無痛胃鏡下治療胃息肉的應用進展

黃麗

（荔浦市人民醫院，廣西 桂林，546600）

GP 主要是指起源于胃黏膜上皮的有蒂或無蒂病變，呈局限性并向胃腔內突出，可發生于胃底、胃體、胃竇、賁門、幽門等部位，具有發生率較高且臨床表現無顯著特異性的特點[1]。胃鏡檢查聯合組織病理學檢查是現階段臨床診斷GP 的金標準，對鑒別與診斷GP 及指導臨床治療均發揮著積極重要的作用。目前已將GP 作為繼慢性萎縮性胃炎病史后第二個已知胃癌的病因，腺瘤性息肉更被視為癌前病變，對患者的生命健康造成嚴重影響[2-3]。在治療方面，目前臨床治療措施較多，如藥物緩解癥狀、內鏡下息肉切除等，而隨著微創技術的完善與發展，無痛胃鏡技術的應用可在確保患者治療安全性的前提下進一步提高GP 的治療效率并促進預后。為進一步提高臨床醫生對GP 的認識，輔助GP 的診斷與治療，本文現從GP 的病理分型、特征及治療措施等方面進行簡短綜述。

1.GP 病理分型

目前臨床根據病理分型多將GP 分為腫瘤性息肉（AP）及非腫瘤性息肉。AP 為胃腺癌，主要包括管狀、絨毛狀及混合性腺瘤，絨毛成分越多則癌變風險越高[4]。非腫瘤性息肉包括胃底腺息肉（FGP）、增生型息肉（HPP）、炎性息肉（IP）及炎性纖維性息肉（IFP）等。一般來說AP 癌變風險較高，非腫瘤性息肉中FGP 癌變風險相對較低[5]。根據形態學區別，一般將GP分為山田I、II、III 及IV 型，其中I 型呈丘狀，隆起起始部較平滑且無明顯邊界；II 呈半球狀；III 則可見亞蒂，隆起起始部略微縮小；IV 則可見明顯蒂部。

2.GP 臨床特征

2.1 流行病學相關研究指出[6]，GP 的發病率約在1.0%-6.4%左右且近年來發病率呈顯著上升趨勢，患者年齡呈年輕化趨勢發展，疾病在不同時間、不同地區的發病率均存在較大差異。但對于疾病確切的發病率與患病率目前在普通人群中仍是未知的，分析原因主要是由于本病無明顯臨床癥狀，大部分患者實在接受消化道內鏡檢查過程中被偶然發現的。患者多以女性為主，相關研究指出[7]，這可能與女性更易發生十二指腸液返流，而返流可造成微粘膜炎性增生甚至對胃內ph 值及胃體腺體分泌功能產生影響，從而進一步導致GP 發生。一般來說，病灶可分布于全胃，≥1cm 及＜1cm 的GP 多發生在胃體、胃竇，發生率約在37.3%及35.3%且多以單發病灶為主[8]；山田分型方面多以山田I 型及II 型最為多見，IV 型發生較少。FGP 多發生于胃底及胃體，HPP 則多發于胃竇及胃體，AP 可見多個部位，胃竇發病率更高。國外研究人員指出，近年來胃體息肉呈增長趨勢，由既往45.0%上升至64.25%，位于胃竇的病灶發病率則由既往37.5%逐漸下降至9.3%，這一結果與FGP 比例增加，HPP 比例下降相吻合[9]。由于癌變率較高的HPP 及AP 多發于胃體及胃竇，因此建議臨床醫生在進行胃鏡檢查時應多對胃體及胃竇進行觀察并對GP 活體組織及時進行檢查已明確病理類型。

2.2 臨床癥狀大部分患者均無顯著癥狀或僅有輕微消化系統癥狀，有癥狀患者中最常見的主要以消化不良、上腹部疼痛及貧血癥狀為主。但部分情況下，GP 可伴有較為嚴重的癥狀或并發癥，如發生于幽門口的息肉則易與幽門發生完全或不完全梗阻進而誘發腹脹腹痛及惡心嘔吐等癥狀，發生于賁門處息肉則可導致吞咽困難，若息肉糜爛或表面出現潰瘍時則可誘發上消化道出血。一般來說，當發生明顯臨床癥狀時多為息肉體積較大且癌變風險較高，臨床應引起重視。

3.無痛胃鏡的應用

3.1 氬離子凝固技術（APC）APC 是目前應用于GP 治療的主要手段之一，主要是通過高頻電流及單極技術的有導電性氬氣，引導至需要治療的組織并產生凝固效應，最終達到治療目的[10]。與常規治療方式相比，該技術具有操作簡便快捷且非接觸性的優勢，治療過程中無需與人體器官接觸即可完成對探頭的靈活運轉，操作時APC 探頭可與人體組織始終保持30mm 間距。對于治療時出現的靶組織脫水凝固情況，APC 中的氬離子可自動避開高電阻組織，通過低電阻組織的流向達到凝固深度限制的目的，可有效避免治療時由于凝固過度而發生穿孔幾率增大的風險。同時，較普通胃鏡相比，APC 在治療GP 方面具有更高的治療效率，分析原因主要與APC 治療時可避免患者由于出現打嗝、嘔吐等不良反應而導致操作過程受到影響，可通過進一步提升操作精準度達到提高治療效率的目的[11]。但該方式應用時也存在一定的麻醉風險，部分患者可能出現嗆咳、心動過及舌后墜等癥狀。但目前大部分研究證實[12]，該方式相對于傳統治療方式仍具有較高的安全性，可在確保疾病治療效果的同時進一步提升患者的舒適度。另外，研究人員指出[13]，APC 操作過程中的各類并發癥不僅可通過提升操作者技術避免，患者的配合度及依從性也存在著較大影響，若患者依從性較差可能導致術后出血、發熱、穿孔等情況；對操作者來說，應在治療室精確控制探頭，確保探頭與病灶區域的精確對準并保持二者間合理的距離，確保達到治療效果并最大限度的保障患者治療安全。

3.2 高頻電凝電切技術與常規內鏡治療相比，無痛內鏡下應用高頻電凝電切技術可發揮其創傷小、操作簡單便捷等優勢，同時患者治療后并發癥發生概率較低。該技術主要通過局部產生高溫達到蒸發水分的目的并確保病灶位置息肉獲得完全切除。操作過程中可通過避免患者由于咽部反應過大而對手術操作產生影響；操作過程中可通過安撫患者不良情緒確保手術的順利進行。單操作過程中應注意的是，術前應對患者進行全面、綜合的檢查并對各項手術操作器械進行檢查；當患者息肉直徑超過20mm 時，不可一次性進行切除，應根據實際情況通過多次消除的方法對組織進行逐一切除；切除過程中應注意對力度的合理控制，盡可能避免穿孔等風險事件的發生。

3.3 無痛內鏡黏膜切除術（EMR）該技術主要是指通過對胃腸病灶黏膜下層內注射藥物并使之形成液體墊后，將大塊黏膜組織進行切除，通過結合內鏡息肉高頻電切術及內鏡黏膜注射術兩項結束的優點達到無需開刀即可完整切除的治療目的，同時，對患胃腸組織損傷小并可避免肌肉層與標本的過度熱損傷。治療過程中通過注射適當濃度的腎上腺素進行抬舉，不僅可有效分離黏膜層與肌層，確保手術順利進行，更可避免胃穿孔發生，也在一定程度上減少了出血發生概率，既可確保患者在全程無痛的情況下接受治療，又可確保治療安全性。相關研究指出，自20 世紀80 年代以來，EMR 因其較好的遠期療效及可有效改善患者生活質量而被公認為是侵襲性手術的替代品[14]。

3.4 內鏡下黏膜剝離術（ESD）該技術主要是指在內鏡或胃鏡下通過使用末端絕緣切開刀（IT 刀）、鉤刀（hook 刀）及伸縮刀等輔助設備一次性完整切除較大消化道黏膜及以下病變的治療方法并以廣發應用于消化道疾病的治療當中[15]。與EMR 相比，該技術對于早期胃癌的整體切除率及組織學完全切除率更高，可在內鏡或胃鏡下一次性將病灶大塊、完整的從固有基層表面剝離從而治療疾病；尤其對于疑似早期癌變的病灶可通過該手術完整剝離，大塊活檢以獲得完整的病理學診斷資料，從而明確病變性質、浸潤深度、分化程度，是否存在淋巴及血管浸潤等，更有助于幫助臨床制定后續治療方案并免除不必要的手術治療；同時，應用該術式進行治療，術后局部復發率較低且遠期效果較好。

GP 作為消化道常見疾病之一，近年來檢出率較往年顯著增高，主要與人們日漸增高的醫療保健意識及胃鏡檢查技術的廣泛普及存在密切關聯。由于GP 存在癌變可能，因此臨床醫生在應用胃鏡檢查過程中應對胃體各區域進行詳細檢查，詳細觀察各病灶的形態及特點并及時取組織進行活檢以明確病理性質，避免誤診或漏診延誤疾病治療。隨著微創技術的發展與應用，無痛胃鏡已廣泛應用于GP 的治療當中并以其治療效果好，患者創傷小且術后恢復快的特點獲得了廣大醫生與患者的廣泛認可與關注，但無痛胃鏡手術方式較多，因此建議臨床醫生在選擇時應結合患者病情進展情況及機體實際情況后對手術方式進行選擇，力求在確保疾病治療效率的基礎上進一步減少患者痛苦并降低并發癥發生風險。