分化型甲狀腺癌的治療進(jìn)展

黃新

（玉林市衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院，廣西 玉林，537000）

甲狀腺癌是臨床上較為常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，其是指源自于甲狀腺濾泡上皮或?yàn)V泡旁上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。該病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能與電離輻射、遺傳因素、微量元素缺乏、原癌基因突變等多種因素而致。有相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[1]，我國甲狀腺癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)發(fā)展，2012 年我國甲狀腺癌案例及因該病死亡人數(shù)分別占全球的15.6%、13.8%。而分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer,DTC)在甲狀腺癌中的發(fā)生率占比75%～90%，即使其預(yù)后良好，但仍有大量復(fù)發(fā)患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，降低其生活質(zhì)量。為此，對(duì)于DTC 患者臨床需給予足夠的重視。當(dāng)前，DTC 的治療方式較多，且不同療法的治療效果存在一定差異。本文綜述了近年來DTC 治療現(xiàn)狀和研究新進(jìn)展，具體內(nèi)容如下：

1 手術(shù)治療

對(duì)于乳頭狀癌，臨床主張?jiān)l(fā)灶的切除，包括患側(cè)葉切除術(shù)、患側(cè)葉全切+峽部切除術(shù)、甲狀腺近全切術(shù)及甲狀腺全切術(shù)，同時(shí)需要重視淋巴結(jié)清掃范圍，甲狀腺的常用頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)包括根治性頸清掃術(shù)、功能性頸清掃術(shù)、選擇性頸清掃術(shù)、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，但對(duì)于頸部淋巴結(jié)清掃范圍和指征至今仍存爭議，如國外認(rèn)為[2]，側(cè)方淋巴結(jié)清掃范圍為IIa、I、IV和Vb 區(qū)，而NCCN 指南和我國共識(shí)在能保證副神經(jīng)功能的情況下，推薦同期清掃Ib 區(qū)。對(duì)于預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（pCND），目前依然存在兩種觀點(diǎn),我國和日本指南推薦常規(guī)行pCND4,而歐美指南推薦僅對(duì)T3、T4 期和cNlb 的病人行pCND,而不推薦對(duì)T1、T2 期的eN0 乳頭狀癌及大部分濾泡狀癌行pCND[3]。

2 131I 治療

目前對(duì)于甲狀腺癌的治療放射性碘131I 的應(yīng)用已達(dá)成共識(shí)，其作為DTC 綜合治療的重要組成部分，備受醫(yī)家重視。專家認(rèn)為，當(dāng)去除人體正常甲狀腺組織后，分化好的甲狀腺癌組織能夠攝取足量的131I，并且其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶也可發(fā)揮吸收功能，因此，通過131I 治療徹底根除術(shù)后殘留的甲狀腺組織及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，以防止病情復(fù)發(fā)，傅穎、劉垠子[3]在研究中對(duì)20 例DTC 功能性肺轉(zhuǎn)移患者行放射性碘治療(RAI)131I，可使患者病情達(dá)到有效干預(yù),保障患者的短期病情控制；王玉龍、邢建武[4]等人通過對(duì)照性研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于甲狀腺全切除術(shù)乳頭狀甲狀腺癌患者采取放射性131 碘輔助治療，可促進(jìn)甲狀腺激素水平,減少復(fù)發(fā)率，進(jìn)而改善預(yù)后狀況。盡管大量臨床研究證實(shí)了131I治療可明顯降低中、高危險(xiǎn)分層患者的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率,延長患者生存期,但在死亡風(fēng)險(xiǎn)較低的甲狀腺乳頭狀腺癌的研究中尚未得出此論，值得成為下一步的研究方向。

3 碘-125 粒子植入治療

有些患者由于各種原因失去手術(shù)機(jī)會(huì)，而化療對(duì)身體條件較差的晚期DTC 不宜采用，外照射放療雖已被廣泛采用，但對(duì)放射損傷的顧忌導(dǎo)致劑量受到限制而使療效受到影響。而放射性粒子組織間近距離治療在治療局部惡性腫瘤方面發(fā)展迅速，碘-125 (125I)衰變產(chǎn)生的γ射線在瘤體內(nèi)持續(xù)殺傷腫瘤細(xì)胞，且對(duì)周圍正常組織損傷少。125I 在碘難治性甲狀腺癌的治療中得到初步應(yīng)用，有學(xué)者在甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移治療方面取得了較好的療效，該治療方法局部控制效果好、操作方便、可明顯改善患者生活質(zhì)量[5]。

4 內(nèi)分泌治療

甲狀腺癌患者的內(nèi)分泌治療藥物左旋甲狀腺素片是一類重要內(nèi)分泌治療用藥。胡錕、李春燕[6]等人研究發(fā)現(xiàn)，相比傳統(tǒng)的甲狀腺素替代療法，給予左旋甲狀腺素片能降低老年甲狀腺癌患者血清可溶性白細(xì)胞介素-2 受體(sIL-2R)、白細(xì)胞分化抗44 變異型(CD44V6)、腫瘤特異性生長因子(TSGF)表達(dá)水平,抑制p27 蛋白表達(dá),同時(shí)能明顯改善患者免疫功能；但周毅[7]等人研究發(fā)現(xiàn)，長期左旋甲狀腺素抑制治療會(huì)對(duì)DTC 患者的心血管系統(tǒng)及心功能造成一定的影響；同時(shí)在該學(xué)者的另一項(xiàng)研究中指出[8]，絕經(jīng)后的高齡女性分化型甲狀腺癌患者在長期L-T4 抑制治療過程中，骨密度水平會(huì)受到一定影響，因此認(rèn)為，無論其初始促甲狀腺激素（TSH）目標(biāo)以及平均TSH 水平高低,均應(yīng)接受抗骨質(zhì)疏松的初級(jí)預(yù)防;對(duì)于初始TSH 抑制目標(biāo)較低(TSH≤0.1 mIU/L)的女性患者,無論其年齡大小及絕經(jīng)狀況,同樣應(yīng)接受抗骨質(zhì)疏松的初級(jí)預(yù)防治療。由此我們也發(fā)現(xiàn)，在藥物選取時(shí)不僅需考慮到療效，還需考慮其安全性。伴隨內(nèi)分泌治療藥物治療窗拓寬，未來分化型甲狀腺癌患者將會(huì)有更佳和更新的治療選擇。

5 小結(jié)

分化型甲狀腺癌是臨床一類多發(fā)性的惡性腫瘤，已經(jīng)嚴(yán)重影響到人們身心健康。當(dāng)前該病的治療方式較多，包含手術(shù)、131I、內(nèi)分泌治療以及分子靶向治療等，需要臨床通過對(duì)患者個(gè)體開展綜合性評(píng)估，進(jìn)而選取合理診斷和最佳治療方式，確保患者獲得更為有效、精準(zhǔn)的治療，帶來最大的收益。