基層公共衛生綜合治理能力建設現狀與建議

□ 韓敏 HAN Min 郭航遠 GUO Hang-yuan

加強鄉村衛生人員隊伍建設是健全基層醫療衛生服務體系、筑牢基層公共衛生防護網、提升基層公共衛生治理能力的重要內容，是群眾就近看得上病、看得好病和預防少生病的重要基礎，對群眾獲得公平、可及的基本醫療衛生服務具有重要作用[1]。近年來，在各級黨委和政府的高度重視下，我國基層衛生工作注重頂層設計，重視制度供給，激發基層動力，提升服務能力，落實各項服務，取得了較好成效。2019年我國衛生健康事業發展統計公報顯示，2019年末我國基層醫療衛生機構954390個，比2018年增加了10751個；基層醫療衛生機構床位163.1萬張，增加了4.8萬張；基層醫療衛生機構診療人次45.3億人次(占52.0%)，增加了1.2億人次；鄉鎮衛生院衛生人員144.5萬人(其中衛生技術人員123.2萬人)，增加了5.4萬人；每千農村人口鄉鎮衛生院床位達1.48張，鄉鎮衛生院人員達1.56人。

但由于基層工作條件差、村醫身份不明確、收入待遇不高及相關政策突破難等原因，基層醫療衛生機構還普遍存在人員“招不到、留不住”等諸多困難[1-2]。

我國基層衛生存在的主要問題

當前，全國面上存在的突出問題是村級醫療機構萎縮、鄉村衛生人員隊伍總量不足、村醫隊伍嚴重老化，收入待遇不高、服務能力不強等，已成為制約基層衛生治理能力提升和衛生事業改革發展的瓶頸。

1.村級衛生服務網底不夠健全，村級醫療機構設置率不足，服務覆蓋不全。村級機構設置率平均為70%～80%。按村級醫療衛生“20分鐘服務圈”的要求，每個地級市至少需新增建設70～100家左右村級醫療機構。

2.村級衛生人員總量不足、結構不合理。據《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015―2020年)》要求，“到2020年，按每千常住人口基層衛生人員數(含門診部、診所等)達到3.5人以上”，衛生人員數的總量還有一定的缺口，特別是人員結構不合理問題比較突出。村級衛生人員中，60歲以上的占35%～60%(最高達75%)，中專以下學歷(含高中)的占62%左右，初級職稱占42%左右，還有45%人員為無職稱，總體上呈現年齡老化、學歷低、職稱低的特點。從執業資質來看，村級醫療機構中具備執業(助理)醫師資格的占人員總數的35%～40%；距離2015年國家提出的“到2025年左右，鄉村醫生總體具備中專及以上學歷，逐步具備執業助理醫師及以上資格”的目標還有較大差距。

3.新人進不來，老人退不出。在崗的老年鄉村醫生學歷低、專業基礎薄弱、信息化技術水平差，已難以適應當前的基本公衛和醫療服務工作要求，需要逐步退出并補充新生力量。老年鄉村醫生因養老待遇較低不愿意退出，而一旦退出，村衛生室則面臨停業關門的窘境。而具備執業資格的年輕醫生，不愿意去邊遠鄉鎮申請設置村衛生室，靠自收自支無法生存[1-3]。

4.村級衛生人員沒有核定編制，存在占用鄉鎮編制現象。由于村級醫療機構舉辦形式多樣，機構性質不明確，一直沒有核定過人員編制。而隨著鄉村一體化管理的推進和老年鄉村醫生的退出，截至2020年12月底，平均每個省的鄉鎮衛生院在編人員中有1500～2000名被派駐到村級醫療機構或服務站工作，占鄉鎮在編總人數的18%～20%，加劇了鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的編制和人力緊張。

目前，鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)平均空編率為30%左右。主要原因是當地政府為減少財政供給、限制招聘人數；或者邊遠鄉鎮基層機構招不到人員，而定向培養周期又較長(3年)。與此同時，鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)的在崗編外人員占在崗總人數的25%左右。由于編外編內人員同工不同酬，直接影響了基層衛生人員隊伍的穩定性和積極性的調動。

5.村級衛生人員待遇保障不高，并且由于機構性質和人員身份的不同，社區衛生服務站和村衛生室中的人員收入、待遇有較大差別。編外人員的收入水平相當于在編人員收入的l/2～2/3。

6.村級醫療衛生服務能力亟待提高。大部分鄉村醫生專業知識基礎薄弱，學歷低，年齡老化，盡管經過每年一次的執業注冊培訓，但與正規醫學院校畢業生相比仍有較大差距，尤其在信息化系統使用上更加欠缺。2020年，平均每個村衛生室年診療3000～5000人次。

目前，大部分的村衛生室(社區衛生服務站)承擔了基本公共衛生服務項目，日常主要開展健康教育、老年人及慢性病健康管理等服務。部分個人辦的村生室不愿承擔基本公衛服務項目，部分老年鄉村醫生無能力承擔基本公衛服務。

提升基層公共衛生綜合治理能力的對策建議

村級醫療機構(村衛生室、社區衛生服務站)是醫療衛生服務和公共衛生應急體系的網底，針對當前面臨的突出問題和困難，迫切需要由政府主導、部門協同、綜合施策，在全面深化“三醫聯動、六醫統籌”醫療衛生綜合體制改革和健全公共衛生應急管理體系的大背景下，加快鄉村衛生服務網絡建設，探索建立鄉村衛生人員培養招聘、管理使用、薪酬待遇、職業發展等新機制，打造一支“招得到、留得住、用得好”的基層衛生人員隊伍。

1.加強村級醫療衛生服務網底建設，改善鄉村衛生人員執業環境。各市縣要結合鄉村振興戰略，遵循服務可及與服務效率兼顧的原則，調整和完善村級醫療機構建設規劃，確定“十四五”期間應設置的社區衛生服務站和村衛生室數量[3]。同時，確定一定比例的村級醫療機構，依托村級社區服務站的公共用房，建設標準化的村級醫療機構，用房面積、醫療設備配置達到標準。村級醫療機構的建設投入以縣級財政為主，省級財政給予適當補助。根據初步調查統計，未來3年需要新建村級醫療機構近3萬個，改擴建村級醫療機構近25萬個。

對于經濟發達省市，建議市縣的社區衛生服務站比例達90%以上；村衛生室比例達到85%以上。根據上述目標測算，每個省市的社區衛生服務站需新增150個以上，村衛生室還需增加2000個以上。

實施農村巡回醫療服務。針對農村沒有設置村衛生室的行政村，由醫共體負責設置巡回醫療點或利用農村巡回醫療車，定期進村提供基本醫療和基本公共衛生服務，提高衛生資源利用效率和服務可及性。各級財政加大對農村巡回醫療車購置及運行補助。

加快村級醫療機構信息化建設。提升基層醫療衛生機構重大疫情防控和公共衛生應急管理的信息化水平，增強疫情監測預警能力。加大對村級醫療機構信息化建設投入，將其納入縣域醫共體的信息化建設體系，建立以居民健康檔案和電子病歷為核心的信息系統，支持醫保即時結算。實現市縣鄉村信息互通共享，可運用移動互聯網技術開展遠程培訓和遠程醫療等服務。

2.明確身份性質，落實編制和崗位。建議通過實施村級衛生人員“定位定編定崗”，在省域范圍內進一步建立健全農村醫療衛生服務網絡，夯實政府主導的村級醫療衛生服務網底。

單獨核定村級衛生人員編制。村級醫療機構應定位為基層衛生事業單位，人員編制按照社區服務站人員配置至少3人，村衛生室配置1.5～2人的標準測算，每個地級市需新增編內人員數1500～2000。村級編制實行“老人老辦法、新人新辦法”，對新增村級醫療機構的人員實行定向培養和事業單位招聘進人，對原有在崗村級衛生人員實行適合條件下的專項招聘進編，達不到招聘條件的人員逐年妥善退出崗位。

明確村級衛生人員崗位身份。在無法單獨增加事業編制數量的市縣，可按照村級醫療機構核定的編制數合理確定衛生人員崗位數，明確崗位身份為鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)工作人員，實行競聘上崗，以崗定薪；其崗位薪酬和五險二金按照基層醫療衛生機構編內人員進行落實。村級醫療機構衛生人員崗位實行動態調整，財政每年按照實際到崗人員數量進行補助[2-3]。

結合“十四五”衛生健康規劃編制，根據現有服務人口、機構床位、交通地理等情況，重新核定基層醫療衛生機構編制數量，將基層醫療衛生機構現存的空編數量，統籌用于村級醫療衛生機構使用。

3.多渠道保障村級衛生人員的來源。(1)加大定向培養力度。完善適應醫療衛生事業發展需要的醫學教育體系，增加醫學院校的招生規模，大力培養面向基層醫療衛生機構的全科醫學、公共衛生等緊缺專業人員。加大鄉村衛生人員定向培養力度，每年至少3萬人，各市縣要合理制定培養計劃，落實財政專項補助，實行招錄并軌，培養以本地戶籍為主的定向培養生(村來村往)。完善住院醫師規范化培訓制度，對定向培養生實行先規培后入職模式。建立定向培養醫學生履約監管機制，將畢業后履約情況納入全省醫務人員個人誠信系統，與職稱晉升、課題申報、表彰獎勵等掛鉤，確保履約率在95%以上。(2)加大招聘基層衛生人員力度。實施新一輪三年(2021―2023年)招聘至少10萬名醫學畢業生到基層服務行動。各市縣根據基層醫療衛生機構編制崗位空缺情況和衛生事業發展需求，每年落實人員招聘任務，重點面向醫學院校畢業生和優秀在崗編外人員進行招聘。各市縣要適當放寬招聘對象范圍、年齡等限制，取消戶籍限制；對緊缺專業崗位放寬開考比例；對到邊遠山區基層機構的本科畢業生可經考核后直接聘用；對要求招聘具備執業資格畢業生的農村基層醫療衛生機構崗位，可主要通過技能測試方式招聘。發揮醫共體統一招聘優勢，提高基層崗位吸引力。(3)中醫師承培養本地村級衛生人員。探索中醫師承本土化村醫培養新機制，經村推薦、縣選拔1000名以上培養對象，與省、市、縣內中醫指導老師建立師承關系，進行3年醫學院校脫產學習和醫院臨床實踐，之后參加全省組織的傳統醫學師承和確有專長人員醫師資格考核，取得“傳統醫學師承出師證書”，再報考鄉村全科執業助理醫師，獲得執業資格后落實事業編制，留在村衛生室工作。(4)醫共體內人員實行“縣招鄉管村用”的統籌調配使用。①要強“縣招”。加大醫共體對村級衛生人員的定向培養、統一招聘和綜合管理力度。根據人員需求，確定定向培養規劃，重點培養全科醫學、中醫、公共衛生等緊缺專業和本地戶籍為主的鄉村衛生人員，加強定向培養醫學生履約監管。對基層分院、村級醫療機構的在崗編外衛生人員，放寬招聘條件，實行專項招聘進編。對鄉村編制仍有空缺的，每年面向醫學院校畢業生和醫共體在崗編外人員進行招聘。同時，村級醫療機構人員全部納入醫共體全員崗位管理，在醫共體內建立良好的職業上升通道和合理流動機制，牽頭醫院衛生人員在晉升中高級專業技術職務前，要定期到基層分院工作；長期在鄉村崗位工作的衛生人員，可提前1年晉升鄉村中高級專業技術職務；在村級派出機構工作5年以上的優秀衛生人員，可交流到基層分院工作；在基層分院工作10年以上的優秀衛生人員，可交流到牽頭醫院工作。②要抓“鄉管”。強化基層分院對村級醫療機構的一體化管理，做到統籌安排基本公衛任務、統籌管理財務、統籌調配醫療設備，切實加強服務質量監管，力爭實現鄉村兩級同質化發展。③要促“村用”。強化村級衛生人員的服務能力建設，加強對村級衛生人員培訓，更新知識結構，提高處理常見病、慢性病的診療水平和全方位、全生命周期的健康管理能力，有效應對公共衛生應急突發事件，切實承擔起健康“守門人”的職責。(5)動員符合條件人員參加鄉村全科執業助理醫師資格考試。鼓勵醫學院校畢業生長期沒有考取執業(執業助理)醫師資格的人員、在基層醫療衛生機構的臨聘人員等，參加鄉村全科執業助理醫師資格考試，取得資格后在鄉村兩級醫療機構執業服務[4]。(6)鼓勵社會力量參與提供基層衛生服務。建立完善政府購買基層衛生服務的相關政策。明確購買內容、購買方式、服務質量評價等具體內容，吸引社會力量參與提供基層衛生服務，提高服務覆蓋面。

4.切實提高村級衛生人員收入待遇。(1)完善村級醫療機構多渠道補償措施。合理提高村級醫療機構實施基本藥物制度的財政補助標準，重點向邊遠山區的村級醫療機構傾斜。調整完善村級醫療機構納入醫保定點的準入條件，按規定執行相應的醫保政策，提高村級醫療機構一般診療費收費標準，讓群眾就近享受醫保報銷政策，引導基層首診。對非公立的村級醫療機構，實行政府購買服務[5]。(2)切實提高鄉村衛生人員待遇。按照“兩個允許”的要求，進一步完善基層醫療衛生機構績效工資改革政策，深化基層補償機制改革，建立適應基層醫療衛生機構特點的薪酬制度和“一類政府保障、二類運行管理”機制，合理提高醫務人員薪酬水平，激發鄉村衛生人員活力。建立家庭醫生簽約服務經費長效保障機制。設立邊遠山區鄉村衛生人員崗位專項津貼，各級財政予以落實經費。(3)落實村級衛生人員養老政策，建立老年村醫退出機制。以縣為單位，建立實施鄉村醫生退出機制，明確退出年齡、退出條件和退出保障措施。對在崗位的村級衛生人員，放寬年齡限制，以參加職工養老保險為主，縣級財政對村級醫療機構在崗人員的參保費用予以補助。對離崗的老年鄉村醫生，根據經濟社會發展水平，提高參加城鄉居民養老保險的老年村醫養老待遇。

5.不斷提高基層醫療衛生服務能力。縣級衛生健康行政部門或醫共體要統一制定村級衛生人員模塊化培訓計劃，推行網絡遠程學習和線下面授培訓相結合的培訓新模式，更新村級衛生人員的知識結構，提高實踐操作能力，推廣基層適宜技術，不斷提高處理常見病、慢性病的診療水平。將村級衛生人員納入家庭醫生簽約團隊，在村級醫療機構注冊的全科醫生可作為簽約主體，組建團隊，開展簽約服務，促進醫防有效融合，提高鄉村衛生人員全方位、全生命周期的健康管理服務水平。在省域內率先成立20～40家醫學院附屬社區衛生服務中心，并整合醫院、醫學院、社區衛生服務中心的力量創建20家省域全科醫學規范化培訓示范基地。

將村級醫療機構列為公共衛生應急體系的網底和監測哨點，加強村級醫療機構標準化建設，合理配置公共衛生應急物資，強化村級衛生人員公共衛生應急知識和技能的培訓，建立一支公共衛生應急“預備役民兵”隊伍。

加強基層綜合管理。縣級衛生健康行政部門或醫共體內要建立完善各類規章制度，嚴格規范診療行為，加強服務質量管理，切實維護群眾用藥安全。定期組織開展對村級醫療機構的質量控制和績效考核，考核結果作為政府補助經費人員績效工資的依據。