急性鏈球菌感染后腎小球腎炎研究進(jìn)展

吳毅華

（柳州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣西 柳州，545006）

國(guó)內(nèi)外關(guān)于急性鏈球菌識(shí)別上，已經(jīng)有了較為豐富的進(jìn)展，腎炎相關(guān)鏈球菌纖溶酶、鏈球菌致外毒素等被發(fā)現(xiàn)，與腎小球腎炎發(fā)病存在較大的關(guān)系[1]。與健康人相比，急性鏈球菌感染后，腎小球腎炎患者被發(fā)現(xiàn)，人類白細(xì)胞抗原等易感因素，表達(dá)升高，可逆性后腦白質(zhì)腦病與自身免疫性溶血性貧血，與腎小球腎炎存在較大的聯(lián)系[2]。在治療上大多選擇而保守治療，不良反應(yīng)需要及時(shí)治療，本文通過綜述該疾病相關(guān)情況，報(bào)道如下。

1.臨床特征

急性鏈球菌感染后腎小球腎炎主要特點(diǎn)在于膿皮病后，迅速血尿、高血壓、水腫，鏈球菌感染后可會(huì)導(dǎo)致慢性腎小球腎炎，但當(dāng)前臨床出現(xiàn)較少[3]。對(duì)于部分疑似患者，需要及時(shí)尋找血清學(xué)證據(jù)確診，血清學(xué)變化后需要重視感染病史，具有較高的參考價(jià)值，血清學(xué)陽(yáng)性結(jié)果也能夠診斷。大部分患者還會(huì)出現(xiàn)水鈉潴留情況，還會(huì)出現(xiàn)呼吸道窘迫，病情延誤還會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭，危及患者生命[4]。因此希望通過癥狀診斷仍需要不斷提高，由于患者表現(xiàn)癥狀多樣化，但隨著神經(jīng)功能損害，以及高血壓情況下，均可能出現(xiàn)誤診的情況，從而延誤治療，因此在診斷上需要結(jié)合血清學(xué)，提高臨床診斷率。在中醫(yī)上，該疾病大多屬于II 型變態(tài)反應(yīng)，致病主要為風(fēng)寒、風(fēng)熱夾濕犯肺，致三焦氣化不利，水道失于通調(diào)，熱傷血絡(luò)所致。因此在中醫(yī)治療上，一般會(huì)選擇宣肺解表、清熱解毒，輸氣導(dǎo)水以消腫，忌用溫補(bǔ)[5]。

2.宿主易感因素

關(guān)于急性鏈球菌感染后腎小球腎炎宿主易感性因素研究較少，部分特定患者，具有較高的發(fā)病率，但發(fā)病患者大多居住地人口密集，衛(wèi)生條件查，且存在營(yíng)養(yǎng)不良的情況。近期研究顯示，人類白細(xì)胞抗原與急性鏈球菌感染后，腎小球腎炎之間存在一定關(guān)系，宿主易感性存在高表達(dá)的人類白細(xì)胞抗原[6]。

3.發(fā)病機(jī)制

3.1 腎小球免疫復(fù)合物的形成與補(bǔ)體的活化

免疫復(fù)合物沉積和局部活化有助于誘導(dǎo)炎性細(xì)胞聚集，是造成腎小球腎炎發(fā)病的關(guān)鍵，經(jīng)典的補(bǔ)體活化可被旁路途徑激活，造成纖溶蛋白活化，補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白被激活，將細(xì)菌蛋白酶去除之后激活旁路途徑[7]。有研究指出，補(bǔ)體凝集素可觸發(fā)纖溶蛋白的形成，觸發(fā)旁路途徑，抗補(bǔ)體蛋白的聚集，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，形成腎小球免疫復(fù)合物，促進(jìn)患者發(fā)病。

3.2 腎炎鏈球菌腎炎致病抗原

作為腎炎致病抗原，其可以與腎小球結(jié)合，鏈激酶活化導(dǎo)致纖維蛋白酶的溶解，從而影響腎小球基底膜的損傷。有學(xué)者指出鏈球菌相關(guān)受體可以激活補(bǔ)體途徑，產(chǎn)生腎小球基底膜局部炎癥，造成內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積，早期活檢可檢查出鏈球菌相關(guān)受體的存在[8]。

4.中西醫(yī)結(jié)合治療

4.1 中醫(yī)辯證治療

風(fēng)寒證：表現(xiàn)水腫自眼瞼開始迅速波及全身，以頭面部腫勢(shì)為著，皮色光亮，尿少色赤，微惡風(fēng)寒或伴發(fā)熱，骨節(jié)酸痛，鼻塞咳嗽，或有氣短，舌淡苔薄白，脈浮緊。治法主方疏風(fēng)散寒，通陽(yáng)利水，可選擇麻黃湯合五苓散加減[9]。

風(fēng)熱證：表現(xiàn)突然頭面眼瞼水腫，發(fā)熱，汗出，口干或渴，咽喉腫痛，尿少而赤，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)或浮數(shù)。治法主方疏風(fēng)清熱，利水消腫。方藥常用藥：金銀花、連翹、牛蒡子，可選擇銀翹散合越婢湯加減。

熱毒證：表現(xiàn)全身水腫，尿少色赤，皮膚瘡毒或咽喉腫爛，口苦口渴，心煩，或有發(fā)熱，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈滑數(shù)或浮數(shù)。本證多因皮膚瘡毒癰腫或咽喉紅腫、腐爛、化膿而發(fā)，以全身腫、小便短赤、大便秘結(jié)、口苦口渴、心煩、舌紅苔黃為特點(diǎn)。治法主方為清熱解毒，利濕清腫。方藥常用藥：金銀花、野菊花等，可選擇五味消毒飲加減[10]。

濕熱證：本證常見于病程中期、晚期，水腫減輕或消退之后，也可見于水腫持續(xù)階段。以血尿、頭身困重、脘悶納呆、口苦口粘、大便不爽、舌紅苔黃膩為特點(diǎn)。治法主方為清熱利濕，涼血止血。方藥運(yùn)常用藥：黃芩、滑石等，可選擇黃芩滑石湯合小薊飲子加減。

4.2 西醫(yī)治療

這類患者一般積極配合治療后，預(yù)后會(huì)較為良好，急性鏈球菌感染這需要使用青霉素、長(zhǎng)效西林治療，但患者療程較長(zhǎng)，會(huì)超過3 個(gè)月，甚至需要較長(zhǎng)的時(shí)間的治療[11]。目前治療會(huì)選擇支持療法，限制鈉攝入，配合利尿劑，對(duì)機(jī)體液體潴留具有良好效果。利尿劑與鈣通道組織機(jī)構(gòu)，能夠?qū)Ω哐獕嚎刂朴幸欢ㄗ饔茫⒔档突颊咚劳雎省Ｑ芫o張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，能夠降低高血鉀，并能夠很好降低血壓，避免使用保鉀利尿劑。必要時(shí)針對(duì)重度體液潴留患者，可給予血液透析，但患者大多存在難治性高血鉀，或者急性腎功能衰竭。后來不斷學(xué)者指出，兩者學(xué)者將中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)行研究，將常規(guī)西醫(yī)治療，聯(lián)合中藥辯證湯劑治療，能夠達(dá)到較為理想的效果[12]。

5.小結(jié)

近年來急性鏈球菌感染后腎小球腎炎發(fā)病機(jī)制研究，已經(jīng)獲得了較為廣泛的研究，致病因素的了解也獲得了一定認(rèn)可。在治療上，目前臨床仍堅(jiān)持對(duì)癥支持治療，可選擇中西醫(yī)結(jié)合治療的方式，在西醫(yī)對(duì)癥治療后，對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)辯證選擇合適的湯劑結(jié)合治療，能夠準(zhǔn)確對(duì)患者病情獲得改善，可獲得一定治療優(yōu)勢(shì)。