子宮內(nèi)膜息肉的治療研究進(jìn)展

粟月娥

（融水苗族自治縣人民醫(yī)院，廣西 柳州，545300）

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyps，EPs）是一種子宮局部?jī)?nèi)膜過(guò)度增生的常見(jiàn)宮腔病變，孕齡期婦女的發(fā)病率較高，發(fā)病率也會(huì)隨著年齡的增加而升高[1]。該病的病灶數(shù)量不定，有單一病灶也有多發(fā)病灶，且息肉體積具有差異性，小到幾毫米，大到幾厘米均有，可分為無(wú)蒂和有蒂息肉[2]。若單個(gè)較小息肉患者一般癥狀比較明顯，部分患者由于數(shù)量多、體積大而出現(xiàn)月經(jīng)量增加、經(jīng)間期出血、經(jīng)期延長(zhǎng)等癥狀，嚴(yán)重患者會(huì)影響孕育功能，對(duì)患者身心健康影響較大。臨床治療子宮內(nèi)膜息肉還需要根據(jù)息肉的位置、大小、患者的狀態(tài)等方面來(lái)綜合選擇合適的治療方式。

1 藥物治療

藥物治療EPs 通常用于輔助手術(shù)或者預(yù)防疾病，并非根治性、徹底性的治療方式，效果在臨床研究當(dāng)中也難以保證。應(yīng)用藥物治療主要是為了控制和減少患者的出血癥狀，調(diào)整月經(jīng)周期情況，對(duì)息肉的復(fù)發(fā)或惡變有延緩和預(yù)防作用[3]。對(duì)于有生育需求為促進(jìn)妊娠或使用輔助生殖技術(shù)的過(guò)程中早期使用人絨毛膜促性腺激素（hCG）、孕酮等；在宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（TCRP）后使用短效避孕藥、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）、左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（LNG-IUS）等能夠用來(lái)預(yù)防息肉復(fù)發(fā)或惡變[4]。目前藥物在臨床管理EPs 中也被經(jīng)常使用，下述一些藥物治療方法及效果。

1.1 孕激素

孕激素在治療和預(yù)防雌激素依賴性疾病具有一定的效果，因此常用于子宮內(nèi)膜增生和息肉的治療當(dāng)中。在TCRP 后使用孕激素能夠有效預(yù)防EPs 復(fù)發(fā)，也能夠治療由于息肉造成的月經(jīng)量增加、經(jīng)期延長(zhǎng)造成的貧血癥狀，同時(shí)還可以在TCRP 后實(shí)施輔助生殖技術(shù)的黃體期產(chǎn)生激素支持[5]。孕激素能夠促進(jìn)細(xì)胞的凋亡作用，以抑制腺細(xì)胞的增殖，通過(guò)研究也發(fā)現(xiàn)孕激素的抗雌激素作用能夠促進(jìn)EPs 的消退。因此對(duì)于微小的息肉治療可以保守性使用孕激素治療。地屈孕酮是臨床常用的選擇性孕激素受體激動(dòng)劑，該藥物經(jīng)過(guò)口服，其生物利用度較高，能夠有效激活孕激素的活性，但是不會(huì)激發(fā)雄激素、糖皮質(zhì)激素、雌激素的活性，在選擇孕激素治療是屬于良好的首選藥物[6]。孫佳琦,朱馥麗,黃欲曉[7]應(yīng)用桂枝茯苓膠囊聯(lián)合地屈孕酮治療超聲子宮內(nèi)膜回聲欠均的異常子宮出血，經(jīng)過(guò)治療，患者的子宮內(nèi)膜厚度由（0.51±0.22）cm 降低到（0.39±0.14）cm。說(shuō)明藥物治療能夠降低子宮內(nèi)膜厚度，對(duì)于EPs 有消減作用。

1.2 LNG-IUS

LNG-IUS 在預(yù)防EPs、術(shù)后復(fù)發(fā)、息肉增生、息肉惡變等方面具有較好的效果，同時(shí)對(duì)于月經(jīng)量增加同樣能夠控制[8]。LNG-IUS 有大劑量和低劑量，前者52mg 左炔諾孕酮，后者13.5mg。低劑量的節(jié)育環(huán)更小，更加適用于年輕未生育女性及老年女性，且不良反應(yīng)也會(huì)更小。王麗,朱紅英,張群昌[9]宮腔鏡聯(lián)合曼月樂(lè)手術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉，曼月樂(lè)組月經(jīng)改善95%，子宮內(nèi)膜厚度降低到（0.90±0.21）cm，且12 月未復(fù)發(fā)。良好證明上述療效。因此對(duì)于絕經(jīng)前患者，應(yīng)用保守治療更加理想，絕經(jīng)后患者，為避免復(fù)發(fā)、增生還應(yīng)使用LNG-IUS 輔助。

1.3 止血藥物

止血藥主要用于對(duì)癥治療，例如子宮異常出血、息肉造成的月經(jīng)增加、經(jīng)期延長(zhǎng)、術(shù)前出血量大、術(shù)后控制出血和止血等[10]。常用VK1、VK3、VK4、6-氨基己酸、止血芳酸、止血環(huán)酸、安絡(luò)血等。

1.4 口服避孕藥

口服常用短效避孕藥包括優(yōu)思明、媽富隆等，藥物當(dāng)中雌激素劑量不斷減少，能夠明顯預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生，同時(shí)孕激素與天然孕酮的相似性逐漸升高，藥物副作用也逐漸降低[11]。該治療方法適用于TCRP 后需要暫時(shí)避孕以及短期無(wú)生育需求的患者，對(duì)于EPs 的復(fù)發(fā)有預(yù)防和延緩作用，并且短效避孕藥對(duì)于月經(jīng)也有一定調(diào)節(jié)作用，減少月經(jīng)量。張浩[12]研究發(fā)現(xiàn)在TCRP 后使用復(fù)方短效避孕藥，患者子宮內(nèi)膜厚度降低，月經(jīng)恢復(fù)91.67%，僅有4.17%復(fù)發(fā)。

1.5 促排卵藥物

尿促性素（HMG）是在絕經(jīng)期女性尿液當(dāng)中將卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）進(jìn)行提取混合而成，用于TCRP 后選擇輔助生殖技術(shù)的女性，可以促進(jìn)卵泡的發(fā)育和成熟。在促排卵后可使用hCG、LH 等會(huì)引發(fā)卵巢過(guò)度刺激綜合征，因此需要提前預(yù)防。hCG、LH 用于排卵，讓黃體生成，釋放孕激素和雌激素，能夠利于受精卵著床[13]。

2 手術(shù)治療

2.1 宮腔鏡

宮腔鏡治療EPs 包括宮腔鏡定位息肉摘除術(shù)、TCRP。前者依靠宮腔鏡確定息肉位置，隨后使用刮匙刮下，或者使用止血鉗、卵圓鉗等將息肉旋轉(zhuǎn)擰下。后者是在宮腔鏡直視下使用電極將息肉切除或者使用切割套環(huán)將息肉割下[14]。TCRP 是目前治療EPs 的首選，優(yōu)良的手術(shù)技術(shù)能夠很好預(yù)防息肉復(fù)發(fā)并減少對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷。孫宏,吳蕾[15]將TCRP 與摘除術(shù)聯(lián)合電凝術(shù)比較，手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血、住院時(shí)間更理想，月經(jīng)量也明顯改善，VEGF 水平明顯降低，術(shù)后妊娠例數(shù)更多，復(fù)發(fā)例數(shù)更少。但是在手術(shù)治療的過(guò)程中還應(yīng)注意切割深度以及切割范圍的問(wèn)題，因?yàn)槿绻懈钸^(guò)深或者范圍較大便會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜造成損傷，如果切割過(guò)淺或者未切割完全便會(huì)造成病灶的殘留，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。因此，對(duì)于未生育或者還有生育需求的患者，切割深度應(yīng)在子宮內(nèi)膜的功能層面停止，切除的范圍應(yīng)在息肉的基底部位進(jìn)行切除，在電切術(shù)后還應(yīng)該注意避免過(guò)度對(duì)宮腔進(jìn)行刮除。對(duì)于已經(jīng)生育但是沒(méi)有生育需求的患者孕齡患者，切割的深度應(yīng)該控制在子宮內(nèi)膜的基底層面，切割的范圍還應(yīng)該控制在息肉的基底部位，避免對(duì)子宮內(nèi)膜造成過(guò)于嚴(yán)重的損傷。

對(duì)于更年期或者是接近絕經(jīng)期的患者，并且患者已經(jīng)合并月經(jīng)量顯著增加癥狀，切割的范圍便能夠進(jìn)行擴(kuò)大，將息肉周圍少量未發(fā)生病變的子宮內(nèi)膜切除，也可以征求患者的意見(jiàn)，將患者的子宮內(nèi)膜進(jìn)行切除，從而將癥狀明顯改善，并且有效預(yù)防息肉復(fù)發(fā)。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)主要包括電切術(shù)、汽化電切、電凝術(shù)等。電切術(shù)將子宮內(nèi)膜切除2～3mm；汽化電切能夠切除子宮內(nèi)膜3～4mm，并且切除地周圍也會(huì)凝固，范圍達(dá)到1～3mm；電凝術(shù)是將子宮內(nèi)膜的功能層進(jìn)行電凝破壞。對(duì)于圍絕經(jīng)期、明顯月經(jīng)改變癥狀的患者，將息肉以及子宮內(nèi)膜進(jìn)行切除，能夠良好預(yù)防息肉的惡變及復(fù)發(fā)，并且預(yù)后良好。

2.2 子宮切除

為良好預(yù)防息肉復(fù)發(fā)，根治EPs，對(duì)于中老年并且沒(méi)有生育需求的患者，可以選擇子宮全切或次全切手術(shù)，將子宮摘除同時(shí)將息肉也摘除。

綜上所述，子宮內(nèi)膜息肉雖然是良性，但是如果未能及時(shí)治療便容易對(duì)患者的健康造成嚴(yán)重影響，造成女性貧血、嚴(yán)重情況下導(dǎo)致不孕威脅患者的生命安全。臨床治療該病首選手術(shù)切除治療，但是術(shù)后具有一定復(fù)發(fā)的幾率，因此在術(shù)后還應(yīng)聯(lián)合藥物以改善癥狀，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。