呼吸機(jī)計(jì)量校準(zhǔn)問(wèn)題的探討

郭勇

保定電谷檢驗(yàn)檢測(cè)認(rèn)證有限公司 河北保定 071000

呼吸機(jī)是臨床上常用的急救設(shè)備。它為危重病人提供呼吸支持。它是替代自主通氣的重要醫(yī)療設(shè)備。它準(zhǔn)確、及時(shí)、方便，是危重病、臨床治療和術(shù)后恢復(fù)不可替代的作用。由于呼吸機(jī)使用頻率高，發(fā)生故障的概率也相應(yīng)更高，而且隨著呼吸機(jī)使用時(shí)間的增加，呼吸機(jī)的各項(xiàng)性能都會(huì)出現(xiàn)不同程度的老化，已被列為最高風(fēng)險(xiǎn)臨床應(yīng)用水平對(duì)于醫(yī)療設(shè)備，其計(jì)量性能的準(zhǔn)確性和可靠性以及使用的安全性是計(jì)量行業(yè)關(guān)注的問(wèn)題[1]。

1 計(jì)量校準(zhǔn)的注意事項(xiàng)

一些高級(jí)呼吸機(jī)開(kāi)機(jī)后具有自檢功能。在連接呼吸機(jī)和測(cè)試儀之前，可以先斷開(kāi)呼吸機(jī)的氧源，連接吸氣和呼氣管，完成呼吸機(jī)的自檢程序。自檢通過(guò)后，連接呼吸機(jī)和測(cè)試儀。

設(shè)置呼吸機(jī)通氣模式時(shí)，JJF1234-2010中采用的是兩種傳統(tǒng)通氣模式：容量控制通氣和壓力控制通氣。筆者在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，部分廠商生產(chǎn)的呼吸機(jī)設(shè)有這兩種通氣模式，還有一大部分廠商生產(chǎn)的呼吸機(jī)并沒(méi)有VCV和PCV通氣模式，需尋求可代替的通氣模式。如間歇正壓通氣模式的自動(dòng)變流狀態(tài)，該狀態(tài)下呼吸機(jī)根據(jù)當(dāng)前呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力及設(shè)置的潮氣量，自動(dòng)控制吸氣流速，在剩余的吸氣時(shí)間內(nèi)完成潮氣量的輸送。根據(jù)由誰(shuí)來(lái)觸發(fā)通氣、通氣期間吸氣流速由誰(shuí)限制、通氣由誰(shuí)切換，可將機(jī)械通氣方式分為四大類。觸發(fā)可由呼吸機(jī)或患者啟動(dòng)，限制一般由設(shè)置的呼吸機(jī)流量或壓力決定，切換通常靠設(shè)置的容量、時(shí)間或流量進(jìn)行[2]。

絕大多數(shù)呼吸機(jī)可以直接設(shè)置吸呼時(shí)間比，有少數(shù)呼吸機(jī)需要通過(guò)調(diào)節(jié)其他參數(shù)，如吸氣峰值流速，來(lái)改變吸呼比。某些不能直接設(shè)置通氣頻率的呼吸機(jī)，通過(guò)調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間，可以改變通氣頻率。

校準(zhǔn)過(guò)程中，對(duì)于各種不同型號(hào)的呼吸機(jī)，測(cè)試儀提供有不同的補(bǔ)償模式，根據(jù)呼吸機(jī)型號(hào)，要設(shè)置好呼吸機(jī)測(cè)試儀的補(bǔ)償模式，主要有STPD、BTPS、ATP。其中，STPD是轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)溫度和標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下的氣流和容積，BTPS是轉(zhuǎn)換為37℃的體溫和100%相對(duì)濕度下的氣流和容積，ATP是轉(zhuǎn)換為環(huán)境溫度和環(huán)境大氣壓力下的氣流。

校準(zhǔn)不同的潮氣量點(diǎn)時(shí)，注意調(diào)整模擬肺的參數(shù)：順應(yīng)性和氣道阻力。為達(dá)到順應(yīng)性C值為200mL/kPa，即20mL/cmH2O，通過(guò)勾住模擬肺最外側(cè)的兩個(gè)彈簧實(shí)現(xiàn)。松開(kāi)全部彈簧時(shí)，C=500mL/kPa。通過(guò)轉(zhuǎn)動(dòng)通氣管道與模擬肺的角度調(diào)整氣道阻力，使通氣管道上的氣孔與模擬肺上不同擋位氣道阻力值的氣孔相連通。

正確應(yīng)用呼吸機(jī)可有效保證通氣量，解除二氧化碳貯留和因通氣障礙所致的缺氧，在糾正呼吸性酸中毒和降低PaCO2方面有不可替代的優(yōu)越性。應(yīng)用呼吸機(jī)糾正肺內(nèi)氣體分布不均，提高氧濃度。特別是呼氣末正壓的應(yīng)用，使通氣/血流比例失調(diào)和肺內(nèi)分流得到改善。能糾正嚴(yán)重的低氧血癥。平靜呼吸時(shí)，氧耗量在總氧耗量5%以下，而嚴(yán)重呼吸困難時(shí)氧耗量可以超過(guò)30%，使用呼吸機(jī)可全部或部分代替呼吸肌的工作，減少能量消耗，避免呼吸疲勞，并減輕循環(huán)負(fù)擔(dān)。

總之，呼吸機(jī)就是一個(gè)給人打氣的氣桶，不管是什么原因?qū)е碌牟荒芎粑⒎闻菅踅粨Q能力不足（如砂肺），呼吸機(jī)都可以讓人保持呼吸，如果交換不足的話，可提高氧濃度，使其維持住呼吸機(jī)能，保持血液中的供氧能力，爭(zhēng)取救治時(shí)間。

2 呼吸機(jī)自身因素的影響

2.1 呼吸機(jī)壓力不足

如果用戶的壓力需求特別高，且呼吸機(jī)調(diào)整的參數(shù)小于用戶夜間需求壓力，AHI指數(shù)將無(wú)法完全解決。在這種情況下，可以增加呼吸機(jī)的最大壓力。另一種情況是，這種呼吸機(jī)的壓力不能滿足用戶的要求。例如，一般通風(fēng)機(jī)的最大可調(diào)壓力為20cm水柱。如果用戶夜間的需求壓力高于20厘米水柱，則本機(jī)不是很適合。因此，建議更換壓力較高的機(jī)器，如25厘米水柱壓力的呼吸機(jī)，因此在選擇呼吸機(jī)時(shí)，必須先試用機(jī)器，看看您的需求壓力有多大，然后根據(jù)壓力選擇機(jī)器。

2.2 大量空氣泄漏

另一種可能是面罩佩戴不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致大量漏氣。在這種情況下，一個(gè)是部分呼吸機(jī)壓力會(huì)泄漏，另一個(gè)是如果面罩大量泄漏，機(jī)器會(huì)錯(cuò)誤判斷并記錄您的漏氣作為暫停，因此，如果您的呼吸機(jī)數(shù)據(jù)分析顯示有大量漏氣，并且AHI指數(shù)高，可能是面罩漏氣造成的。另一種漏氣是由于張口造成的。少數(shù)人在夜間佩戴呼吸機(jī)后會(huì)張開(kāi)嘴呼吸。這種情況也會(huì)影響機(jī)器對(duì)AHI指數(shù)的記錄和判斷。因此，如果你有張口呼吸的現(xiàn)象，你可以選擇口鼻罩或用下巴支架固定下巴，以防止張口呼吸。

2.3 感冒和鼻塞患者

如果用戶最近感冒和鼻塞，也會(huì)影響AHI指數(shù)，因?yàn)楸侨麜?huì)導(dǎo)致鼻腔氣流不良，并增加AHI指數(shù)。一般建議在寒冷天氣下不要使用呼吸機(jī)。一個(gè)是影響治療效果，另一個(gè)是戴著鼻塞的呼吸機(jī)會(huì)讓你無(wú)法入睡。如果你的AHI指數(shù)在感冒期間增加，別擔(dān)心，一般感冒后它會(huì)自動(dòng)下降。

3 臨床使用呼吸機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)

當(dāng)哮喘患者的正常呼吸肺泡生理功能指標(biāo)或其他臨床呼吸指標(biāo)明顯低于一定呼吸標(biāo)準(zhǔn)時(shí)即患者需要定期使用濕式呼吸機(jī)對(duì)哮喘患者肺部進(jìn)行一次機(jī)械呼吸通氣，保證呼吸患者能夠維持適當(dāng)?shù)暮粑闻菡ＭL(fēng)吸氣量，降低使用呼吸機(jī)的做功。呼吸機(jī)的幾個(gè)主要參數(shù)條件有呼吸潮氣量、通氣氧的頻率、吸呼氣的時(shí)間成正比、吸氣腔中氧氣的濃度、呼氣末端的正壓、吸氣氧的流速等。呼吸機(jī)必須輸出適當(dāng)?shù)暮粑鼌?shù)設(shè)定值，這才能有效保證對(duì)呼吸患者及時(shí)實(shí)施有效且安全的呼吸救治[3]。

呼吸機(jī)的主要目的是通過(guò)提供一定的驅(qū)動(dòng)壓以克服呼吸機(jī)管路和呼吸系統(tǒng)的阻力。呼吸機(jī)集中管理模式是現(xiàn)階段醫(yī)療企業(yè)應(yīng)用最廣泛的管理模式，它指的是將醫(yī)院所有呼吸機(jī)統(tǒng)一并集中起來(lái)，由專業(yè)人員按照儲(chǔ)存、供應(yīng)、調(diào)整、回收、維修、保養(yǎng)的流程進(jìn)行管理，以此來(lái)保證通過(guò)呼吸機(jī)搶救病人時(shí)的存活率。隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)張及醫(yī)療設(shè)備的智能化發(fā)展，傳統(tǒng)的醫(yī)療器械管理模式也應(yīng)得到相應(yīng)的改善。筆者將之前的呼吸機(jī)管理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了整理、匯總，形成了一套適用于當(dāng)今醫(yī)療系統(tǒng)的呼吸機(jī)集中管理模式。

呼吸機(jī)械的通氣控制模式主要特點(diǎn)有空氣容量自動(dòng)控制、壓力自動(dòng)控制、同步壓和間歇、壓力控制支持、間歇壓和正壓等，同時(shí)由于阻力、吸氣量和流量都很大可以直接影響呼吸氣道內(nèi)的壓力值，容易導(dǎo)致發(fā)生各種人—機(jī)械的對(duì)抗。PCV的主要優(yōu)點(diǎn)也就是吸氣管的壓力恒定，容易達(dá)到限制在吸氣道內(nèi)的峰壓、吸氣管的流量等。它有利于恒定氣體量的交換，人機(jī)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性好，但它的缺點(diǎn)也就是不能完全保證恒定的氣體潮氣量。所以校準(zhǔn)時(shí)要根據(jù)校準(zhǔn)參數(shù)不同，按規(guī)范要求改變呼吸機(jī)相應(yīng)的工作模式。

先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備對(duì)于當(dāng)代醫(yī)院的發(fā)展及運(yùn)作來(lái)說(shuō)具有非常重要的意義。呼吸機(jī)雖然在設(shè)計(jì)方面非常全面，性能優(yōu)秀，并具備參數(shù)與設(shè)定功能，但這些功能絕對(duì)難以用來(lái)取代一名具有豐富呼吸疾病臨床經(jīng)驗(yàn)及扎實(shí)理論基礎(chǔ)的專業(yè)技術(shù)人員。只有加強(qiáng)呼吸機(jī)的集中式科學(xué)化管理工作，才能有效提高機(jī)器有效利用率及完好率，使其功能得到充分發(fā)揮。由于呼吸機(jī)適用范圍較窄，且構(gòu)造和功能均較簡(jiǎn)單，因此對(duì)技術(shù)人員的要求并不高，一般醫(yī)護(hù)人員均可勝任呼吸機(jī)操作及管理工作。但是隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的高速發(fā)展，機(jī)械通氣設(shè)備在設(shè)計(jì)方面越來(lái)越智能化，呼吸機(jī)不僅由結(jié)構(gòu)復(fù)雜的硬件構(gòu)成，還有部分軟件進(jìn)行功能支撐，這一變化對(duì)技術(shù)人員的專業(yè)性提出了更高的要求。

如果呼吸機(jī)的實(shí)際輸出潮氣量略大于設(shè)定值，則嚴(yán)重氣道阻塞或肺順應(yīng)性降低的患者有肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)。如果實(shí)際輸出潮氣量遠(yuǎn)低于設(shè)定值，則無(wú)法保證患者維持適當(dāng)?shù)耐饬俊?/p>

適當(dāng)?shù)耐L(fēng)頻率可將二氧化碳分壓（PaCO2）維持在理想水平。低通氣頻率可延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，降低氣道阻力，適用于氣道阻力大的患者；高通氣頻率適用于肺順應(yīng)性降低的患者。

對(duì)于患有基礎(chǔ)性肺部疾病的患者，吸氣和呼氣時(shí)間的比率由具體情況決定，這與自主呼吸的患者不同。呼吸時(shí)間與呼吸時(shí)間之比越小，呼氣阻力越小，呼氣時(shí)間越長(zhǎng)，阻塞性通氣功能障礙患者呼氣越充分；較大的呼吸時(shí)間比延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，有利于肺組織的充分?jǐn)U張和氣體分布，有利于限制性通氣功能障礙患者。不同的通氣功能障礙患者需要呼吸機(jī)提供適當(dāng)?shù)暮粑嚷省ａt(yī)學(xué)上提出的“最佳呼氣末正壓”可以使呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病、嚴(yán)重支氣管哮喘或開(kāi)胸手術(shù)的患者獲得最佳的氧合效果和最低的副作用。準(zhǔn)確的呼吸機(jī)呼氣末正壓輸出是保證上述治療的關(guān)鍵[5]。

適當(dāng)?shù)母叩屯夥謮侯l率比較可以有效使哮喘患者的呼吸二氧化碳的小分子電壓阻力維持在理想分壓水平，低低的通氣分壓頻率比較能有效延長(zhǎng)患者吸氣管的時(shí)間，降低患者氣道分壓阻力，適于高強(qiáng)度氣道分壓阻力的哮喘患者；高低的通氣分壓頻率比較適于長(zhǎng)期肺氣管順應(yīng)性功能降低的哮喘患者。

有時(shí)為了迅速有效糾正貧血患者的低氧血管病癥狀，改善人體組織內(nèi)所供給的氧，需要同時(shí)給予貧血患者高濃度的中性氧，或者在對(duì)貧血患者術(shù)后進(jìn)行一次心肺功能復(fù)蘇時(shí)需要提供純凈的氧。而通常一般情況下，給予兩位患者的同時(shí)吸氣吸入氧化物濃度在50%以下，如果同時(shí)呼吸機(jī)內(nèi)的輸出濃度誤差較大，使兩位病人同時(shí)吸入的吸氣氧化物濃度大大可能超過(guò)醫(yī)院預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)值，容易使人發(fā)生呼吸氧化性中毒。

吸氣時(shí)間流速與整體潮氣量頻率成正比，與整體吸氣吸入時(shí)間比例成正反比，通過(guò)自動(dòng)調(diào)節(jié)整體潮氣量、通氣量的頻率以及整體吸呼吸氣時(shí)間比例即可直接獲得理想的整體吸氣時(shí)間流速。吸氣速度流速過(guò)快將直接增加肺內(nèi)氣道峰壓和肺內(nèi)潮氣量，有利于肺內(nèi)氣體量的交換，但是也可能直接導(dǎo)致早期患者肺內(nèi)吸道氣體流動(dòng)分布不均勻和吸氣無(wú)效腔內(nèi)吸氣量明顯增加，容易嚴(yán)重發(fā)生肺對(duì)氣壓的損傷；吸氣速度流速過(guò)慢可能會(huì)維持較低的肺內(nèi)氣道流動(dòng)峰壓，雖然這可大大減少肺對(duì)氣壓的損傷，但又可能會(huì)直接引起患者人體肺部呼吸系統(tǒng)做功明顯程度增加。

4 結(jié)語(yǔ)

呼吸機(jī)是目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要配備的基本醫(yī)療輔助設(shè)備之一。同時(shí)，由于設(shè)備使用的高風(fēng)險(xiǎn)等因素，人們?cè)絹?lái)越重視呼吸機(jī)設(shè)備的計(jì)量校準(zhǔn)、維護(hù)和保養(yǎng)。重視呼吸機(jī)的計(jì)量和校準(zhǔn)，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的持續(xù)發(fā)展。