基于“三因制宜”探析中醫藥防治肺部結節

趙婷婷，蘇惠萍，王林洋

(北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700)

肺部結節(Pulmonary noduies)是指影像學表現為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發性，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液[1]。隨著影像學技術的逐漸進步，多層螺旋CT及低劑量CT在早期肺癌篩查中應用廣泛，肺部結節的檢出率逐漸增高。現代醫學對于肺部結節的防治以隨訪復查為主，惡性概率較高者予以手術介入治療[2]。越來越多的臨床治療實踐顯示中醫藥治療肺部結節具有較大優勢，中醫認為肺部結節的出現是機體功能失調在局部的表現，對于肺部結節患者的辨證不僅要看在肺之局部的結節，更重要的是要觀察患者所處的整體狀態，結合四診獲得的證候信息，辨證論治。

1 三因制宜概述

中醫學三因制宜思想源于中醫經典著作《黃帝內經》，三因制宜即因時、因地、因人制宜。中醫學認為，肺部結節是機體功能失調在局部，應結合患者的發病時間、居住環境、生活習慣及年齡、體質等制定適宜的治療方法，強調了人與天地、自然、萬物相互通應、相互協調統一的重要性[1]，始終都是中醫在臨床治療疾病時所遵循的基本準則，縱觀《黃帝內經》全書，貫穿著豐富的三因制宜思想。中醫學認為，疾病的發生、發展與轉歸每受時令氣候、地理或居住環境以及人體體質等多種因素的影響，故在治療疾病時，應根據疾病的發病季節、就診前后的氣候變化及患者所處的地理或居住環境，以及患者個體體質的變化和差異等多種因素辨證施治，制定適合本地居民的中醫防治方案，這對于肺部結節防治具有重要的意義，足以體現中醫藥在辨治各種疾病時所采用的整體觀念，并且體現了中醫藥臨床治療的個性化原則。

2 中醫學對肺部結節的認識

影像學表現為肺部結節的患者，多無明顯的臨床癥狀，一般是在健康體檢時發現結節。中醫學對各種疾病的命名多是以患者的臨床表現及其體征來命名，故中醫學并無與“肺部結節”直接相對應的病名。根據肺部結節患者常見的臨床表現及其影像特征，一般認為其應歸屬于“咳嗽”“喘證”“胸痹”“痰核”“肺積”等范疇[2]。

中醫學認為個體保持自身及其與天地自然之間的統一性和協調性是十分重要的，天地間存在的每一個個體都是一個有機整體，而構成個體的各個重要組成部分結構上密不可分，在功能上可以相互協調為用，在病理上則相互影響而致病。當人體某個環節的平衡出現紊亂，則會引起個體全身的生理、病理變化而化生疾病。故從中醫學的角度，肺部結節的出現就是全身狀態失調在局部的表現，其發生和發展及變化不外乎外因、內因及不內外因，外因主要為六淫邪氣或疫毒之邪；內因多為機體正氣虛衰、臟腑功能失調以及七情內傷；不內外因則多為飲食不節或勞役損傷。由于肺部結節與肺癌之間具有密切的聯系，因此肺部結節越來越引起大眾的關注。鑒于對可能患上肺癌的恐懼，越來越多的肺部結節患者求治于中醫門診，希望能給予相應的治療。目前臨床上對于肺部結節的辨證論治尚無規范化的中醫診療思路，其治療多根據一些專家的臨床經驗總結，具體應根據臨床實際情況，四診合參，既關注肺局部之結節的特點，又要關注患者的全身整體的功能狀態，中西醫相結合以求整體把握患者的病因病機及證候特點，以期使辨證治療更加準確[3]。

3 防治肺部結節與三因制宜

3.1 防治肺部結節與因時制宜

《素問·八正神明論》強調了疾病治療與四季的對應關系：“四時者，所以分春夏秋冬之氣所在，以時調之也。”[4]一年之中，春夏秋冬四季相互更迭，對應也就有寒、熱、溫、涼不同的氣候變化，而南北方春夏秋冬有很大差別，因此就形成了各自不同的致病因素。李東垣曾指出：“凡用藥，若不本四時，以順為逆。”由于疾病不同時期會有不同的病機變化，故在防治肺部結節的過程中，亦應重視各階段的用藥規律，要根據其不同分期進行辨證施治，治療需隨患者病情的發展而變化，及時變更處方，《黃帝內經素問·六元正紀大論》有云：“用寒遠寒，用涼遠涼，用溫遠溫，用熱遠熱。”[4]現代醫家研究表明，晝夜、四時節律均會影響人體內神經-內分泌-免疫的生物節律變化，并且人體的陽氣在一日里亦有與晝夜往復相同步的自然盛衰節律[5]。有研究發現，人體內血壓會隨著晝夜的不同呈現出明顯的節律性波動[6]。根據中醫學理論，人體與晝夜、四時陰陽消長相對應，這也顯示了防治肺部結節，應重視晝夜、四時的不同，這對于提高臨床防治疾病的效果，具有重要的現實指導意義。

3.2 防治肺部結節與因地制宜

人參與天地自然萬物的組成，而不同地域的生存環境有所差異，人體的生理及病理變化也必然與自然條件、生活環境密切相關，這些環境上的差異形成了人體體質的差別，同時也致使各地域的病邪、病證與發病的特點以及遣方用藥也有所不同。正如謝觀《中國醫學源流論》所言：“中國地大物博，跨有寒溫熱三帶，面積之廣，等于歐洲，是以水土氣候，人民體質，各地不同，而全國醫家之用藥，遂亦各適其宜，而多殊異。”[7]可見中國地大物博、幅員遼闊，不同地區邪氣致病特點具有差異性，因而疾病的產生、發展及治療應各具不同特色，故重視地域的差異性對于疾病的預防和治療具有特殊意義。《素問·異法方宜論》云：“黃帝曰：醫之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯對曰：地勢使然也。北方者，天地所閉藏之域也，其地高嶺居，風寒冰凜。南方者，天地所長養，陽之所盛處也，其地下，水土柔弱，霧露之所聚也。”[4]說明不同的地域有寒、熱、濕等不同的屬性特點，在不同地域不同屬性的影響下，疾病會向對應的屬性發展。

北方地區，由于所處地理位置的原因，氣候寒冷，故人體在外易受寒邪侵襲；南方氣候偏熱，故多傷津耗液，加之南方地區氣候普遍偏濕潤，故濕熱多互相夾雜為病。由于在同一時期、不同地域感染的患者所受的病邪性質不盡相同，因此也就決定了其治法和用藥也有所差別。基于各地地域之不同、地勢高低之異，必然造成各地不同的氣候條件、水質、土質等，也就形成了各自不同的生活方式、飲食習慣等，這些都與人體生理、病理，以及病證性質、特點及對病邪的臨床易感性高度相關[8]。《黃帝內經素問·五常政大論》有“西北之氣散而寒之，東南之氣收而溫之”[4]的說法，指出西北方地區天氣比較寒冷，患者多表現為外有寒而內生熱，故治療時宜外散其寒，內清里熱；東南方天氣多溫熱，患者陽氣泄于外，而寒從內生，故治療時宜收斂陽氣的同時，兼以溫其內寒。唐代孫思邈指出：“凡用藥，皆隨土地之所宜：江南、嶺表，其地暑濕熱，肌膚薄脆，腠理開疏，用藥輕省；關中、河北，土地剛燥，其人皮膚堅硬，腠理閉實，用藥重復。”[9]可見肺部結節的防治用藥也應隨地域差異有所變通。

3.3 防治肺部結節與因人制宜

《黃帝內經素問·寶命全形論》云：“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人，人以天地之氣生，四時變化之法成。”[4]個體因為有性別、長幼之不同以及所處的生活環境、情感經歷的差別，也就必然形成了各自不同的體質類型和特點，體質的形成與發展秉承于先天，又得益于后天的培育而具有不同的特點。中醫學對體質的認識起源于中醫經典著作《黃帝內經》，該書對體質生理、體質病理、體質與疾病防治、體質養生等內容均有較多的論述，為中醫體質學的形成與發展奠定了理論基礎。現代中醫體質學說最具代表性的是以王琦院士為代表確立的中醫體質學說[10]，將人的體質分為正常質、陽虛質、陰虛質、氣虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、特稟質九種。中醫體質學認為體質的偏頗是各種疾病發生、發展及其轉歸的“土壤”，個體體質的偏頗和疾病的性質及疾病的發展密切相關，甚至直接影響疾病治療的療效、疾病的轉歸及預后，因此重視體質的調節是治療肺部結節的一個重要方面。

一般來講，北方人一般都較為剛勁壯實，多嗜食肥甘厚膩之品，久則內生濕熱，且多從火化，“陽常有余，陰常不足”，故而用藥多取相對寒涼攻下之品治療。南方人體質多柔弱，治病多用滋陰降火之法，常獲良效。古代朱丹溪認為人體的陰氣先天難成而又后天易損，常人多“陽常有余，陰常不足”，并且人體常處于“陽動”的狀態中，精血陰氣最易損耗，同時朱丹溪還提出“人受天地之氣以生，天之陽氣為氣，地之陰為血，故氣常有余，血常不足”，龐羽等[11]認為女子以血為用，又有經、帶、胎、產、乳等生理過程，均會有傷于血，《靈樞·五音五味》云：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也。”[4]婦人多陰虛、血虛，故婦人感邪及其傳變有別于男性，因其體質不同所致。有研究表明，男性肺部結節患者較女性肺部結節患者惡性的風險更高，此即因其體質不同所致[12]。《醫學源流論·病同人異論》曰：“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無效而反有大害者，何也？則以病同而人異也。”即使同處一地，不同年齡階段和性別的人體氣血盛衰不同，其所表現的癥狀也具有差異性，發病特點、疾病預后皆有所不同，故治法上不能一概而論，應有所區別。因此在治療肺部結節時要考慮到不同個體的年齡階段和性別，從而制定個體化治療方案，即“個體化的同病異治”。

4 結語

三因制宜法則來源于長期的臨床實踐和觀察，是中醫防病、治病理論的重要組成部分之一，三者雖在內容、角度上有所差別，但又相互聯系、互為補充，體現了具體問題具體分析的哲學思想，符合中醫學治病的整體觀念及同病異治、異病同治的觀點，在疾病預防、診斷、治療還是在養生、保健等方面，都起到了重要的指導性作用，是臨床行之有效的重要指導原則之一。因此，結合三因制宜指導肺部結節的防治，能更加綜合、全面地收集患者病情資料，從而多角度、更準確、更全面地診治疾病，更好地發揮中醫藥的特色和優勢，并且能更快地幫助患者解除疾病的痛苦，建立全方位、多維度的辨證論治的臨床預防和診治思維方法，具有重要的臨床意義。