急性胰腺炎液體復蘇策略

陳瑋 夏文雯 陸肇民 趙嚴

1同濟大學附屬上海市第十人民醫院消化內科，上海 200072；2張家港市第二人民醫院消化內科，張家港 215633

【提要】 AP具有起病快、病情變化復雜、并發癥多等特點，通過早期液體復蘇支持治療，AP患者局部及全身并發癥可得到有效緩解,對改善預后具有重要意義。本文就AP液體復蘇的必要性、復蘇時機、復蘇液體選擇等做一綜述。

AP是指各種原因造成胰酶激活，引起胰腺的急性炎癥反應。亞特蘭大標準(2012年修訂版)將胰腺炎定義為輕癥、中度重癥和重癥3類，MAP癥狀輕,為自限性疾病； MSAP癥狀明顯，有短暫器官功能衰竭(<48 h)，可合并局部或全身并發癥；SAP是指器官功能衰竭持續進展(>48 h)，早期可并發SIRS，病死率高達30%～50%[1]。SAP時因過度炎癥反應，誘導炎癥遞質和細胞因子級聯反應釋放，造成血管內皮損傷，毛細血管通透性升高，大量液體滲漏到組織間隙或第三間隙，引起體液大量丟失，患者早期即出現低血容量性休克,如不予以積極的抗休克治療，將發生多器官功能衰竭，這是SAP患者早期死亡的原因之一[2]。美國胃腸病學會指南2013年明確指出，早期液體復蘇是治療AP的基礎。但現階段液體復蘇還沒有統一的治療方案，關于復蘇液體的種類以及復蘇時機的選擇還沒有定論，補液速度和用量標準仍存在爭議。

一、液體復蘇的必要性

AP的病因包括膽管結石、高三酰甘油血癥、酒精、自身免疫、藥物、腹部手術、創傷等。其中膽石癥、高三酰甘油血癥性和酒精為我國AP患者的主要病因[3]。AP發病時，活化的胰蛋白酶催化胰酶并激活補體和激肽系統，引起胰腺炎癥反應，造成胰腺微循環障礙。活化的單核巨噬細胞及中性粒細胞釋放細胞因子(TNF、IL-1、IL-6等)和花生四烯酸代謝產物(前列腺素、血小板活化因子、白三烯等)，引發毛細血管滲漏綜合征，大量體液漏至第三間隙，導致血容量不足，進而影響器官組織灌注，加重其缺血缺氧，從而促進炎癥反應進一步加重，全身微循環障礙[4]，在加重胰腺壞死的同時造成患者出現腹膜炎、低血壓甚至休克。因此及時的液體復蘇有助于逆轉胰腺微循環障礙，使病情嚴重程度得到有效緩解[5]。已有動物實驗證實，胰腺缺血可通過早期補液改善，從而進一步阻止胰腺組織壞死，減少局部及全身并發癥[6]。

二、液體復蘇的時機

目前公認SAP患者應早期積極行液體復蘇，在發病12～24 h內進行最為有效，超過24 h補液作用可能有限[7]。Myburgh等[8]的一項回顧性研究表明，在AP發病初期24 h內積極的液體復蘇使體液出入量呈負平衡，可降低患者病死率。國內學者研究表明，發病后25～48 h達復蘇標準的患者與24 h內達復蘇終點及72 h內達復蘇標準的患者比較，其機械通氣率和敗血癥的發生率明顯降低，而生存率則顯著增加[9]。一項研究將早期液體復蘇定義為最初24 h內補液量占前72 h的1/3以上，結果發現早期復蘇組較延遲復蘇組的患者全身炎癥反應綜合征和器官功能衰竭發生率均顯著降低[10]。另外一項研究采取同樣的標準，發現實施早期液體復蘇的SAP患者病死率更低[11]。

三、液體復蘇的策略

1．復蘇液體組成：復蘇液體主要包括晶體液和膠體液。晶體液以0.9%氯化鈉溶液和乳酸林格液為主。晶體液的優勢在于快速擴容，改善腎功能，降低血液黏度，且價格便宜，在臨床中更容易獲得，使用方便。但值得注意的是，當0.9%氯化鈉溶液輸注過量，可能會出現高氯性酸中毒、體溫降低的危險，而乳酸林格液因具有電解質濃度更接近血漿成分、維持酸堿平衡等優點目前更受推薦[12-13]。Wu等[14]研究表明，相較于0.9%氯化鈉溶液，乳酸林格溶液可顯著降低SIRS的發生率和CRP水平。但應用乳酸林格液在高鈣血癥的患者中存在較大風險。晶體液缺點在于擴容效果差，需要反復、大量輸注，造成血漿膠體滲透壓降低，加重組織水腫，增加呼吸功能衰竭和腹腔間隔室綜合征的發生率。

膠體分為天然膠體和人工膠體，天然膠體主要包括人血白蛋白和新鮮血漿，人工膠體包括聚明膠肽和羥乙基淀粉。膠體液優勢在于復蘇時所需補液量較晶體液少，能有效維持血漿膠體滲透壓，降低第三間隙液體潴留[15]，減少發生組織水腫的風險。由于白蛋白和新鮮冰凍血漿價格高昂以及血液制品的特殊性，其在胰腺炎患者中應用較少，多以羥乙基淀粉作為膠體液中的研究對象。國外一項研究將798例AP患者隨機分為羥乙基淀粉治療組和乳酸林格液治療組，結果表明，羥乙基淀粉治療組患者的病死率和出現腎衰竭需要腎臟替代治療的概率較乳酸林格液治療組患者更高[16]。此外膠體還具有造成凝血功能障礙及發生過敏的風險。但有研究證明，應用羥乙基淀粉血液稀釋能夠改善胰腺微循環并降低病死率[17]。綜上可知，單純晶體或膠體過量復蘇均不利于患者整體預后[10]，因此晶膠聯和、比例適當的補液思路較為廣泛接受，而對于復蘇液體的最佳比例仍存在較大爭議。

2．復蘇液體配比：劉愛茹等[18]發現MSAP患者采用晶膠比為4.5～7.5的液體早期復蘇，可降低患者負性事件發生率，促進腸道屏障功能的恢復。Chang等[19]將47例SAP患者根據24 h復蘇液體的晶膠比不同分為低晶膠比(<1.5)組、中晶膠比(1.5～3)組和高晶膠比(>3)組，發現高晶膠比組患者液體總量、機械通氣率、氧合指數均高于低、中晶膠比組，2周內存活率顯著降低，最終結果顯示中晶膠比組復蘇效果最佳。一項納入118例SAP患者的回顧性分析報道[20]，低晶膠比(<3)的早期液體復蘇可能有利于改善SAP患者的預后。馮永文等[21]的一項研究指出，SAP患者液體復蘇72 h后，高晶膠比組(>3∶1)氧合指數明顯下降，血管外肺水指數、膀胱內壓、心房鈉尿肽均顯著增高，提示采用高晶膠比例是更適宜的限制性液體復蘇策略。由此可見，SAP患者應當在早期予以適宜晶膠比例的液體復蘇，過高過低的比例均會影響到疾病的治愈率。

3．補液量和補液速度：對于采取積極大量的液體復蘇還是限制性液體復蘇國內外專家各持己見。2013年的一項回顧研究表明，限制性液體復蘇組病死率高于積極性液體復蘇組[22]。一項包含403例AP患者的研究結果顯示，48 h內補液量不足將造成胰腺壞死、器官功能衰竭的發生率升高[23]。2011年的一項前瞻性研究指出,入院24 h內大量的(>4.1 L)液體復蘇與不良的結局有關[24]。Mao等[9]比較了兩組SAP患者分別采取積極補液(10～15 ml·kg-1·h-1)與限制性補液(5～10 ml·kg-1·h-1)對預后的影響,結果顯示限制性補液者腹腔間隔室綜合征和敗血癥的發生率、病死率明顯降低。在一項回顧性研究中發現[25]，早期大量補液并沒有有效地阻止胰腺壞死，反而增加了AP的嚴重性。故液體復蘇不能一概而論，應當根據病情變化、指標監測、患者個體情況進行調整。美國胃腸病學會指南[26]推薦，入院后最初12～24 h補液速度為250～500 ml/h，同時每6 h評估1次，如尿素氮水平呈下降趨勢，補液速度可減半。日本胰腺病指南[27]推薦恰當的液體復蘇速度為5～10 ml·kg-1·h-1。Zhao等[28]結合華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院胰腺病研究所數據，提出早期容量復蘇策略的目標為心率80～110次/min，平均動脈壓為65 mmHg(1 mmHg=0.133 kP)，尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1，中心靜脈壓8～12 mmHg，血細胞比容≥30%，中心靜脈氧飽和度>70%；在充分考慮患者個體差異的基礎上，如基礎疾病情況、病情轉歸與發展、局部與全身炎癥反應情況等進行個體化調整。目前胰腺炎常用的監測指標包括無創監測、有創監測、臨床檢驗指標三大類。無創監測包括心率、血壓、尿量等，其優點是簡單方便，床邊即可獲得，但由于影響因素較多，不夠精確。有創監測包括中心靜脈壓、平均動脈壓、中心靜脈氧飽和度、心輸出量等指標，目標在于維持中心靜脈壓8～12 mmHg、平均動脈壓≥65 mmHg或中心靜脈氧飽和度≥70%，雖然有創監測有一定的損傷性，但較為準確并且及時，指導補液意義大。臨床檢驗指標如尿素氮、血肌酐、血鈣、血紅蛋白、中性粒細胞/淋巴細胞比值等，盡管可行性高，方便動態監測，但特異性較差。綜上可知，上述臨床及生物化學指標各具優劣，需要綜合起來進行評估，這樣才能避免判斷失誤，引起不良后果。

總之，早期液體復蘇可以改善胰腺微循環，增加組織灌注，減輕局部及全身并發癥，提高治愈率，改善SAP預后。但SAP是復雜的全身性疾病，其液體復蘇無法一概而論，應當根據病情變化及監測指標，動態調整補液量、補液成分、補液速度。由于目前缺乏高質量的臨床隨機對照研究提供依據，SAP液體復蘇將仍是今后研究的重點方向。

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