分級診療體系建設(shè)及相關(guān)問題探討

□ 許龍 XU Long

分級診療在發(fā)達(dá)國家(如英國、澳大利亞等)已被實(shí)踐證明是有序便捷、經(jīng)濟(jì)高效的診療模式[1]，是合理配置診療服務(wù)資源的重要舉措。2006年，國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》，提出大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，構(gòu)建新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系，為城鄉(xiāng)居民提供有序、高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。2009年，多個省、市、縣啟動了分級診療試點(diǎn)工作，相繼開展了分級診療體系建設(shè)。經(jīng)過努力，我國分級診療體系逐步完善。

目前，分級診療仍然存在概念、服務(wù)范圍不明確等問題，國際上的相關(guān)定義主要基于醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)、疾病種類和疾病嚴(yán)重程度等因素進(jìn)行劃分。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為分級診療應(yīng)按照疾病和病情的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同的疾病診療服務(wù)，形成“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的分級診療服務(wù)體系。

我國分級診療工作現(xiàn)狀及分析

1.現(xiàn)狀。由于我國民眾既有的就醫(yī)習(xí)慣，許多地區(qū)民眾認(rèn)為生了病就應(yīng)去大醫(yī)院、去專科醫(yī)院請專家看。特別是獨(dú)生子女政策實(shí)施以后，孩子患病到兒童醫(yī)院或兒科專業(yè)較強(qiáng)的三甲綜合醫(yī)院診治已成為家長的普遍選擇，即便是普通感冒，也要選擇大醫(yī)院專家診治，沒有形成大病進(jìn)醫(yī)院，小病在社區(qū)的就診理念，加之區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診機(jī)制不健全、信息溝通不暢以及利益機(jī)制沒有理順，使得分級診療體系沒有發(fā)揮其應(yīng)起的作用，導(dǎo)致部分年份全國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療數(shù)量占比有所下降[2]。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位。我國從20世紀(jì)50年代到70年代逐步建立了城鄉(xiāng)三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)，1989年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院分級管理辦法(試行草案)》和《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》，要求醫(yī)院按其功能、任務(wù)的不同，劃分為三級十等[3]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也按照相應(yīng)要求和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了評審定級。除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置存在問題，機(jī)構(gòu)內(nèi)部科室專業(yè)劃分、疾病病種劃分、診療能力也存在不均衡現(xiàn)象。部分醫(yī)院貪大求全，在原有較強(qiáng)專業(yè)及學(xué)科專家?guī)ь^人的帶領(lǐng)下，上馬各種診療措施，門診和住院包攬了從感冒到腫瘤、從軟組織挫傷到器官切除手術(shù)等全方位疾病的診治服務(wù)，加之部分患者“大醫(yī)院專家技術(shù)好”等從眾心理，加劇了醫(yī)療服務(wù)提供能力的差距。

按照醫(yī)院的功能配置，三級綜合醫(yī)院應(yīng)該解決“急、難、危、重、罕見”等病種，大急診為主，小門診為輔，提供專科及特殊疾病診療服務(wù)，單科目技術(shù)實(shí)現(xiàn)高、精、尖、難，以醫(yī)教研培養(yǎng)高層次的醫(yī)療衛(wèi)生人才，帶動新技術(shù)、新藥品、新成果的開發(fā)；一級社區(qū)醫(yī)院應(yīng)保證普通患者的基礎(chǔ)護(hù)理、基本治療、預(yù)防保健、健康咨詢、家庭病床等功能，尤其“老、幼”群體的健康維護(hù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)以此類推規(guī)范各自的定位，政府主管部門也應(yīng)依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位對其進(jìn)行績效考核，以實(shí)現(xiàn)區(qū)域診療、健康服務(wù)的協(xié)調(diào)發(fā)展。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則(2016―2020年)》中對醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置提出的總體要求是“統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展，逐步構(gòu)建以國家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心為引領(lǐng)，以省級醫(yī)療中心為支撐，市、縣級醫(yī)院為骨干，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，公立醫(yī)院為主體、社會辦醫(yī)為補(bǔ)充，實(shí)現(xiàn)功能互補(bǔ)、密切協(xié)作的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和分級診療就醫(yī)格局。”

3.建立醫(yī)聯(lián)體，規(guī)劃人力資源分配。在明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，實(shí)行網(wǎng)格化分區(qū)域管理的基礎(chǔ)上，建立以三級甲等綜合醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合當(dāng)?shù)囟墶⒁患壔鶎俞t(yī)院，根據(jù)每個層級、不同水平醫(yī)院特點(diǎn)和技術(shù)優(yōu)勢，圍繞患者所需要的診療服務(wù)優(yōu)化、重組醫(yī)療資源，推動各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)從管理、認(rèn)識和人文建設(shè)方面進(jìn)行融合。通過“互聯(lián)網(wǎng)+”模式，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)的基層首診、預(yù)約就診、雙向轉(zhuǎn)診、數(shù)字化數(shù)據(jù)資源共享、遠(yuǎn)程醫(yī)療，結(jié)合技術(shù)交流、人才上浮下沉等方式有效聯(lián)合。

在醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)，由三級醫(yī)院不定期選派專家和業(yè)務(wù)骨干，為下級單位提供業(yè)務(wù)、技術(shù)指導(dǎo)和幫助，采取預(yù)約就診模式，定期出診，或者通過網(wǎng)絡(luò)開展遠(yuǎn)程診療服務(wù)，方便患者就近就醫(yī)。為下級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員提供業(yè)務(wù)進(jìn)修和培訓(xùn)，通過傳、幫、帶，提升基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力，打消患者對基層醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量的擔(dān)憂。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，建立患者合理分流機(jī)制，引導(dǎo)患者優(yōu)先到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，促進(jìn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，使患者就近即可享受高技能水平的醫(yī)療服務(wù)。

鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展雙向轉(zhuǎn)診工作

政府部門應(yīng)制定政策鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展多種形式的雙向轉(zhuǎn)診工作，包括“上級”“下級”雙向轉(zhuǎn)診和“專科”“綜合”的雙向轉(zhuǎn)診。

1.縱向雙向轉(zhuǎn)診。此模式涉及“三、二、一級醫(yī)院”之間患者診療“上、下轉(zhuǎn)診”。以糖尿病、高血壓、COPD等慢病為主，患者在高危或急性發(fā)作期轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院，經(jīng)由上級醫(yī)院診療緩解后，根據(jù)患者家庭居住地和診療需求下轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院或患者家庭進(jìn)行治療，社區(qū)醫(yī)院定期巡診、家訪，并適當(dāng)給予患者和家屬心理撫慰和健康宣教，結(jié)合上級醫(yī)師的用藥治療保證患者健康優(yōu)質(zhì)的生活；一旦發(fā)現(xiàn)患者病情變化或有加重趨勢，及時引導(dǎo)患者就醫(yī)，有必要的及時轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療單位以保障患者生命安全。

2.橫向雙向轉(zhuǎn)診。建立專科聯(lián)盟，同級別的綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院之間，都會遇到合并多病種或身體狀況復(fù)雜的病患，通過專科會診、多學(xué)科診療(Multi-Disciplinary treatment，MDT)等診療模式，為患者提供專業(yè)診療服務(wù)，以保證疾病得到及時有效的治療。

分級診療實(shí)施過程遇到的問題

目前，層級醫(yī)院間轉(zhuǎn)診受到多方條件的制約，落實(shí)存在困難，進(jìn)展不理想。下級社區(qū)轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院相對容易，而上級醫(yī)院轉(zhuǎn)入社區(qū)難以落實(shí)。

1.醫(yī)師的專業(yè)水平限制政策實(shí)施。目前承擔(dān)社區(qū)首診的醫(yī)師經(jīng)過全科規(guī)范培訓(xùn)的并不多，執(zhí)業(yè)水平不均衡，缺乏一定的鑒別診斷經(jīng)驗(yàn)和風(fēng)險(xiǎn)意識，難以打消居民對社區(qū)醫(yī)院、醫(yī)師水平的擔(dān)心，無論是健康服務(wù)還是醫(yī)療技術(shù)水平都不能令患者滿意。

2.制定規(guī)范的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和流程。患者的轉(zhuǎn)診要保證迅速和安全，減少因各級醫(yī)師的工作量增加或者害怕承擔(dān)責(zé)任而產(chǎn)生的抵觸情緒。國家行政管理部門組織專家評估出臺規(guī)范的轉(zhuǎn)診政策和流程，依法依規(guī)開展轉(zhuǎn)診服務(wù)，保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全。

3.藥品配置合理銜接。患者在接受上級醫(yī)院有效、安全的診療服務(wù)后，心理狀態(tài)是極佳的，只要經(jīng)過正確的溝通和引導(dǎo)，轉(zhuǎn)到社區(qū)延續(xù)治療并不是難點(diǎn)。但是，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥銜接不匹配問題，使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常規(guī)治療藥品缺乏，不能滿足患者用藥需求，增加了患者下轉(zhuǎn)難度。隨著家庭醫(yī)生簽約和藥品采購政策的改變，患者及家屬可以訂購藥品，情況有所改善，但依然存在配藥不及時現(xiàn)象，尤其是一些慢性病患者，因病情的發(fā)作和實(shí)際需要仍要往返于上下級醫(yī)院之間。

分級診療未來發(fā)展需解決的問題

1.醫(yī)療保險(xiǎn)資源匹配問題。醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)控分級診療工作的杠桿，能夠引導(dǎo)醫(yī)患雙方合理利用醫(yī)療服務(wù)資源。在拉開不同等級醫(yī)院報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上，利用互聯(lián)網(wǎng)數(shù)字技術(shù)進(jìn)行社區(qū)健康檔案登記，由醫(yī)保管理部門加強(qiáng)對社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管，實(shí)施總額預(yù)付費(fèi)方式，調(diào)整補(bǔ)貼，降低費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，保證分級工作的有力開展。運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)杠桿作用控制等級醫(yī)院報(bào)銷比例，實(shí)行差異化費(fèi)用支付、限制越級就診。結(jié)合醫(yī)務(wù)人才多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)保登記備案制度，鼓勵醫(yī)務(wù)人員在患者需要的場所開展醫(yī)療健康服務(wù)。二級及以上醫(yī)院醫(yī)師參加全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)合格后下沉社區(qū)的，其醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍相應(yīng)增加。制定相應(yīng)政策保障患者的診療權(quán)益不因醫(yī)方、醫(yī)保、政策等原因受到損害，也是促進(jìn)分級診療工作的一個關(guān)鍵點(diǎn)。通過患者健康檔案及誠信管理措施保障患者權(quán)益和醫(yī)保基金的合理使用。三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診信息平臺，通過健康檔案、電子病歷信息共享，實(shí)現(xiàn)患者檢查治療結(jié)果和健康狀況的資源共享和實(shí)時監(jiān)控，為患者健康和診療服務(wù)提供保障。

2.不同等級醫(yī)院間的利益分配。每個自然人或法人都存在“天然的趨利性”，公立醫(yī)院也需要市場化自負(fù)盈虧，平衡等級醫(yī)院間經(jīng)濟(jì)效益，通過利益共享方式讓大醫(yī)院主動放棄資源和收入優(yōu)勢去培養(yǎng)“搶飯碗”的基層“競爭對手”，鼓勵把制約因素轉(zhuǎn)變成驅(qū)動力；否則“利益流失”的上級醫(yī)院無法保障醫(yī)務(wù)人員的合理收入，也就無法留住高技術(shù)水平的業(yè)務(wù)骨干和專家。梳理清楚區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的經(jīng)濟(jì)關(guān)系，對層級醫(yī)院間統(tǒng)籌安排，從政策層面完善各層級公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，使轉(zhuǎn)診體系發(fā)揮作用。

3.民營資源的合理使用。民營醫(yī)院和診所可以作為填補(bǔ)區(qū)域?qū)蛹夅t(yī)療服務(wù)欠缺的補(bǔ)充力量，衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)將其納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃和衛(wèi)生行業(yè)管理范圍，統(tǒng)籌兼顧，合理布局，形成公辦民辦互補(bǔ)、有序競爭、良性發(fā)展的區(qū)域醫(yī)療一體化服務(wù)體系，更好地為民眾提供醫(yī)療健康服務(wù)。

4.宣傳鼓勵民眾在基層就醫(yī)。分級診療和預(yù)約政策的宣傳引導(dǎo)，氛圍營造，讓群眾了解分級診療制度利民、利己的好處，改變固有就醫(yī)習(xí)慣；充分鼓勵和調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性，采取績效考核及獎勵機(jī)制，確保分級診療體系的有效運(yùn)行。通過宣傳基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理模式，便于醫(yī)護(hù)人員對患者健康進(jìn)行管理。

結(jié)論

總體來說，我國的分級診療模式尚處于初級階段，根據(jù)我國實(shí)際國情，通過學(xué)習(xí)發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)，由政府倡導(dǎo)分級診療，尊重群眾就醫(yī)選擇的同時，推進(jìn)分級診療，為人民群眾帶來更多獲得感和幸福感。