血液透析患者中心靜脈置管相關感染的預防及護理進展

楊蘭開

（廣西醫科大學附屬武鳴醫院，廣西 南寧，530199）

中心靜脈置管指的是經過皮穿刺靜脈，且沿著血管走向將置管端留置在中心靜脈的一種方式，包含股靜脈、鎖骨下靜脈及頸內靜脈等。中心靜脈導管的管徑較為粗，且導管可直接進入上腔靜脈，此處血流量大，可迅速降低液體滲透壓，使藥液得到充足的稀釋，其次能降低刺激性藥物與高滲性藥物對外周血管造成影響，防止出現化學性靜脈炎[1]。但中心靜脈透析導管置管術屬于侵入性操作，并發癥的發生在所難免，其中導管感染為最常見的并發癥[2]，會出現敗血癥等現象，患者穿刺部位會出現硬結、流膿、疼痛及紅腫等狀況，并伴有高熱、寒戰等表現，嚴重時甚至引發獲得性心內膜炎、骨髓炎等。導管相關感染(catheter-related infections，CRL) 是導致接受血液透析的患者患病和死亡的重要原因之一[3]。為此采取有效措施以減少中心靜脈置管相關感染發生幾率，延長患者壽命和生存質量有著及其重要的意義。鑒于此，本文現對血液透析患者中心靜脈置管相關感染的預防及護理作以下簡要綜述。

1.置管相關感染原因

1.1 置管留置時間置管相關感染發生幾率與置管留置時間有密切相關，原因可能是由于導管長期留置后置管在血管內往返移動，使血管機械性受損導致，其次長時間大流量的血流沖擊，會增加血管內皮的損傷，易出現靜脈炎。由于導管端口多次開放，反復暴露于的空氣中，以及不規范的無菌操作方法，增加感染了的機會。另外慢性腎功能衰 竭患者進行長期的血液透析過程中血管通路常常會出現各種并發癥，其中長期導管纖維蛋白鞘的形成就是其中之一[5]，導管表面會生成一層稀松的纖維蛋白鞘，皮膚穿刺位置的病菌會沿著導管表面遷移、滋生，在導管上黏附定植，且不易受到抗生素與宿主吞噬細胞的影響，細菌生長繁殖增加且持續釋出進入血液，從而增加導管相關感染發生。

1.2 疾病因素慢性腎炎心功能不全、糖尿病腎病及全身水腫患者，常伴隨貧血、營養不良、低蛋白血腫等，患者免疫力減弱，尤其是糖尿病患者因長期糖代謝紊亂，增加了微血管的病變，致使組織損傷，而含糖的局部組織變成細菌的培養基，加大了感染發生概率。在血液透析患者中，糖尿病、血白蛋白較低及老年群體是出現感染的高危因素，營養不良是置管相關感染的易感因素，主要是因營養不良增加了免疫抑制與感染，淋巴細胞總數降低；危重癥患者蛋白質分解增加，蛋白質合成降低，導致負氮平衡，使營養不良現象進一步加重，形成了惡性循環。

1.3 導管置入位置置管位置影響維持性血液透析病人中心靜脈留置導管相關性血流感染的獨立危險因素[4]。當前較常應用的中心靜脈置管方式為股靜脈、頸內靜脈及鎖骨下靜脈，股靜脈插管位置易受到患者會陰部分泌物、尿液、糞便及腹股溝皮膚皺褶處污垢的影響，加之患者長期臥床易出現靜脈血栓，因此感染幾率最高。經鎖骨下靜脈置管的CVC 相關的血流感染和有癥狀的深靜脈血栓的危險性低于經頸靜脈和股靜脈置管的CVC。但是，經鎖骨下靜脈置管的CVC 相關的機械性并發癥的風險高于經頸靜脈和股靜脈置管的CVC[5]。因此連續腎臟替代治療時建議首選頸內靜脈[6]。

1.4 置管類型目前血透中心靜脈置管常用雙腔導管，導管材料會對微生物的附著與血栓形成產生影響，當前置管材料主要包含聚氯乙烯、聚乙烯、硅膠類及聚酯，置管材質根據血栓形成降低的順序分為聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基酸甲酸乙酸及硅膠，硅膠類的感染幾率相比聚乙烯類較低。

1.5 無菌操作不當導管置管過程中及留置的護理應嚴格遵循無菌技術操作規程，能有效減少導管感染的發生。置管前嚴格消毒必須遵守最大無菌屏障要求，置管環境較差，置管期間相應人員走動等原因均會影響置管感染的發生幾率。

1.6 其他因素有關報道顯示[7]，缺少縫線固定與增加置管活動會加大置管相關感染。透析液B 液呈現堿性，是細菌繁殖的有利環境，若盛放容器及配置容器等用具被細菌影響受到污染，尤其是利于革蘭氏陰性菌的生長，其生產的內毒素也可能會通過透析膜進入血液，進而使患者出現熱原反應，其次患者的營養狀況也會對導管感染發生情況產生影響。

2.預防及護理

2.1 減少置管留置時間相關資料表明[3]，置管留置時間在3～4周內感染幾率最高，因此需掌握拔管的指征：1.只要不再應用置管時應即刻拔除；2.置管時若不能保證有效的無菌原則，應當在2 天內盡快拔除導管；3.當患者穿刺部位出現局部炎癥表現,或全身感染表現的，懷疑發生血管導管相關感染時，及時評估根據患者情況決定是否需要拔管。血透患者盡可能采用動靜脈內瘺手術建立永久血管通路減少導管的留置時間。

2.2 選擇合適置管類型與置管部位按照患者具體情況盡量采用感染幾率較低的硅膠、聚氨酯及抗菌類置管。置管部位應根據患者的個體情況選取合適的部位進行穿刺，盡量選取頸內靜脈，頸內靜脈置管的優勢是血流量穩固且充分，不會受到體位的影響，置管方式便捷且易于固定，不會對患者日常活動產生影響，穿刺部位干燥清潔，不易出現感染，且頸內靜脈血管管腔較為粗大，不容易出現血管狹窄與形成血栓。

2.3 嚴格遵循無菌操作定期展開消毒隔離知識及無菌技術操作技能培訓，提高醫務人員無菌操作及感染防控的意識，有效預防出現導管相關感染發生；置管前嚴格穿刺部位皮膚的消毒，置管時必須遵守最大無菌屏障要求；使用導管過程中的護理嚴格執行無菌技術操作。醫護人員要熟練掌握置管穿刺操作技能，盡量避免反復多次穿刺，減少皮膚細菌定植以及多次穿刺造成組織血管的損傷而增加相關感染的幾率。

2.4 置管穿刺部位的護理注意觀察患者置管處皮膚有無膿性分泌物、紅、腫及患者主訴不適感，若出現以上情況及時進行處理，若置管周圍皮膚紅腫出現膿苔或分泌物，須采用碘伏棉球將分泌物徹底清除，發現置管縫線斷開時應及時縫針并加以固定，避免置管滑脫。在更換敷料時，皮膚消毒的范圍應超過敷貼范圍，消毒皮膚后待其自然晾干，消毒液干燥后會形成局部屏障，從而減少穿刺部位皮膚的刺激，同時能使敷貼更為穩固；若患者皮膚存在污垢，可采用酒精或醫用汽油將其清除后再使用碘伏進行消毒。

2.5 置管后的護理定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料，敷料出現潮濕、松動或可見污染時及時更換，在接觸患者前后應嚴格執行手衛生。每次透析完成后，采用生理鹽水將置管管腔內殘留血液進行沖洗。另外，須在患者血液透析前后沖管并采用肝素封管，防止細菌由置管進入患者體內，必要時采取抗生素封管，導管內抗生素濃度處于較高水平，持續時間較長，可持續、有效殺滅定植菌，消除生物被膜，預防導管相關性菌血癥[8]。

2.6 加強消毒隔離管理血液透析室內環境衛生質量需要達到三類環境標準，應設置合理的布局和流程，分為輔助區域及工作區域，標識清楚，潔污分開。透析區內設三個區域，即乙肝區、丙肝區和陰性患者區域，并對患者進行分區、分機專人護理。嚴格執行本病區的消毒隔離制度，做好室內空氣、物表的消毒及透析管路的消毒。定期開展環境衛生學、透析用水及透析液的監測，及時發生醫院感染的危險因素，采取有控制效措施，降低中心靜脈置管感染的發生。

3.小結

近些年血液透析患者逐漸增多，中心靜脈置管的應用也日漸廣泛，而置管相關感染是血液透析患者常見的一種并發癥，導致置管感染的因素較多，因此可從合理選取導管種類與置管部位，明確拔管指征，減少留置時間等方面進行預防，在護理過程中強化無菌操作，規范置管操作步驟，選取適當的封管液與封管方法，隨時觀察置管部位皮膚情況，做好皮膚消毒護理等，預防出現中心靜脈置管相關感染，繼而使患者生存質量得到改善。