分級診療體系建設及相關問題探討

□ 許龍 XU Long

分級診療在發達國家(如英國、澳大利亞等)已被實踐證明是有序便捷、經濟高效的診療模式[1]，是合理配置診療服務資源的重要舉措。2006年，國務院印發了《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》，提出大力發展社區衛生服務，構建新型城市衛生服務體系，為城鄉居民提供有序、高效的醫療衛生服務。2009年，多個省、市、縣啟動了分級診療試點工作，相繼開展了分級診療體系建設。經過努力，我國分級診療體系逐步完善。

目前，分級診療仍然存在概念、服務范圍不明確等問題，國際上的相關定義主要基于醫生和醫療機構提供的服務、疾病種類和疾病嚴重程度等因素進行劃分。國內學者認為分級診療應按照疾病和病情的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別醫療機構承擔不同的疾病診療服務，形成“健康進家庭、小病在基層、大病到醫院、康復回基層”的分級診療服務體系。

我國分級診療工作現狀及分析

1.現狀。由于我國民眾既有的就醫習慣，許多地區民眾認為生了病就應去大醫院、去專科醫院請專家看。特別是獨生子女政策實施以后，孩子患病到兒童醫院或兒科專業較強的三甲綜合醫院診治已成為家長的普遍選擇，即便是普通感冒，也要選擇大醫院專家診治，沒有形成大病進醫院，小病在社區的就診理念，加之區域內各級醫療機構之間轉診機制不健全、信息溝通不暢以及利益機制沒有理順，使得分級診療體系沒有發揮其應起的作用，導致部分年份全國基層醫療機構患者診療數量占比有所下降[2]。

2.醫療機構功能定位。我國從20世紀50年代到70年代逐步建立了城鄉三級醫療預防保健網，1989年衛生部頒布的《醫院分級管理辦法(試行草案)》和《綜合醫院分級管理標準(試行草案)》，要求醫院按其功能、任務的不同，劃分為三級十等[3]，醫療機構也按照相應要求和標準進行了評審定級。除了醫療機構設置存在問題，機構內部科室專業劃分、疾病病種劃分、診療能力也存在不均衡現象。部分醫院貪大求全，在原有較強專業及學科專家帶頭人的帶領下，上馬各種診療措施，門診和住院包攬了從感冒到腫瘤、從軟組織挫傷到器官切除手術等全方位疾病的診治服務，加之部分患者“大醫院專家技術好”等從眾心理，加劇了醫療服務提供能力的差距。

按照醫院的功能配置，三級綜合醫院應該解決“急、難、危、重、罕見”等病種，大急診為主，小門診為輔，提供專科及特殊疾病診療服務，單科目技術實現高、精、尖、難，以醫教研培養高層次的醫療衛生人才，帶動新技術、新藥品、新成果的開發；一級社區醫院應保證普通患者的基礎護理、基本治療、預防保健、健康咨詢、家庭病床等功能，尤其“老、幼”群體的健康維護。醫療機構應以此類推規范各自的定位，政府主管部門也應依據醫療機構的定位對其進行績效考核，以實現區域診療、健康服務的協調發展。《醫療機構設置規劃指導原則(2016―2020年)》中對醫療機構設置提出的總體要求是“統籌兼顧、協調發展，逐步構建以國家醫學中心和區域醫療中心為引領，以省級醫療中心為支撐，市、縣級醫院為骨干，基層醫療衛生機構為基礎，公立醫院為主體、社會辦醫為補充，實現功能互補、密切協作的整合型醫療衛生服務體系和分級診療就醫格局。”

3.建立醫聯體，規劃人力資源分配。在明確各級醫療機構功能定位，實行網格化分區域管理的基礎上，建立以三級甲等綜合醫院為龍頭，聯合當地二級、一級基層醫院，根據每個層級、不同水平醫院特點和技術優勢，圍繞患者所需要的診療服務優化、重組醫療資源，推動各級醫療機構從管理、認識和人文建設方面進行融合。通過“互聯網+”模式，實現區域內的基層首診、預約就診、雙向轉診、數字化數據資源共享、遠程醫療，結合技術交流、人才上浮下沉等方式有效聯合。

在醫聯體范圍內，由三級醫院不定期選派專家和業務骨干，為下級單位提供業務、技術指導和幫助，采取預約就診模式，定期出診，或者通過網絡開展遠程診療服務，方便患者就近就醫。為下級醫院醫務人員提供業務進修和培訓，通過傳、幫、帶，提升基層醫務人員服務能力，打消患者對基層醫務人員醫療技術和服務質量的擔憂。在醫聯體內部，建立患者合理分流機制，引導患者優先到基層醫療機構就診，合理利用醫療衛生資源，促進各級醫療機構分工協作，使患者就近即可享受高技能水平的醫療服務。

鼓勵醫療機構開展雙向轉診工作

政府部門應制定政策鼓勵醫療機構開展多種形式的雙向轉診工作，包括“上級”“下級”雙向轉診和“專科”“綜合”的雙向轉診。

1.縱向雙向轉診。此模式涉及“三、二、一級醫院”之間患者診療“上、下轉診”。以糖尿病、高血壓、COPD等慢病為主，患者在高危或急性發作期轉入上級醫院，經由上級醫院診療緩解后，根據患者家庭居住地和診療需求下轉到社區醫院或患者家庭進行治療，社區醫院定期巡診、家訪，并適當給予患者和家屬心理撫慰和健康宣教，結合上級醫師的用藥治療保證患者健康優質的生活；一旦發現患者病情變化或有加重趨勢，及時引導患者就醫，有必要的及時轉診到上級醫療單位以保障患者生命安全。

2.橫向雙向轉診。建立專科聯盟，同級別的綜合醫院和專科醫院之間，都會遇到合并多病種或身體狀況復雜的病患，通過專科會診、多學科診療(Multi-Disciplinary treatment，MDT)等診療模式，為患者提供專業診療服務，以保證疾病得到及時有效的治療。

分級診療實施過程遇到的問題

目前，層級醫院間轉診受到多方條件的制約，落實存在困難，進展不理想。下級社區轉診上級醫院相對容易，而上級醫院轉入社區難以落實。

1.醫師的專業水平限制政策實施。目前承擔社區首診的醫師經過全科規范培訓的并不多，執業水平不均衡，缺乏一定的鑒別診斷經驗和風險意識，難以打消居民對社區醫院、醫師水平的擔心，無論是健康服務還是醫療技術水平都不能令患者滿意。

2.制定規范的轉診標準和流程。患者的轉診要保證迅速和安全，減少因各級醫師的工作量增加或者害怕承擔責任而產生的抵觸情緒。國家行政管理部門組織專家評估出臺規范的轉診政策和流程，依法依規開展轉診服務，保障患者和醫務人員安全。

3.藥品配置合理銜接。患者在接受上級醫院有效、安全的診療服務后，心理狀態是極佳的，只要經過正確的溝通和引導，轉到社區延續治療并不是難點。但是，基層醫療衛生機構與二、三級醫療機構用藥銜接不匹配問題，使得基層醫療衛生機構常規治療藥品缺乏，不能滿足患者用藥需求，增加了患者下轉難度。隨著家庭醫生簽約和藥品采購政策的改變，患者及家屬可以訂購藥品，情況有所改善，但依然存在配藥不及時現象，尤其是一些慢性病患者，因病情的發作和實際需要仍要往返于上下級醫院之間。

分級診療未來發展需解決的問題

1.醫療保險資源匹配問題。醫療保險調控分級診療工作的杠桿，能夠引導醫患雙方合理利用醫療服務資源。在拉開不同等級醫院報銷比例的基礎上，利用互聯網數字技術進行社區健康檔案登記，由醫保管理部門加強對社區醫院醫療費用監管，實施總額預付費方式，調整補貼，降低費用風險，保證分級工作的有力開展。運用醫療保險的經濟杠桿作用控制等級醫院報銷比例，實行差異化費用支付、限制越級就診。結合醫務人才多點執業的醫保登記備案制度，鼓勵醫務人員在患者需要的場所開展醫療健康服務。二級及以上醫院醫師參加全科醫生轉崗培訓合格后下沉社區的，其醫師執業范圍相應增加。制定相應政策保障患者的診療權益不因醫方、醫保、政策等原因受到損害，也是促進分級診療工作的一個關鍵點。通過患者健康檔案及誠信管理措施保障患者權益和醫保基金的合理使用。三級醫院與社區衛生服務中心建立統一的轉診信息平臺，通過健康檔案、電子病歷信息共享，實現患者檢查治療結果和健康狀況的資源共享和實時監控，為患者健康和診療服務提供保障。

2.不同等級醫院間的利益分配。每個自然人或法人都存在“天然的趨利性”，公立醫院也需要市場化自負盈虧，平衡等級醫院間經濟效益，通過利益共享方式讓大醫院主動放棄資源和收入優勢去培養“搶飯碗”的基層“競爭對手”，鼓勵把制約因素轉變成驅動力；否則“利益流失”的上級醫院無法保障醫務人員的合理收入，也就無法留住高技術水平的業務骨干和專家。梳理清楚區域內醫療機構之間的經濟關系，對層級醫院間統籌安排，從政策層面完善各層級公立醫院補償機制，使轉診體系發揮作用。

3.民營資源的合理使用。民營醫院和診所可以作為填補區域層級醫療服務欠缺的補充力量，衛生行政主管部門應將其納入區域衛生發展規劃和衛生行業管理范圍，統籌兼顧，合理布局，形成公辦民辦互補、有序競爭、良性發展的區域醫療一體化服務體系，更好地為民眾提供醫療健康服務。

4.宣傳鼓勵民眾在基層就醫。分級診療和預約政策的宣傳引導，氛圍營造，讓群眾了解分級診療制度利民、利己的好處，改變固有就醫習慣；充分鼓勵和調動醫護人員的積極性，采取績效考核及獎勵機制，確保分級診療體系的有效運行。通過宣傳基層醫療機構醫養結合健康管理模式，便于醫護人員對患者健康進行管理。

結論

總體來說，我國的分級診療模式尚處于初級階段，根據我國實際國情，通過學習發達國家的經驗，由政府倡導分級診療，尊重群眾就醫選擇的同時，推進分級診療，為人民群眾帶來更多獲得感和幸福感。