關于青霉素皮試“問答”

■劉佳琪

青霉素作為世界上第一個被發現的抗生素，它的出現填補了人們對細菌束手無策的空白，成功挽救了成千上萬人的生命，在藥物歷史的舞臺上有著卓越的成就和非凡的地位。

青霉素類抗生素抗菌作用強，療效高，毒性低，臨床應用相當廣泛，但是發生過敏反應最為多見，約為5%～10%。其主要表現為蕁麻疹、過敏性休克、喉頭水腫、支氣管哮喘等，其中過敏性休克較為引人關注，搶救不及時會危及患者生命。

口服青霉素須皮試嗎？

《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》規定，患者在使用青霉素類抗生素前均需做青霉素皮膚試驗。因此，無論成人或兒童，無論口服、靜滴或肌注等不同給藥途徑，應用青霉素類藥物前均應進行皮試。停藥72 小時以上應重新皮試。

青霉素過敏反應有哪些分型、表現和后果？

青霉素使用時易發生變態反應，特別是過敏性休克，最危重者可發生在做皮膚試驗的當時，極其少數可發生在連續用藥過程中，后者稱遲發性過敏性休克。如不及時搶救，可危及生命。故在用藥前、中、后都需要加強觀察，以免發生意外。門診患者尤其是初次用藥后，可休息15～30 分鐘再離開，以便于醫務人員觀察。

1.藥物過敏反應按照發生機制可分為：

●Ⅰ型過敏反應，是由免疫球蛋白介導的速發型過敏反應，主要引起過敏性休克、蕁麻疹、喉頭水腫和支氣管哮喘等；

●Ⅱ型過敏反應，細胞毒作用，主要引起溶血性貧血、粒細胞缺乏、血小板減少等；

●Ⅲ型過敏反應，是抗原——抗體復合物反應，主要導致血清病、藥物熱；

●Ⅳ型過敏反應，是遲發或細胞介導的過敏反應，主要引起接觸性皮炎、大皰表皮剝脫松解癥和間質性腎炎等。

2.臨床通常將青霉素過敏反應分為：

◆速發型過敏反應，由免疫球蛋白介導的過敏反應，包括蕁麻疹，以及造成嚴重生命威脅的過敏性休克、喉頭水腫和支氣管哮喘等，多在1 小時內出現，少數可遲至6 小時內發生；

◆遲發型過敏反應，包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型過敏反應，通常發生于給藥1 小時以后。

患者中5%～10%聲稱對青霉素存在某種類型過敏反應，但其中85%～90%青霉素皮試陰性并可耐受。青霉素速發型過敏反應發生率約為0.01%～0.04%，而死亡率約為0.002%，美國估計每年死于青霉素過敏的患者達500～1000 人。

皮試結果有何意義？

青霉素皮試陰性，表示發生過敏性休克等速發型過敏反應的風險較低，可接受青霉素類藥物治療，但仍有發生速發型過敏反應的風險，尤其在首次給藥時。此外，青霉素皮試不能預測起皰性皮疹如大皰表皮剝脫松解癥，以及溶血性貧血、間質性腎炎等Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型過敏反應。應強調青霉素皮試不是保證患者安全的唯一措施，詳細詢問藥物過敏史、給藥期間密切觀察患者不良反應以及備有搶救設備與藥物、做好充分搶救準備同等重要。

青霉素皮試陽性，提示患者發生過敏性休克等速發型過敏反應的可能達50%（33%～100%，無陰性對照情況下假陽性率更高），不宜使用青霉素類藥物。

青霉素皮試陽性，能不能再做皮試？

2017 年版《青霉素皮膚試驗專家共識》列出了皮膚試驗的3 種禁忌癥：

■近4 周發生過速發型過敏反應者；

■過敏性休克高危人群，如哮喘控制不佳、小劑量過敏原導致嚴重過敏反應病史等；

■有皮膚劃痕癥、皮膚肥大細胞增多癥、急慢性蕁麻疹等皮膚疾病。

因此，青霉素皮試陽性，不屬于青霉素皮試禁忌證。

既往青霉素皮試陽性，可以用青霉素嗎？

青霉素皮試陽性，表明不宜使用青霉素類藥物。但青霉素皮試仍有近半數為假陽性，且特異性IgE抗體可隨時間衰減（半衰期10～1000d），發生過敏反應者50%在5 年內不再過敏，80%在10 年內不再過敏，這些患者今后仍可重復青霉素皮試、評估能否應用青霉素類藥物。

既往青霉素皮試陽性患者，如無青霉素過敏反應的臨床表現，在過敏史中應表述為“曾青霉素皮試陽性”，而不應表述為“青霉素過敏”。

哪些藥物會影響皮試結果？

（1）應用抗組胺藥物可能影響皮試結果，皮試前應停用全身應用：一代抗組胺藥（苯海拉明）至少72小時，二代抗組胺藥(西替利嗪、氯雷他定）至少1周；停用鼻腔噴霧劑至少72 小時；

（2）雷尼替丁等H2受體拮抗劑應停用至少48 小時；

（3）β 受體阻滯劑和血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）等藥物可能影響對速發型過敏反應救治，皮試前應停用至少24 小時，尤其在存在發生嚴重過敏反應可能時。

青霉素皮試需要消毒嗎？結果如何判斷？

根據臨床用藥須知：用75%乙醇消毒屈側腕關節上方三橫指（1 歲以下兒童二橫指）處皮膚，對乙醇敏感者改用生理鹽水。抽取皮試液0.1 毫升(含青霉素50 U），作皮內注射成一皮丘（兒童注射0.02～0.03 毫升）。

結果判斷：20 分鐘后觀察，如局部出現紅腫，直徑＞1 厘米（或比原皮丘增大超過3 毫米）或局部紅暈為陽性。對可疑陽性者，應在另一前臂用生理鹽水做對照試驗。

注意：忌用碘酊消毒，以免影響對局部反應的觀察。