支氣管擴(kuò)張癥急性加重期的臨床新進(jìn)展

趙桂珍

（靈川縣人民醫(yī)院，廣西 桂林，541200）

支氣管擴(kuò)張癥是由于各種原因使支氣管壁遭到破壞，導(dǎo)致支氣管變形及持續(xù)擴(kuò)張的一種疾病，此病一般青少年患上的幾率較高，發(fā)病原因與先天性支氣管發(fā)育異常、感染等情況有關(guān)，這種疾病還會(huì)給患者帶來(lái)很大的危害，一旦發(fā)作，會(huì)造成患者咳嗽、氣喘甚至呼吸困難，嚴(yán)重的還會(huì)有咳血現(xiàn)象出現(xiàn)。支氣管擴(kuò)張癥急性加重期病程長(zhǎng)、不可逆且可反復(fù)發(fā)作，若不能及時(shí)接受治療，可能會(huì)引發(fā)肺炎、肺膿腫以及膿氣胸等并發(fā)癥，因此需要盡早預(yù)防病情，改善預(yù)后，采取積極有效的治療措施[1]。

1.支氣管擴(kuò)張癥急性加重期臨床特征

支氣管擴(kuò)張癥急性加重期患者患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咳血、胸悶、呼吸不暢等一系列的癥狀，并且還會(huì)造成發(fā)燒、盜汗、食欲不振、精神萎靡等現(xiàn)象的發(fā)生，病情很復(fù)雜，對(duì)身體的影響非常大。大約90%的支氣管擴(kuò)張癥急性加重期患者伴有咳嗽癥狀，且有大量濃痰，合并感染時(shí)痰量會(huì)明顯升高，甚至出現(xiàn)黃綠色濃痰，此時(shí)患者主要的特征性表現(xiàn)為濕性啰音和聽診聞，主要在肺底部[2]。咯血也是重要表現(xiàn)之一，主要是因?yàn)閴毫^小的小支氣管動(dòng)脈破裂，一般以少量咯血為主，當(dāng)血管壓力下降收縮，咯血癥狀也會(huì)逐漸消失。咯血量與病變范圍不一定呈正相關(guān)關(guān)系[3]。研究顯示，支氣管擴(kuò)張癥患者會(huì)因氣道炎癥等原因而出現(xiàn)阻塞性通氣功能受損，且呈進(jìn)行行加重，患者肺功能指標(biāo)會(huì)明顯下降，用力肺活量、第一秒用力呼吸容積與痰培養(yǎng)中細(xì)菌數(shù)量呈負(fù)相關(guān)[4]。由于肺內(nèi)分流、通氣不足，患者會(huì)出現(xiàn)低氧血癥，血管床會(huì)受到損傷，出現(xiàn)肺部小動(dòng)脈炎癥，最終引起肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈高壓的程度與肺總量、彌散量、殘氣量以及用力肺活量等呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系[5]。

2.支氣管擴(kuò)張癥急性加重期危險(xiǎn)因素

2.1 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以及體質(zhì)量指數(shù)營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)嚴(yán)重影響支氣管擴(kuò)張癥急性加重期患者的預(yù)后，是該疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[6]。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差的患者體質(zhì)量指數(shù)往往偏低，鄭懷玉[7]等研究中分根據(jù)體質(zhì)量不同將其分為四組，通過(guò)相關(guān)性分析判斷體質(zhì)量指數(shù)與支氣管擴(kuò)張癥病情的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者體質(zhì)量越低，炎癥狀態(tài)越嚴(yán)重，肺功能越差，更易出現(xiàn)急性加重。因此體質(zhì)量指數(shù)檢測(cè)對(duì)支氣管擴(kuò)張癥病情進(jìn)展情況有一定的預(yù)測(cè)作用。因此在支氣管擴(kuò)張癥患者的治療中，除了藥物治療還應(yīng)該重視飲食管理和飲食教育，改善預(yù)后。

2.2 情緒狀態(tài)以及生活質(zhì)量支氣管擴(kuò)張癥患者的生理病變不可逆轉(zhuǎn)，會(huì)伴有咳嗽、咳痰等癥狀，患者往往會(huì)伴有不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，會(huì)增加急性加重的次數(shù)，導(dǎo)致病情惡化，明顯降低生活質(zhì)量[8]。為了更好的控制病情，除了重視癥狀改善外，還應(yīng)該加強(qiáng)心理方面的治療，尤其是對(duì)于合并焦慮抑郁的患者，通過(guò)情緒調(diào)控能較好的改善預(yù)后效果。通過(guò)健康相關(guān)生活質(zhì)量調(diào)查顯示，焦慮抑郁是影響支氣管擴(kuò)張癥患者生活質(zhì)量的一個(gè)重要因素，在心理疾病的影響下，病情控制效果不理想，生活質(zhì)量下降，預(yù)后不良[9]。

2.3 胃食管反流癥胃食管反流癥胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管引起的不適癥狀和（或）并發(fā)癥的疾病。當(dāng)氣體或者液體反流物壓力升高到一定水平時(shí)會(huì)形成不同形式經(jīng)咽噴灑，引起反流物微吸入，造成呼吸道出現(xiàn)高敏反應(yīng)。梁晗[10]等研究對(duì)274例胃食管反流病患者進(jìn)行研究分析，發(fā)現(xiàn)胃食管反流癥會(huì)引起多種呼吸道疾病，其中包括支氣管擴(kuò)張癥。其發(fā)生機(jī)制可能包括三個(gè)方面，第一個(gè)方面即酸反流作用，氣管和食管解剖關(guān)系復(fù)雜且特殊，反流物可經(jīng)食管進(jìn)入氣管內(nèi)，通過(guò)軸索反應(yīng)增加肺阻力。另外酸性反流物會(huì)損傷呼吸道黏膜，引發(fā)炎癥。反流物攜帶者胃腸內(nèi)細(xì)菌會(huì)引起呼吸系統(tǒng)細(xì)菌性炎癥。臨床往往通過(guò)锝掃描或者胃食管閃爍顯像法的方式及逆行反流物監(jiān)測(cè)，特異性較高但敏感性較低。第二個(gè)方面即迷走神經(jīng)反射，該理論是建立在胃部、支氣管、食道發(fā)育共同起源胚胎前腸基礎(chǔ)上，肺部以及食管的傳入神經(jīng)通路起源于迷走神經(jīng)支配，中間神經(jīng)元與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元相聯(lián)系，反流物會(huì)對(duì)食管內(nèi)的化學(xué)感受器和機(jī)械感受器產(chǎn)生刺激，再通過(guò)迷走神經(jīng)反射影響氣管。第三個(gè)方面即神經(jīng)源性炎癥。人體氣道的神經(jīng)纖維分布密集，在外界刺激作用下，外周末梢神經(jīng)會(huì)釋放大量的緩激肽和速激肽等神經(jīng)遞質(zhì)，這些物質(zhì)對(duì)氣管壁的神經(jīng)激肽受體產(chǎn)生刺激作用，從而引發(fā)炎癥。炎癥狀態(tài)下，氣道會(huì)出現(xiàn)血管擴(kuò)張、支氣管痙攣、血漿滲出等一系列防御反射。但目前暫無(wú)直接證據(jù)證實(shí)胃食管反流癥可作為支氣管擴(kuò)張癥急性加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，仍需進(jìn)一步研究探討。

2.4 細(xì)菌定植各種微生物（細(xì)菌）經(jīng)常從不同環(huán)境落到人體,并能在一定部位定居和不斷生長(zhǎng)、繁殖后代,這種現(xiàn)象通常稱為“細(xì)菌定植”。目前支氣管擴(kuò)張癥的發(fā)病機(jī)制還未明確，但有研究顯示[11-12]，感染、炎癥以及進(jìn)行性的組織破壞是引起支氣管擴(kuò)張癥的重要原因，三者之間形成惡性循環(huán)是導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張癥急性加重的關(guān)鍵。正常情況下，人體下呼吸道并無(wú)細(xì)菌，而一旦防御功能減弱或者吸入較強(qiáng)毒力的細(xì)菌，極有可能引起呼吸道感染，影響肺部防御功能，逐漸發(fā)展為慢性氣道炎癥，再加重肺功能損傷，形成惡性循環(huán)。劉海波[13]研究表明，細(xì)菌定植是引起支氣管擴(kuò)張急性加重期患者死亡的重要因素，此階段患者的痰液中分布多種細(xì)菌，以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等最為常見，而銅綠假單胞菌則是引起支氣管擴(kuò)張癥的主要病原菌。

2.5 慢性鼻竇炎慢性鼻竇炎是一種常見的炎癥，是由于鼻竇化膿而出現(xiàn)炎癥的，加重患者的呼吸道感染癥狀，該疾病與支氣管擴(kuò)張癥兩種疾病的組織學(xué)、胚胎學(xué)以及病理學(xué)方面均有一定關(guān)聯(lián)，兩者的相關(guān)性已經(jīng)得到證實(shí)[14]。慢性鼻竇炎的發(fā)病機(jī)制尚未明確，主要表現(xiàn)為鼻塞、流清鼻以及頭痛等癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，該疾病患者有大約60%的幾率患支氣管擴(kuò)張癥，加重期會(huì)出現(xiàn)持續(xù)咳嗽、喘息加快等癥狀[15]。對(duì)其影響因素進(jìn)行分析，可能存在兩個(gè)方面，一個(gè)方面是感染因素，受到上下行感染的影響，鼻后滴流會(huì)導(dǎo)致下呼吸道感染，鼻竇以及鼻腔的分泌物會(huì)經(jīng)鼻腔后部進(jìn)入支氣管和氣管，損傷黏膜，造成下呼吸道感染。第二個(gè)方面就是一氧化碳作用下，起到上皮細(xì)胞的纖毛運(yùn)輸能力明顯增強(qiáng)，鼻腔內(nèi)一氧化氮量減少會(huì)降低黏膜纖毛清除能力。

3.支氣管擴(kuò)張癥急性加重期治療

支氣管擴(kuò)張癥急性加重期患者咯血癥狀明顯，此時(shí)應(yīng)該使用血管硬化劑、垂體后葉素或者促凝血藥等藥物治療，根據(jù)實(shí)際情況選擇抗纖維蛋白溶解藥物。若藥物治療效果不理想，再考慮手術(shù)治療，可有效降低咯血致死率。針對(duì)急性且大量咯血患者，可行氣管切開，保持氣道暢通，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。劉訓(xùn)超[16]等研究對(duì)84 例支氣管擴(kuò)張合并咯血患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，觀察組肺功能指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀消失時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明血凝酶的使用能改善支氣管擴(kuò)張癥的相關(guān)癥狀。周正華[17]等研究認(rèn)為經(jīng)纖維支氣管鏡氣道內(nèi)球囊壓迫術(shù)的止血效果顯著且安全性較好?？股厥侵委熤夤軘U(kuò)張癥急性加重期的手段之一，小劑量的阿奇霉素能改善患者的肺功能，降低急性加重頻率，但該治療方式但并不是最佳選擇，且不建議長(zhǎng)期使用，副作用較明顯[18]。

4.小結(jié)

支氣管擴(kuò)張癥急性加重以及預(yù)后的影響因素較多，臨床應(yīng)該根據(jù)相應(yīng)的危險(xiǎn)因素建立對(duì)應(yīng)的評(píng)估系統(tǒng)，采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)與預(yù)后進(jìn)行科學(xué)分級(jí)，制定更具針對(duì)性的治療方案，有效的控制病情進(jìn)展。