中醫治療痛風臨床進展淺談

陳 川

1 概述

痛風是長期嘌呤代謝紊亂引起的疾病。發病前多數患者存在高尿酸血癥，發作時以反復出現小關節炎為特點，后期常累及大關節，形成痛風石導致關節畸形，其癥狀為多為關節的紅、腫、熱、痛，病情反復，遷延難愈，其本質為持續的高尿酸血癥引發尿酸鹽沉積導致關節畸形。

中醫對于痛風的描述，最早見于《華佗神醫秘傳》，該病最接近于“腳氣病”范疇，書中記錄：“人病腳氣與氣腳有異者，即邪毒從內而注入腳者，名曰腳氣”。《中藏經》也提出了氣腳與腳氣病名，并區別為:“夫喜怒憂思、寒熱邪毒之氣，流于肢節，或注于腳膝，其狀類諸風、歷節、偏枯、癰腫之證，但入于腳膝，則謂之氣腳也。若從外而入于足，從足而入臟者，乃謂之腳氣也”[1]。后孫思邈、李東垣等醫家對“腳氣病”的描述多予以贊同。直到元代，朱丹溪才正式明確提出“痛風”之名，他在《格致余論》描述，“彼痛風者，大率因血受熱已自沸騰。其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風，寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛；夜則痛甚，行于陰也”。又在《丹溪心法·痛風》記載：“痛風者，四肢百節走痛，方書謂之白虎歷節風證是也”。 同時期名醫龔廷賢在《萬病回春》也說：“痛風者，遍身骨節走注疼痛也，謂之白虎歷節風”。明代王肯堂在《證治準繩·痛痹即痛風》中記載：“痛痹即痛風，留著之邪，與流行榮衛真氣相擊搏，則作痛痹”[2]。張景岳在《景岳全書·雜證謨風痹》中將痛風謂之“風痹”。 李梴撰《醫學入門·痛風》曰:“……以其循歷遍身，曰歷節風；甚如虎咬，曰白虎風”[3]。后世醫家對痛風多有描述，但未統一病名，清代張璐總結：“按痛風一癥，《靈樞》謂之賊風，《素問》謂之痹，《金匱要略》名曰歷節，后世更名曰白虎歷節，多由風寒濕氣乘虛襲入經絡，氣血凝滯所致”。綜合歷代醫家所言，中醫之痛風較西醫痛風的范圍更廣。針對現代醫學“痛風”而言，朱良春[4]認為: “濕濁瘀滯內阻才是其主因”，故將痛風稱之為“濁瘀痹”。路志正[5]認為，現代痛風范圍小于中醫學之“痛風”，故將其命名為“痛風痹”，以區別于中醫學中痛風的概念。

2 病因病機

因痛風的主要表現為關節紅、腫、熱、痛及痛風石的形成，且病情反復難愈。近現代醫家多從“痹病”論治，結合當代醫學認為高尿酸血癥才是導致痛風的主要原因，因此痛風的病因病機區別于普通的“痹病”，也非單純的寒、濕、瘀等邪氣閉阻經絡導致。

痛風的病因病機多因先天腎氣不足，后天脾胃運化失調，水濕內蘊，繼發痰濕、瘀血、濕熱、濕毒等。脾為中州之土，主運化水濕，腎主開合，司水液氣化。脾腎功能失職，則易導致水濕代謝紊亂，水濕停留體內，聚而生痰，阻礙氣血運行，導致瘀血停留，痹阻關節，蘊發濕熱、濕毒。痰瘀之邪閉阻日久則易化火，加之不通則痛，故患處容易出現紅腫熱痛的臨床表現。正如《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛。”《外臺秘要》提出“大多是風寒暑濕之毒，因虛所致，將攝失理……晝靜而夜發，發時徹骨絞痛”[6]，即身體虧虛，感受風寒暑濕之毒誘發痛風。《素問·痹論》中記載: “骨痹不已，復感于邪，內舍于腎; 筋痹不已，復感于邪，內舍于肝。所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也”，也提出了該病的病因病機為本虛標實之證。《景岳全書》也指出“歷節風痛是氣血本虛……致三氣之邪遍歷關節”，其發生在于氣血生化乏源，外邪趁虛侵入所致。金元四大家之一朱丹溪提出痹本“血虛有熱”之說: 他認為，痹證患者素體陰血不足，日久生熱，在此基礎上感受外邪所致。《類證治裁·痹證論治》云：“久痹不愈必有濕痰敗血瘀滯經絡”[7]。綜上，歷代醫家對痛風病因病機的描述雖然不盡相同，但對于“素體虧虛，感受外邪”的基本觀點是大致統一的。

后世醫家在上述基礎上進行了更加詳細的闡述，楊潤蘭[8]認為，痛風急性期以濕熱瘀滯經絡為主。張荒生認為瘀血阻絡貫穿痛風始終[9]。劉孟淵[10]認為，痛風病機為氣血虧損，濕痰陰火流滯經絡而發生。任延明等[11]認為，中老年人腎中精氣漸衰，氣血虧虛，陰陽失衡，肝腎虧虛，外邪乘虛而入，引發痛風。畢翊鵬等[12]從中醫氣血津液辨證理論出發，認為痛風與“血”有著密切的關系，血虛證、血瘀證、血熱證均可導致痛風。隨著對痛風病因病機描述的深入，不難看出，臨床更應圍繞發作期和緩解期展開治療。

3 辨證論治

3.1 發作期發作期一般有受累關節的紅、腫、熱、痛，活動受限，甚至關節變形，兼有發熱煩躁、大便干燥等，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數等，治療一般以化濕祛痰，清熱逐瘀為主。魏合偉等[13]入選32例痛風患者，以清熱祛濕、涼血止痛為治則，自擬清熱涼血方，1周后，效果明顯，總有效率達96.9%。傅南琳[14]認為，急性期以祛風清熱，利濕泄濁，活血止痛為治則。常用藥物有：萆薢、土茯苓、澤瀉、海金沙、金錢草、薏苡仁、丹參、澤蘭等。認為土茯苓性涼，清熱解毒，通利關節；萆薢祛風，利濕，治風濕頑痹，腰膝疼痛；金錢草清利濕熱、通淋消腫；澤瀉利水，滲濕，泄熱。王守富[15]認為痰濕郁熱為痛風性關節炎的主要病機，治以化痰祛濕、平肝清熱為主，自擬夏麻除濕湯加減(丹參15 g，赤芍15 g，法半夏10 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，白術15 g，天麻10 g，陳皮15 g，鉤藤30 g，川芎15 g，荷葉10 g，土茯苓30 g)，經臨床實踐，效果顯著。李高興[16]在治療痛風急性期以驅邪為主，兼以通絡活血止痛為治則，多取桂枝芍藥知母湯、麻杏苡甘湯、烏頭湯加減，常用經驗藥：祛風散寒類：麻黃6～9 g，桂枝9～12 g，防風12 g，羌活15 g；祛濕類：白術12～15 g，炮附片9～15 g，薏苡仁30 g，土茯苓30～60 g，萆薢15 g；清熱類：秦艽30 g，地龍12 g，生地黃15～30 g，知母12 g；活血通絡止痛類：紅花15 g，丹參30 g，威靈仙30 g，田七5～9 g。朱良春[17]提出“泄化濁瘀”的治療大法。他認為: “恪守泄化濁瘀大法，貫穿于本病始終”，并結合多年臨床經驗，創立了泄化濁瘀代表方劑——痛風方。該方中含有土茯苓、萆薢、威靈仙、澤蘭、澤瀉、車前子、薏苡仁、桃仁、紅花、土鱉蟲、地龍等藥物。他認為: “痛風日久，絕非一般祛風除濕，散寒通絡等草木之品所能奏效，必須借助血肉有情之蟲類藥，取其搜剔鉆透，通閉解結之力”。因此常在方中配用土鱉蟲、地龍等蟲類藥，經實踐，該方對痛風發作期效果較好。

3.2 緩解期緩解期是發作之后的緩解階段，或2次發作的中間階段，患者臨床癥狀減輕或緩解，結合病因病機，治療應以“緩則治其本”為大法，臨床應注重補益肝腎，化濕醒脾，益氣養血為主。蔣小敏[18]認為緩解期的治療應以扶正祛邪為原則，以補腎健脾、調和氣血為主，臨床善用金匱腎氣丸或知柏地黃丸加減。王東等[19]在緩解期采用化痰行瘀，蠲痹通絡，兼調補脾腎為治則，擬方薏苡仁湯加減(薏苡仁30 g，蒼術10 g，當歸15 g，僵蠶15 g，全蝎3 g，秦皮10 g，川芎10 g，防風15 g，獨活15 g，桃仁15 g，紅花10 g，雞血藤25 g，地龍10 g，蜈蚣2條等)施治，全方既可清泄濁毒，又可燥濕健脾，起到祛邪扶正的作用。經臨床實踐，該方療效顯著，方中秦皮清熱燥濕，現代藥理研究顯示秦皮苷有促進尿酸排泄等作用。張磊[20]認為痛風緩解期因久病損傷臟腑氣血，脾腎虧虛，兼之前急性期水濕代謝紊亂，痰濕痹阻，治療更應緩和。治則為健脾化濕，活血養血。方選二陳湯、四妙散合千金葦莖湯配健脾溫腎泄濁活血中藥，方藥:茯苓、半夏、陳皮、炒蒼術、黃柏、生薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、澤瀉、土茯苓、山慈菇、丹參、當歸等。經過 1 個月的治療，關節疼痛、局部皮膚暗紅、高尿酸、高血糖、高血脂也能同時得到改善。趙振發在痛風緩解期以化濕醒脾，溫陽補虛為治則，代表藥物有黃芪、白術、何首烏、山藥、杜仲、牛膝、肉蓯蓉、厚樸、附片、蒼術、補骨脂等。

3.3 個體化治療現代醫家通過臨床實踐，在中藥方向繼續探索的同時，也在結合針灸、刺絡拔罐等，使治療痛風有了更加深入的研究。孫濤[21]不拘泥于辨證分期，自擬痛風湯(基礎組方為：黃柏10 g，蒼術15 g，生薏苡仁30 g，川牛膝30 g，澤瀉10 g，海風藤15 g，青風藤15 g，車前子20 g，滑石20 g，秦艽15 g，威靈仙15 g，桂枝5 g)為基礎方辨證加減，治療痛風患者30例，經20余天治療后，對比臨床癥狀及血尿酸水平，總有效率為93.3%。結論：自擬痛風湯治療痛風療效顯著。鄧云明[22]提出補氣健脾、 清熱利濕、通絡止痛的治療法則，自擬痛風清消湯(白術15 g，蒼術15 g，薏苡仁15 g，黃柏10 g，牛膝 10 g，白豆蔻15 g， 金錢草15 g，車前草15 g，徐長卿15 g，土茯苓30 g，重樓15 g，萆薢15 g，蒲公英15 g)加減辨證，該方標本兼治，既可用于發作期，又可用于緩解期，臨床效果較好。曹文萍等[23]予 42 例患者秋水仙堿片口服，另予44 例針刺足三里、太白、行間、血海、陰陵泉、三陰交、曲池、阿是穴并配合軍虎止痛散(生大黃200 g，虎杖200 g，生川烏200 g，生草烏200 g，水蛭150 g，山慈菇200 g，乳香200 g，沒藥200 g，生南星200 g)外敷患部，經對比，后者總有效率明顯高于前者。謝麗琴等[24]將毫針于酒精燈上燒至紅白后快速、準確地刺入阿是穴、足三里、大椎、三陰交等穴，刺入完成后使用跌打萬花油外敷針孔。7 d后與口服西藥組比較，雖在改善關節癥狀上效果相當，但其鎮痛效應優于西藥。

4 總結

多年來，對痛風的研究趨于完善，由淺至深，觀點眾多，但基本明確了先天腎氣不足，后天脾胃運化失調，水濕內蘊，繼發痰濕、瘀血、濕熱、濕毒的病因病機。作為醫務工作者，臨床中應恪守辨證論治，治療以“急則治其標，緩則治其本”為基本原則，發作期以“清熱利濕，活血止痛”為治則，緩解期以“化濕醒脾，溫陽補虛”為治則，充分發揮中藥、針灸、拔罐、刺絡等臨床手段，做到多學科、全方位診療。同時，我們還應認識到本病的發病率逐年升高，這與當今人們不合理飲食、作息等因素密切相關，作為醫者，我們在遣方用藥的同時，還應告知患者保持合理飲食，適當活動，按時作息對本病的重要性。