護士職業性肌肉骨骼疾患的工效學研究進展

張慧穎,劉 彥

許昌學院醫學院，河南461000

職業性肌肉骨骼疾患(work-related musculoskeletal disorders,WMSDs)是困擾護士的主要職業健康問題之一，可提高護士的缺勤率，減少護士工作時間，降低留職率，增加管理難度[1]。針對護士工作中的肌肉骨骼損傷，美國護士協會(American Nurses Association,ANA)發起了“小心處理運動”(handle with care campaign)，并在全國范圍內實施了安全護理病人項目(safepatient handling and mobilization program,SPHM)，通過對護士工作環境進行工效學評估、進行教育培訓、增加輔助設備和提升團隊合作來減少護士職業性肌肉骨骼疾患[2]。工效學是通過對人與環境的相互關系進行研究，進而對工作場所、設備以及產品等進行改進，以保證人們安全、健康、舒適工作的一門科學[3]。對工作場所的工效學評估及改進可以減少護士的勞動負荷，降低職業性肌肉骨骼疾患的發生率[4]。本研究擬通過對護士職業性肌肉骨骼疾患的工效學研究進行綜述，為其預防及治療提供依據。

1 護士職業性肌肉骨骼疾患研究現狀

1.1 護士職業性肌肉骨骼疾患發生現狀

護士職業性肌肉骨骼疾患發生率較高，最常見的發生部位為腰部。在1項研究中發現，護士在8 h輪班中累計舉起1 800 kg噸的重量[5]。希臘護士職業性肌肉骨骼疾患患病率98.0%，腰部85.3%，頸部71.2%，背部70.7%[6]。在泰國的1項隊列研究中，47.8%的護士報告了職業性肌肉骨骼疾患，其患病率隨年齡、體質指數和工作時間的增加而增加[7]。2015年新疆護士職業性肌肉骨骼疾患總發病率為79.52%，主要為腰(64.83%)、頸(61.83%)、肩(52.36%)，年齡、手術室、重癥監護室、門診、麻醉科、每周工作時間>40 h是其危險因素；心理功能、身體疼痛、整體健康狀況、充足的勞動力、財政支持、社會支持是其保護因素[8]。有研究指出,女性、有相關疾病史以及有心理問題的護士患病率高[9]。

1.2 職業性肌肉骨骼疾患相關理論

解釋職業性肌肉骨骼疾患的理論較多，多為人體力學理論。多元相互作用理論認為骨骼肌肉損傷受到個體遺傳、先天形態特征及心理社會等因素影響。差異疲勞理論則指出職業活動的不穩定性會造成傷害的沉積。累積載荷理論認為活動超過載荷和重復積的臨界范圍，損傷就會沉積。過度運動理論聲稱超過耐受極限的運動會導致損傷。

1.3 護士對職業性肌肉骨骼疾患的應對認知

護士個人應對職業性肌肉骨骼疾患的主要方式為在護理病人時尋求幫助、改進工作流程、定期運動等[10]。在芬蘭的1項調查中，85.5%的受訪者指出在病房中缺乏方便舉起以及轉移病人的設備；大部分護士了解工效學的知識，知道脊柱強化訓練，56.6%的護士每天都在進行脊柱強化訓練[11]。而在我國的調查中，有50.6%的護士不知道該如何運用人體力學；34.2%的護士在工作中運用了人體力學，但認為沒有幫助；90.1%的護士表示對人體力學知識有需求[12]。我國護士對職業性肌肉骨骼疾患的工效學認知亟待提升。

2 護士職業性肌肉骨骼疾患的工效學影響因素

2.1 職業因素

職業性肌肉骨骼疾患的發生主要與需要用力的工作有關，高負荷、負荷不對稱、頻繁舉起、錯誤的姿勢以及病人的特殊狀況會導致護士發生職業性肌肉骨骼疾患。病人的身高、體重、體型及疾病狀況都會對職業性肌肉骨骼疾患造成影響，如病人痙攣、脊柱損傷、術后、有引流管及靜脈導管的置入等會增加護士發生職業性肌肉骨骼疾患的患病風險[13]。張莉等[14]使用快速暴露檢查法(QEC)評價了臨床護理操作項目的工效學負荷，發現翻身類護理操作項目處于高中等負荷水平，翻身有職業性肌肉骨骼疾患超高風險，臥位病人更換床單、搬運病人和叩背排痰為職業性肌肉骨骼疾患高風險行為。

2.2 環境因素

導致職業性肌肉骨骼疾患發生的環境因素有醫院的布局不良以及相關輔助設備的缺乏等[15]。醫院環境會限制護士進行護理操作的移動和定位，如在重癥監護室護士需調試高處的監視器，醫院的物品家具擺放及其他人員的存在有可能會導致護士采取損害性的姿勢和動作等[16]。職業性肌肉骨骼疾患組織學相關因素包括重復性任務、工作日長、輪班和休息間歇的不足、缺乏訓練。

2.3 心理社會因素

職業性肌肉骨骼疾患的心理、社會因素包括高感知的工作量、時間壓力、低工作控制感、低的工作滿意度以及工作-家庭沖突等[17]。有研究表明，疲勞為心理壓力、角色壓力以及工作姿勢相關壓力源導致職業性肌肉骨骼疾患的中介變量[18]。

3 護士職業性肌肉骨骼疾患的工效學預防

3.1 護士職業性肌肉骨骼疾患的工效學評估

對職業性肌肉骨骼疾患進行測定的工效學工具較多。美國國家職業安全與健康研究所(The National Institute for Occupational Safety and Health,NIOSH)提出，采取提舉公式(lifting equation)來指導安全提舉，該公式建議單個或多個提舉任務的提舉指數應低于1，提舉指數大于2可預測腰痛，但是因該公式是根據理想的條件推導出來的，并不能很好地應用到護理操作項目中測算其工效學損害[19]。北歐標準化骨骼肌肉癥狀分析問卷(Standardized Nordic Questionnaire for the Analysis of Musculoskeletal Symptom)是目前國際上使用較為廣泛的職業性肌肉骨骼疾患測評工具，有36個關于疼痛的問題，對頸部、肩部、下背部、肘部、手腕、手指、腿、膝蓋和腳踝進行疼痛評估，可被用于不同人群職業性肌肉骨骼疾患的患病情況評估，其目前已被翻譯成多種版本[20]。快速暴露檢查(quick exposure check,QEC)系統是一種進行工效學負荷評價簡單、快捷的方法，其評估部位包括背部、手臂、腕/手和頸部，該系統將他人評價與操作者的自評價相結合，綜合考核操作者對工作負荷的反應[4]。快速全身評估(Rapid Entire Body Assessment,REBA)用于評估身體姿勢，以確立工作相關骨骼肌肉危險因素，較適用于醫療保健服務業[21]。

針對護理工作特質，芬蘭創立了一種半定量的測量方法：轉運評估檢查表(Patient Transfer Assessment Instrument,PTAI)，該方法調查職業姿勢及工作技能，已通過國際標準化組織(ISO)的基礎評估，共包含15個評價因素，其中9個因素可以通過評估員對受試者工作方式的觀察獲得，6個因素通過對受試者的采訪獲得，是一種可靠的、在規定護理單元內進行提舉風險評估的工具[22]。張莉等[23]研制了護理人員職業性肌肉骨骼疾患防護相關知識、態度、行為和組織支持調查表，該量表信效度較好，可以為相關現狀的研究提供支持和依據。3D SPSS軟件也可以應用于職業性肌肉骨骼疾患的測評中，如Gutiérrez等[24]使用3D SPSS軟件對工作狀態進行模擬，測算出脊椎的壓縮力及前后剪切力的峰值，認為脊柱的壓縮和剪切力極限分別為2.8 kN和0.3 kN。目前，使用肌電圖測量肌肉的荷載以及建立力學模型進行職業性肌肉骨骼疾患的測定也較為流行[25]。

3.2 護士職業性肌肉骨骼疾患的工效學干預

美國勞工部職業安全與健康管理局(Department of Labor Occupational Safety and Health Administration,OSHA)發布工效學規則指導工作場所設計及進行工作改進[26]。英國皇家護理學院(The United Kingdom′s Royal College of Nursing,RCN)曾指出，只有在不涉及提舉服務對象的大部分或全部體重的情況下，人工協助才能進行[27]。澳大利亞護理協會的“無受傷提舉”項目(no lift,no injury)因護理工作場所中繁重及頻繁的提舉工作，認定護理為高職業風險的工作[28]。

對護士職業性肌肉骨骼疾患的干預目前多為工效學整體干預。如Ratzon等[29]采用工效學模型分析護士、護理工作和工作場所，幫助護士建立正確的活動模式，進行知覺運動學習。以色列一家醫院實施物理治療師驅動的工效學干預模式，建立了工效學跨學科團隊，降低了員工職業性肌肉骨骼疾患發生率[30]。

3.3 相關輔助器械

使用輔助設備可減少護士由于工作損傷而引發的治療費用以及更換護士、培訓新員工、修改工作條例所需要的額外支出，可降低護士工作疲勞，提高工作滿意度。目前，可幫助護士進行護理操作的器械有天花板升降系統、電動床移動器(stamina lift bed mover)、充氣橫向輔助裝置(inflatable lateral-assist devices)、低摩擦力的橫向搬運輔助裝置(friction-reducing lateral-assist devices)、換乘椅(transfer chairs)及步態帶(gait belts)等。天花板升降系統用于提升和轉移活動能力高度受限的病人，降低護士腰椎的壓力，使肌肉最小限度的活動[31]。移動床時電動床移動器降低護士的脊柱負載及傾斜度，減少職業性肌肉骨骼疾患的發生率[25]。在使用這些設備前，應對護理工作進行工效學評估，將這些設備作為改進的一部分，即先進行高風險單元的工效學評估，再進行設備投資，繼而進行病人護理計劃的改進。制約輔助設備應用的主要問題為成本，需進行成本效益分析，以推動其使用。

3.4 針對職業性肌肉骨骼疾患的護理教育

進行安全護理、減少損傷、進行護理力學的教學一直都是院校老師的工作，但是其均是基于理想的工作環境而進行的，難以轉化為有效的護理實踐[32]。如在護理課程中加入工效學研究及其示范應用的內容，使護生對工效學的危害有識別意識，將會對護士的執業產生深遠的影響。

4 小結

護士職業性肌肉骨骼疾患患病率較高，工作的類別、醫院的環境、工作組織方式、個人的社會環境、心理因素都會對其產生影響。對職業性肌肉骨骼疾患的干預多為從工效學角度進行測評、改善醫院環境、建立安全工作模式、提供輔助設備、進行物理治療和進行相關運動等的全方位整體干預，而針對職業性肌肉骨骼疾患的院校教育較為欠缺。