對受檢乳腺加壓，根據具體情況設定壓迫力，常規約120 N；標識被檢乳腺左、右位置及攝影體位。

(3)乳腺X線攝影常規體位：包括乳腺頭尾位和乳腺內外斜位。

①乳腺頭尾位：受檢者面向乳腺機，面部轉向非檢側，受檢側手臂下垂、外旋，乳腺置于攝影平臺中央且乳頭位于中心處于切線位，乳腺內外側留空盡量相等；攝影范圍包括雙側(或單側)全乳腺內外側皮膚；攝影中心線自X線頭端向尾端投射，25～35 kVp，自動曝光控制或自動參數選擇(包括陽極靶面和濾過材料選擇)。

②乳腺內外斜位：受檢者面向乳腺機，雙足自然分開。攝影平臺與水平面成30°～60°，壓迫固定被檢乳腺和同側腋前皺襞(包括胸大肌外上部分)；攝影平臺與胸大肌平行，高度達到患者腋窩的上緣；攝影臺外上轉角頂點正對受檢者被檢側腋窩尖。

(4)乳腺X線攝影附加體位：對于常規體位上攝影顯示不良或未包括全部乳腺實質的，可以根據病灶的位置選擇補充體位，包括：①乳腺側位攝影：含外內側位和內外側位攝影；②乳溝位攝影；③乳腺擴展頭尾位；④乳腺尾頭位；⑤乳腺腋尾位；⑥切線位；⑦假體植入后的乳腺X線攝影。

(5)乳腺點壓放大攝影：當常規乳腺X線攝影中檢出局灶性微小改變時，為進一步評價可行點壓攝影、放大攝影以及兩者結合的點壓放大攝影。檢查時，攝影體位和范圍依從所選已攝乳腺影像的體位和范圍要求；測量從乳頭至病變的垂直距離，在上、下或內、外方向上測量乳頭至病變距離及從病變到皮膚表面的距離，而后用手摸擬加壓，將3個測量值轉換成標記來確定病變的具體位置，然后將中心的定點壓迫裝置放在病變上方；25～35 kVp，手動或自動參數選擇(包括陽極靶面和濾過材料選擇，、使用0.1mm小焦點和小壓迫板)。

(6)乳腺導管造影：主要用于病理性乳頭溢液的檢查，可了解溢液導管管徑、腔內占位及管壁破損侵蝕情況，并幫助臨床確定導管有否病變及其位置、范圍等。

1.4乳腺X線定位穿刺攝影

隨著乳腺影像技術的進步和乳腺篩查工作的廣泛開展，對于影像學表現異常而臨床觸診陰性的乳腺微小病灶的檢出率不斷提高。臨床上對微小病變常因定位困難而無法準確切除病灶，因此乳腺X線定位穿刺攝影及進一步準確定位成為臨床準確切除的重要依托。

(1)適應證：①乳腺X線攝影結果為乳腺影像報告和數據系統(breast imaging and reporting data system，BI—RADS)4～5類，而臨床不能觸及的微小鈣化、微小腫塊、非對稱致密及結構扭曲等；②術前預測手術過程中不能探及的小病灶；③乳腺X線攝影顯示臨床不能觸及的擬手術切除的其他病灶；④其他需要乳腺X線定位穿刺攝影以顯示的乳腺病灶。

(2)禁忌證：①出血傾向、凝血機制障礙者；②不能耐受穿刺檢查的患者；③乳腺假體植入患者；④月經期、妊娠期、哺乳期婦女不建議行此檢查。

(3)檢查技術

知情同意書的簽署：向患者及家屬交代檢查過程、可能出現的意外及并發癥，并簽署手術知情同意書。

設備、器械準備：在復習乳腺X線圖像的基礎上，依據距病變最近方向進針、進針方向平行胸壁的原則，初步計算進針深度；檢查字母與數字混排的帶坐標的有孔壓迫板，完成三維立體定位引導裝置的校正；準備無菌定位針、穿刺槍、標本盒、固定液、局部麻醉藥和急救藥品等。

體位準備：據病變的位置，患者可坐位或俯臥位定位穿刺。

二維定位：將病變置于壓迫板的中心，攝片后依據壓迫板上的坐標確定進針位置，按前期計算的深度進針后釋放定位導絲，從垂直于進針方向的體位攝片以確認金屬導絲的具體位置。

三維定位：將病變部位置于壓迫板中心，確保病變在整個攝片過程中都在曝光野內。分別拍攝0°、±15°共3張定位像，在定位像上找到病變位置，由系統計算出穿刺點的坐標以及進針的深度；在立體定位儀導引下，將穿刺針放置于病變處，再次拍攝±15°像，檢測穿刺針位置，確定針尖進入病灶后，進行活檢或釋放定位導絲。病變切除后標本必須進行乳腺X線攝影，以確認病變和金屬導絲一并切除。若僅進行穿刺活檢，拔針之前應放置專用鈦合金標記物，以便未來定位手術。

1.5乳腺X線診斷

1.5.1 診斷原則：

(1)鼓勵采用美國放射學會(American College of Radiology，ACR)的乳腺影像報告和數據系統[5-7](Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS；2013年第5版)的描述術語及影像評估診斷分類。

(2)需要醫師掌握乳腺醫學的基礎和臨床知識之外，還必須熟悉掌握乳腺X線閱片程序、專用術語和報告規范。

1.5.2 報告術語：

(1)乳腺方位：包括病灶位置(乳腺外上、內上、外下及內下4個象限和中央區)、病灶深度(包括前、中、后3部分)和導管造影病灶的測量(以乳頭基底為準向乳腺內測量)。

(2)乳腺組織構成分類：共分為4類，即 a類(脂肪類)：雙乳幾乎均為脂肪；b類(散在纖維腺體類)：纖維腺體密度小區域性分散存在；c類(不均勻致密類)：雙乳不均勻性致密，可遮掩小腫塊，分為彌漫和局限兩種情況；局限致密可發生在單側乳腺；d類(極度致密類)：雙乳極度致密，使乳腺X線攝影敏感度降低。

(3)乳腺X線攝影征象：

①腫塊：指在2個不同投照位置均可見的占位性病變，需描述以下特征：A.形態：包括圓形、卵圓形、分葉形和不規則形。B.邊緣：邊緣清晰指≥75%的腫塊邊界與周圍正常組織分界清晰、銳利，其余邊緣被周圍纖維腺體組織遮蓋，常為良性征象；邊緣被遮蔽指腫塊的大部分邊緣清晰，但> 25%的邊緣被周圍重疊或相鄰的纖維腺體組織遮擋；小分葉指腫塊邊緣呈小波浪狀改變；邊緣模糊指腫塊輪廓可見，但邊緣無法準確劃分，邊緣小分葉和模糊通常為可疑征象；毛刺邊緣是病灶邊緣向外發出的放射狀線影，長短不一，根部較粗。毛刺邊緣為常見的惡性征象。良惡性病變均可出現低密度陰影環繞，良性腫塊環繞低密度弧線影厚度通常約1 mm，稱為暈圈征；而部分惡性腫塊周圍出現的低密度環影完整或不完整，厚度不均勻，超過2 mm，最厚可達12 mm，稱為惡性暈圈征，是惡性病變較為特征的征象之一。C.密度：與周圍的乳腺實質相比，分為高密度、等密度、低密度和含脂肪密度，腫塊可以合并高密度的鈣化影。多數乳腺癌呈密度增高影或等密度影；含脂肪密度的腫塊多為良性病變。此外，近期基于腫塊影像組學研究結果也可以成為診斷的重要參考。

②鈣化：鈣化表現為高密度影，主要從形態和分布2個方面描述。A.鈣化形態：分為典型的良性鈣化和可疑形態的鈣化。典型良性鈣化分為皮膚鈣化、血管鈣化、粗糙或爆米花樣鈣化、粗棒狀鈣化、圓形鈣化、蛋殼樣或邊緣鈣化、環形鈣化、鈣乳沉積鈣化、縫線鈣化、營養不良性鈣化等；可疑形態鈣化包括：粗糙不均質鈣化、淺淡不定形鈣化、細小多形性鈣化、線樣或線樣分支狀鈣化。形態可疑的鈣化增加了惡性腫瘤的風險，研究顯示[8]，粗糙不均勻鈣化的惡性概率為13%，淺淡不定形鈣化的惡性概率為27%，細小多形性鈣化的惡性概率為50%，線狀分支狀鈣化的惡性概率為78%。B.鈣化分布：鈣化的分布對于提示乳腺病變的性質有幫助，可分為：散在或彌漫分布：鈣化隨機分布在整個乳房，這種分布的點狀和淺淡不定型鈣化幾乎都是良性病變；區域分布：是指較大范圍的分布(至少直徑>2 cm)，常超過 1 個象限，不符合導管分布；成簇分布：指至少有5枚鈣化占據在1個較小的范圍內(<1 cm2)，更多鈣化成堆聚集，范圍在2 cm直徑范圍內。良、惡性病變均可出現此表現；線樣分布：提示鈣化沉積于單個導管及其小分支內，如表現為鑄型鈣化合并多數不定形點狀鈣化，多為惡性改變；葉段分布：呈楔形分布，尖端指向乳頭，提示鈣化沉積于 1 個大葉范圍內，可能為多灶性乳腺癌。

③結構扭曲：指乳腺纖維腺體組織和纖維小梁結構扭曲、紊亂，密度可有增高，但無明確的腫塊，包括從某一點發出的放射狀條索影、毛刺影或乳腺實質邊緣收縮、變形。結構扭曲也可以是1種伴隨征象，合并腫塊、鈣化或非對稱性致密影。如無局部手術或外傷史，結構扭曲應考慮惡性病變或放射狀瘢痕，建議行進一步病理活檢。

④非對稱性致密影：現用來替代既往使用的致密影，致密影易與腫塊混淆。非對稱致密影缺乏腫塊的三維輪廓及清楚的邊緣，分為寬域性非對稱性致密影、局灶性非對稱性致密影和進展性非對稱致密。寬域性非對稱性致密影表現為乳腺較寬區域(至少1個象限)致密，提示乳腺部分組織量較對側顯著增多，通常為正常變異或受內分泌影響所致的發育性改變。局灶性非對稱性致密影缺乏外突的邊緣而與腫塊鑒別，與寬域性非對稱性致密影的鑒別點主要在于乳腺受累的范圍。進展性非對稱性致密指與以前檢查比較新出現的、范圍增大的或密度增高的不對稱影，大約15%的進展性非對稱性致密影為惡性。

⑤伴隨征象：指與腫塊、鈣化或非對稱性致密影伴隨出現的征象，亦可單獨作為影像征象使用，包括皮膚回縮、皮膚增厚、乳頭回縮、乳腺小梁結構增粗、淺筋膜淺層、深層改變，皮膚隆起性病變(如皮贅、皮膚瘢痕、痣、疣、皮膚乳頭狀瘤及皮膚神經纖維瘤病等)、乳內淋巴結、腋前淋巴結腫大、結構扭曲、血運增加、淋巴組織液淤滯水腫等。

⑥導管造影異常征象：包括4種情況，即：A.導管內充盈缺損：最常見的原因是大導管乳突狀瘤；B.導管中斷破壞：提導管被腫瘤侵蝕；C.導管擴張：大多出現在1-3 級導管，表現為導管柱狀或囊狀擴大；D.導管外對比劑聚集及淋巴管顯影：最常見的原因是造影不成功，對比劑外漏入導管周圍間質內，并可出現自乳暈區伸延至腋窩的顯影淋巴管。

1.5.3 乳腺X線攝影BI-RADS分類

(1)不完全評估

0類：需要其他影像檢查進一步評估或與前片比較。

常在普查情況下應用，在完全的影像學檢查后以及與前片對比后則很少用。對于發現的病變需要進一步確定性質或觀察范圍，也可使用0類。推薦的其他影像學檢查方法包括點壓攝影、放大攝影、特殊投照體位攝影、超聲等。其他影像學檢查方法還包括乳腺磁共振成像、數字化三維乳腺X線成像(斷層)等。

(2)完全評估

完全評估是建立在確切的影像學征象及臨床表現的基礎之上的，所以，沒有既往影像資料對照，沒有臨床表現佐證，沒有其他影像學檢查的助診，得出完全評估是很難的。

1類：陰性。乳腺結構清晰無異常發現。惡性可能性為0%。

2類：良性發現，惡性可能性為0%。包括具有典型良性特點鈣化的纖維腺瘤、皮膚鈣化、含脂肪的病變(脂性囊腫、脂肪瘤、積乳囊腫及混合密度的錯構瘤)、乳腺內淋巴結、血管鈣化、植入體、有手術史的結構扭曲等，總體上無惡性征象。

3類：可能是良性發現，惡性可能性小于2%，建議短期隨訪。有很高的良性可能性，期望在短期(6個月)隨訪中穩定或縮小來證實判斷。此類型病變包括常規X線攝影中觀察到的、臨床不能觸及的、邊界清楚的腫塊；在點壓放大片上部分變薄的局灶性非對稱改變；成簇分布的針尖狀鈣化和雙乳彌漫不定形模糊鈣化或粗糙不均質鈣化(由于取消了原來版本的中間型鈣化，故鈣化較少應用3類)。對這一類的處理，首先X 線短期隨訪(6個月)，再6個月、再12個月隨訪至2年甚至更長穩定來證實。2或3 年的穩定可將原先的3類定為2類判讀。在隨訪中病灶增大或臨床捫及腫塊，應歸入4類，進行活檢而不是繼續隨訪。

4類：可疑惡性，需要進行組織學檢查。此類病變無特征性的乳腺癌形態學改變，但有惡性的可能。惡性可能性大于2%，小于95%，可分為4A、4B、4C三個亞類。

4A:包括了一組需活檢但惡性可能性較低的病變，大于2%，小于等于10%。包括可捫及的、X線顯示邊緣清晰而超聲提示可能為纖維瘤的實質性腫塊；可捫及的復雜囊腫和可捫及的可疑膿腫；未捫及腫塊的結構扭曲；未捫及腫塊的結構扭曲伴局灶性非對稱致密均歸在這一亞類。

4B:中度惡性可能，惡性可能性大于10%，小于等于50%。包括成簇分布的無定形鈣化或細小多形性鈣化、邊緣浸潤的實性腫塊、捫及腫塊的結構扭曲及捫及腫塊的結構扭曲伴局灶性非對稱致密。

4C:高度懷疑惡性，但還未達到5類的一組病變，惡性可能性大于50%，小于95%。形態不規則、邊緣浸潤的實性腫塊和成簇分布的細小線狀鈣化灶可歸為這一亞類中。

5類：幾乎肯定是惡性病變，惡性可能性大于等于95%，臨床應采取適當措施。形態不規則星芒狀邊緣的密度增高腫塊、葉段分布的細小線樣和分支狀鈣化、不規則星芒狀邊緣腫塊伴鈣化均應歸在這一類中。

6類：已活檢證實為惡性。這一分類用在活檢已證實為惡性但還未進行手術切除治療的影像評價上。主要是評價先前活檢后的影像改變，或監測手術前新輔助化療的影像改變。

1.5.4 乳腺X線攝影診斷報告結論要求

體現輕重緩急，致命的嚴重的急需處理的診斷列前，次要的列后。同性質的疾病或有因果關系的疾病歸在同一項診斷中。可能影響診斷敏感性和準確性的情況需要指出，如乳腺構成分類為d類，即乳腺實質是極度致密，可影響乳腺X線攝影的診斷，降低疾病檢出水準，必須在報告結論中體現。診斷結論的結構是前半段為一般性疾病診斷結論，后半段為BI-RADS分類。注意，不僅僅是列出分類序號，還應標注分類的含義。

2 乳腺MRI檢查

2.1適應證

(1)診斷與術前評估：對乳腺X線或超聲探查困難或難以定性的病變進行診斷；對乳腺囊性增生病變、囊腫、乳腺小腺瘤、乳腺癌、乳腺假體等進行診斷；評估病理性乳頭溢液；評估乳腺病變大小；評估乳腺癌侵犯范圍，確定乳腺癌的分期；對腋窩淋巴結轉移而原發灶不明者，排查隱匿性或多發性病灶。

(2)治療評價與隨訪：乳腺癌術后隨訪；新輔助化療療效的評估；保乳術后復發的監測；假體植入術后的評價；乳房成形術后的評價；乳腺良性病變的隨訪。

(3)乳腺癌高危人群的篩查。

(4)MRI引導下穿刺定位或活檢。

2.2禁忌證

(1)體內有起搏器、外科金屬夾子等鐵磁性物質以及其他不得接近強磁場者。

(2)妊娠期婦女。

(3)幽閉恐懼癥者。

(4)具有對任何釓螯合物過敏史。

(5)嚴重肝腎功能不全、危重、昏迷及其他不適宜較長時間檢查者或需要使用生命監護設備的重癥患者。

2.3檢查技術

(1)檢查前準備：核對申請單，確認受檢者信息，確認檢查部位、目的和掃描方案，評估檢查適應證、禁忌證及風險；去除影響檢查的隨身物品，特別是金屬物，囑受檢者換上寬大的檢查服；詢問患者有無前片及其他相關檢查(包括乳腺X線攝影和乳腺超聲檢查)；詢問受檢者月經情況，在病情允許的情況下，最佳檢查時間為月經來潮后7～10天；進入MRI機房前再次確認有無MRI檢查禁忌證，確認患者身份。

(2)設備準備：推薦采用高場(1.5 T及以上)掃描設備，以便獲得較好的信噪比和脂肪抑制效果。采用專門乳腺線圈，推薦采用相控陣線圈及并行采集技術，雙乳同時成像，獲得較好的時間分辨率和空間分辨率。如果行MRI引導的介入，則推薦采用開放式專用線圈，有利于在側方進行操作。

(3)掃描體位：俯臥位，雙側乳房自然懸垂，雙側乳頭位于線圈中心并在同一水平線上。擺位時，受檢者兩臂上舉支撐于軟墊上，力求體位舒適，保證全部乳腺組織位于線圈內，皮膚與乳腺無褶皺，雙側乳腺對稱，乳頭與地面垂直，胸骨中線位于線圈中線上。

(4)成像方位：一般行橫斷面、矢狀面、冠狀面定位掃描，至少包括兩個體位(尤其是橫斷面與矢狀面相結合)。先行三平面定位像掃描，利用獲得的橫斷面、矢狀面、冠狀面三平面定位像進行單側或雙側乳腺矢狀面、橫斷面或冠狀面成像。

(5)掃描序列及參數：

①掃描序列：推薦T1WI非脂肪抑制序列、T2WI脂肪抑制序列、動態增強T1WI脂肪抑制序列。有條件時推薦加做擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)。

②成像參數：掃描層厚應≤3 mm，層面內的分辨率應<1.5 mm，單次掃描時間<2 min。

③增強掃描：對比劑選用Gd-DTPA，注射劑量0.1 mmol/kg，采用壓力注射器以2～3 mL/s的速率經肘靜脈注入，注射完對比劑后以相同速率注入15 mL生理鹽水沖管。增強前后的T1WI序列最好有脂肪抑制且雙側乳腺同時成像，建議進行減影處理。增強延遲掃描時長推薦7 min，不低于5 min。

④MRI圖像后處理：平掃T1WI非脂肪抑制序列、T2WI脂肪抑制序列圖像不需后處理。動態增強掃描圖像需后處理。

動態增強掃描的圖像需測量信號強度并生成時間-信號曲線(time-intensity curve，TIC)。將采集的圖像傳送至工作站對病灶進行分析，利用后處理軟件尋找病灶顯示最大、增強最顯著部分放置感興趣區(region of interest，ROI)，ROI光標不能小于5個體素，應避開肉眼可見的出血、液化、壞死及囊變區，并在對側正常乳腺組織內選取相同大小的ROI作為對照，繪制病灶TIC。

2.4乳腺MRI診斷

2.4.1 診斷原則：

(1)鼓勵采用美國放射學會(American College of Radiology，ACR)的乳腺影像報告和數據系統[5-7](Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS；2013年第2版)的描述術語及影像評估診斷分類。

(2)必須有增強圖像，結合多種序列來描述、分析、判斷病灶的特征。

(3)診斷報告首先需在非脂肪抑制平掃T1WI描述乳腺纖維腺體組織(fibroglandular tissue，FGT)構成分類，即a類：幾乎全部由脂肪構成；b類：散在的纖維腺體組織構成；c類：不均質的纖維腺體組織構成；d類，絕大部分由纖維腺體組織構成。

(4)診斷報告需依托脂肪抑制增強T1WI描述乳腺實質背景強化((background parenchymal enhancement，BPE)，即幾乎不強化、輕微強化、中度強化、明顯強化。BPE與乳腺密度無關，與未來浸潤性乳腺癌風險相關,BPE水平升高,乳腺癌風險顯著增加[9]。有研究顯示[10]，在基線MRI上測量的FGT和BPE，不能預測高危婦女乳腺癌的總體發展，高FGT和BPE導致基線檢查時更多的假陽性結果。

(5)如果有假體則應在報告中陳述，包括假體的內容物(生理鹽水、硅膠或其他)、單房或多房。

(6)診斷報告中對MRI所發現的異常病變的描述應包括病變的位置、數目、大小、形態(腫塊性病變還是非腫塊性病變；形狀、邊緣、內部強化特點)平掃的T1WI與T2WI信號情況、強化表現等。

(7)對病變性質的分析判斷需結合形態學特征和動態增強特征(包括TIC)兩方面進行。

(8)強調結合臨床表現和其他影像學檢查進行綜合影像學診斷。

2.4.2 乳腺MRI 征象分析

以強化影像為依據，乳腺MRI征象主要分為三大類，即灶點強化、腫塊樣強化和非腫塊強化，另有部分病灶可表現為不強化或其他異常征象。

(1)灶點或多灶點強化：很常見，通常在增強前無特殊發現。呈細小點狀(直徑<5 mm)，不具有明顯的占位效應，難以對其形狀及邊緣加以描述。可多發，但不聚積成叢。灶點強化可見于生理學增生腺體組織，可能與月經周期或外源性激素替代治療有關，也見于較小導管乳頭狀瘤、纖維腺瘤、乳內淋巴結、放射狀瘢痕和不典型增生，偶爾也可能是導管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)、微浸潤癌、侵襲性乳腺癌等惡性病變。T2WI高信號、淋巴結脂肪門、流入型TIC、病灶大小穩定等征象提示良性。對于出現以下征象者：T2WI信號無明顯升高、無淋巴結脂肪門、流出型TIC、較前明顯增大或新出現灶點強化，可疑惡性建議活檢，否則予以隨訪，需根據臨床做出評價。

(2)腫塊樣強化：是指具有三維空間占位效應的病變，伴或不伴周圍正常組織移位或浸潤。其形態學從形狀、邊緣、內部強化特點3個方面來描述，再分析其動態增強TIC類型。

①腫塊形態學：形狀是鑒別良惡性的重要因素，通常應在增強后早期圖像上進行觀察，晚期因對比劑廓清及周圍實質組織進行性增強而易遺漏病變。A.腫塊形狀：分為圓形、卵圓形(可有2～3個分葉)和不規則形。形狀為圓形和橢圓形腫塊，結合邊緣光整，多見于良性病變；不規則形腫塊多見于惡性病變。B.腫塊樣病變的邊緣：分為清晰、不清楚(包括不規則、毛刺)。邊緣清晰的圓形和卵圓形孤立性腫塊多為良性病變，少部分為惡性病變；邊緣不規則腫塊其邊緣尚無毛刺改變，可見于惡性腫塊，也見于良性腫塊；腫塊邊緣毛刺者絕大多數為惡性，但需結合臨床病史及其他影像學檢查除外瘢痕和脂肪壞死。C.腫塊樣病變的內部強化特征：包括均勻強化、不均勻強化、環形強化、內部暗分隔4種，但需要重視的是空間分辨率可能會制約對小病灶的判讀。均勻強化多提示良性病變，少部分為浸潤性乳腺癌(常見于直徑<10 mm者)；不均勻強化常提示惡性病變，絕大多數乳腺癌為不均勻強化，也可見于其他惡性腫瘤，如肉瘤、淋巴瘤、轉移瘤，少見于良性腫瘤。環形強化在良惡性病變中均可出現，視環形壁規則與否而定，即不規則厚環常被視為惡性征象；光滑薄環傾向良性；內部暗分隔的病理基礎為腫塊內纖維帶，其中可含有血管，常見于纖維腺瘤，少見于浸潤性導管癌和葉狀腫瘤。

②腫塊動態增強特性：一般采用測定ROI方法進行動態增強分析，并依據早期增強率和TIC兩方面來評價。ROI放置于強化程度最高的區域，應>5個體素，如果設置多個ROI，應報告最可疑的曲線。早期增強率計算遵循如下公式：( S I后-SI前/SI前)×100%，其中，SI前為增強前信號強度，SI后為增強后早期信號強度。根據病變早期強化的快慢，分為緩慢強化、中等度強化及快速強化3種。TIC是增強后隨時間改變的組織信號強度，由設定的ROI來測定并標繪而獲得的曲線。TIC分兩段觀察，第一段是靜脈推注對比劑后2 min內或TIC上升到峰值前曲線的上升幅度，第二段是其后曲線的走勢。采用主要描述病變在增強延遲期的強化特征，可將TIC分成持續型、平臺型和廓清型；結合兩段曲線的走勢情況，常可分為3種類型，即緩升持續型、速升平臺型、速升廓清型。大多數乳腺惡性病變表現為廓清型曲線；平臺型曲線既可為良性病變，也可為惡性病變；持續型曲線多見于良性病變。

在進行病變性質分析和判斷時，病變增強后的形態學特征優先于TIC特性。典型的惡性病變形態特點，或典型的良性病變形態或信號特征，足以對病變性質進行判斷；當病變可疑良性但又不能確定時，動態增強曲線分析對定性診斷尤其有幫助；只有持續型強化曲線的病變才可考慮短期隨訪觀察，平臺型和廓清型均需考慮活檢。此外，近期基于病變增強早期強化的簡化MRI診斷及影像組學研究結果也可以成為診斷的重要參考。

(3)非腫塊強化：如果增強后出現既不是灶點強化，也不是腫塊，則認為是非腫塊強化。它們不能像腫塊樣勾畫出三維輪廓，一般占位效應不明顯，且與周圍正常乳腺實質強化不同，常有脂肪或正常組織夾雜其間。

①非腫塊強化病變分布特點：可分為局灶分布、線樣分布、葉段分布、區域分布、多區域分布和彌漫分布。一般認為，區域分布強化、多區域分布強化及彌漫分布強化以良性病變居多，需注意結合內部強化特點并觀察強化區域在兩側乳腺的分布是否對稱，是否位于纖維腺體邊緣，以及是否與月經周期有關。

②非腫塊強化內部特征：可分為均勻強化、不均勻強化、集叢強化和簇樣環形強化。雙側乳腺MRI檢查時，強化的對稱性有助于鑒別激素水平相關的實質強化和范圍相對廣泛的非腫塊性強化病變。雙側乳腺鏡像性的強化常提示良性病變。

(4)不強化病灶：多為良性病變，常包括T1WI增強前高信號的導管、囊腫、術后積液(血腫、漿液淤積)、治療后皮膚或小梁增厚，不強化的腫塊、結構扭曲、由異物或手術植入物所致的信號缺失，以及含脂病灶如正常淋巴結、脂肪瘤、脂肪壞死、錯構瘤等。

(5)其他征象及伴隨征象：伴隨征象可與其他異常征象一同出現，亦可單獨出現，包括乳頭內陷、乳頭受侵、局限性或彌漫性皮膚增厚、皮膚受侵、皮膚水腫、淋巴結受侵、胸肌受侵、胸壁受侵、血腫或出血、異常流空信號。伴隨征象與其他異常征象一起出現時，可提高乳腺癌的診斷；當確診為乳腺癌時，某些伴隨征象的出現將有助于術前分期及手術方式的選擇。

(6)假體：假體依據類型主要可分為鹽水或硅凝膠兩種，其他類型還包括直接注射、油性、聚丙烯、聚氨酯和海綿等材質，一般放置在乳腺實質后方或胸肌后方，觀察時須明確假體被膜是否完整，并依據假體輪廓、硅膠囊內外異常和移植物周圍液體情況評價是否破裂。

2.4.3 乳腺MRI的BI-RADS分類

MRI診斷報告應當是結合病史、臨床體檢、乳腺X線攝影及超聲結果的綜合評價，并盡可能與既往影像學表現進行對比。推薦參照BI-RADS，在結論中給出惡性可能的判斷及進一步處理的建議。

0類：未定類。評估是不完全的，需其他影像學檢查進一步評估。

1類：陰性，惡性可能性為0。

2類：良性，惡性可能性為0。即使是1類或2類MRI評估，也建議每年MRI和乳腺X線攝影隨訪。

3類：可能良性發現，惡性可能性≤2%。建議短期(6個月)隨訪。

4類：可疑異常，惡性可能性>2%且<95%。需組織學診斷。

5類：高度提示惡性，惡性可能性≥95%。臨床應采取適當措施。

6類：已活檢證實為惡性，應采取適當措施。此類用于活檢組織學已證實為惡性的術前診斷，如果惡性病變已切除或乳腺成功切除者不應使用6類。

2.5MRI引導下穿刺定位及活檢

2.5.1 適應證 一般適用于觸診陰性、僅在MRI上顯示BI-RADS分類為4類以上的病灶。

2.5.2 禁忌證 有重度全身性疾病不能耐受介入操作者、嚴重出血性疾病者。

2.5.3 操作過程 (1) 將乳腺置于專用乳腺線圈內。(2) 壓迫乳腺至合適的程度，僅允許對乳腺進行適度擠壓以便固定，過強的擠壓會影響病變的強化，并改變乳腺的正常解剖結構。(3) 采集圖像以確保壓迫格柵上的方格及定位標志均在成像范圍內，確保乳腺的位置合適。(4) 注射對比劑后，再次掃描獲得病灶增強圖像。(5) 配備穿刺活檢軟件，在圖像上確認病變位置后計算穿刺針從哪個方格進入，以及進針深度。(6) 通過病灶對應的壓迫格柵上的方格，消毒皮膚，局部麻醉；若為活檢而不僅僅進行定位后放置定位鉤絲，則通常還需在皮膚表面切口。(7) 穿刺進針，通過穿刺針導向裝置確定進針深度后，進行掃描觀察是否需調整進針方向或深度。(8) 根據病變位置放置定位導絲；若為活檢，則使用活檢槍通過導針穿刺至設置的深度。(9) 發射活檢槍進行病灶旋切活檢，一般取標本6～12條。取材及放置定位標記后，再次行MRI掃描，以確認活檢取得病變組織來自被定位的活檢區內。(10)活檢標本常規固定，并送病理科進行檢查。

2.5.4 注意事項 嚴格掌握適應證，只有在乳腺X線攝影和超聲(包括“第二眼”超聲)下不能發現的可疑惡性病變，才建議行MRI引導下乳腺病灶穿刺定位及活檢

MRI定位下活檢推薦在1.5 T及以上的MRI設備引導下進行，采樣設備的安置和樣本的回收必須位于MRI機房外。

MRI定位下活檢采用的是同軸技術，相應的穿刺針均需采用可在磁場中使用的非磁性材料。

采用由網格壓迫器械、成像線圈和導向設備組成的立體定位導向系統，將乳腺固定在合適的位置。通常采用外側位穿刺進針的方式，也可通過內側穿刺進針，以進針距離短者為宜。

在對比劑流出之前，必須抓緊時間完成操作。

取材足量，保證病理診斷；操作者應判斷病理結果與影像學表現是否一致，對不一致的病灶有必要進行再次活檢或切除，病理診斷良性者應短期(6個月后)隨訪MRI確保排除假陰性。

專家組成員 于韜(遼寧省腫瘤醫院)，羅婭紅(遼寧省腫瘤醫院)，李松柏(中國醫科大學附屬第一醫院)，范國光(中國醫科大學附屬第一醫院)，侯陽(中國醫科大學附屬盛京醫院)，張立娜(中國醫科大學附屬第一醫院)，張偉(中國醫科大學附屬盛京醫院)，鞠蓉暉(遼寧省人民醫院)