周小青教授從熱郁虛絡論治復發性口腔潰瘍

楊春草，周小青，2，3*，王 熾 ，彭 瑤

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學中醫診斷學湖南省重點實驗室，湖南 長沙 410208；3.湖南中醫藥大學數字中醫藥協同創新中心，湖南 長沙 410208)

復發性口腔潰瘍，是口腔內黏膜出現單個或多個表面覆蓋黃色或者淡黃色潰瘍，周圍可見淡紅色或紅色暈染，局部有燒灼感，觸之有疼痛感，或可伴有發熱、流涎的口腔疾病，具有周期性、自限性、復發性的特征，是臨床口腔病中的常見病、多發病，人群中復發性口腔潰瘍的發病率為10%～25%[1]。西醫學稱口腔潰瘍為復發性阿弗他潰瘍，強調其灼痛感，其病因及發病機制至今尚未明確，多認為與免疫、遺傳、感染、環境、消化系統疾病等因素有關，目前尚無根治方法。該病發病輕者，可局部用藥以達到止痛、消炎、抗感染、促進潰瘍面修復的作用；對于癥狀重者，多以局部加全身用藥，全身用藥多以糖皮質激素、免疫抑制劑、免疫增強劑等來治療，不僅治療費用高，而且臨床療效一般，副作用大。中醫治病具有辨證施治、同病異治、一人一方的特點，臨床療效較好。周小青教授為湖南中醫藥大學中醫診斷學專業博士生導師，醫學博士，擁有40多年的教學及臨床經驗，治療疾病時，不僅以中藥內服，且擅長運用藥膳共治疾病，效如桴鼓。

1 口腔潰瘍中醫病名及病因病機

口腔潰瘍在祖國醫學中歸屬于“口瘡病”的范疇，對于口瘡的記載，最早見于秦漢時期的《黃帝內經》，《素問·氣交變大論》言：“歲金不及，炎火乃行……民病口瘡。”查閱古今文獻，大多醫家認為此病多因內有火熱，再加嗜食辛辣、情緒刺激、煙酒刺激等而發病，臨床多治以苦寒清熱，一時得愈，但仍反復發作。周小青教授根據自身中醫教學及臨床經驗，結合對復發性口腔潰瘍患者的反復觀察，將復發性口瘡的病機歸納為火熱、肝郁、氣陰兩傷、久病入絡與新病入絡，并將中藥與生活結合，寄調于養。

1.1 口瘡的重要發病因素

周教授認為口瘡的發生與火熱不可分割，有虛火、實火之分。隋·巢元方《諸病源候論》載：“臟腑熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也。”王金海[2]等經閱讀分析相關醫籍，得出口瘡的病因病機與火熱邪氣、內寒、心脾等臟腑密切相關。口舌生瘡之起，責于臟腑之熱，此為熱之實，熱盛則肉腐，發于膚則為疔、瘡、癰等；熱于內則為口渴，便干等；發于口則腐為口瘡，不可觸碰。《圣濟總錄》云：“有胃氣弱，谷氣少，虛陽上發而為口瘡者，不可執一而論，當求其所受之本也。”此為熱之虛，脾胃弱，津液不布，脾弱則肝乘脾，致脾弱更甚，肝火上炎，脾津不布，無以制火，則口舌瘡起。周教授認為：“在治療復發性口瘡時，無論虛火實火，當辨其因，實火易下，虛火難滅，當理其臟腑、氣血津液關系，切不可因虛致虛。”

1.2 肝郁與口瘡

《靈樞·經脈》記載：“肝足厥陰之脈……從目系下頰里，還唇內。”可見，肝郁之火可循經上炎，入唇內而發為口瘡。祁麗潔等[3]總結毋桂花教授治療口瘡的經驗，從肝與口在經絡循行及五行上的聯系闡述肝郁也是口瘡的常見病因，影響口瘡的發生發展及預后。復發性口腔潰瘍的患者，受口瘡影響，心情低落，郁悶不舒，飲食畏縮，痛苦不堪，如此循環反復，易肝郁不舒而化火，一則肝郁不解，肝火內生，日久則耗氣傷陰，口瘡易復；二則肝經郁結，肝主疏泄，疏泄失常，氣血運行不暢，則潰瘍瘡面纏綿難愈。故在對此類患者治療時應注重疏肝清肝，囑患者適當自我情志調節。

1.3 氣陰兩傷與口瘡

《景岳全書》有言：“人有陰陽，即為血氣。陽主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛則形強。”陰津生氣、載氣，氣亦能生津、行津、攝津，復發性口瘡患者，因內在和(或)外在致病因素如實火傷陰、虛火灼陰亦或是肝火耗陰等，都易導致氣陰兩傷、津停氣滯、氣不行水，兩者相互影響，惡性循環，加重病情。周教授認為：“認識疾病，應識其因果，清其聯系，少火雖生氣，但無陰不成氣，故在臨證時皆會注意顧護陰液，益氣養陰。”

1.4 久病入絡與新病入絡

“久病入絡”這一思想為葉天士結合前人之經驗而成，《內經》將絡脈分為狹義與廣義，廣義者包含各種絡脈，有別絡、浮絡、孫絡等；狹義之絡脈概指十二經之別絡，任、督之絡及脾之大絡；絡脈還有連系、連絡之義。葉天士《臨證指南醫案·積聚》有言：“初為氣結在經，久則血傷入絡。”周小青教授[4]于1997年提出了新病入絡的思想，認為經脈通過內外之絡脈實現內屬臟腑、外絡肢節(黏膜、皮膚、筋肉等)，口腔作為一個開放環境，難以實現無菌條件，口瘡之初起，多由食辛辣，從破損的黏膜入絡而病，病位淺，病情輕，后因痰、瘀、虛而入深層之絡。復發性口瘡有易發口瘡、發則愈合慢、再發間歇期短的特點，久病之絡瘀不去，則連絡之所無以暢通，易感而發，循環反復。周教授在治療口瘡時常強調久病入絡，但也不可忽視新病入絡的病機，認為患者口腔環境以及在體質沒有達到一個較好的狀態(體內火熱、肝郁、陰虛等)之前，不能忽視飲食習慣的影響。

2 口瘡辨治要點及治法

周教授認為，潰瘍的辨治，首辨實熱與虛熱，亦不可忽略虛實夾雜多表現為上(口腔)實中(脾胃)虛。實熱之臟腑，多責于心和脾胃。實證潰瘍見潰瘍瘡面有黃色覆蓋物，灼痛不可觸碰，瘡周紅色暈染明顯。脾胃火盛者多見口臭易饑，口渴多飲，喜冷飲，尿黃，大便干燥甚者秘結，舌紅苔黃，脈數或滑數，因火熱熾盛，循經上灼，且火熱傷陰，固治以清降胃火、通腑滋陰，方用玉女煎加減。玉女煎中清熱瀉火與養陰津相結合，使火滅而津不傷。有研究報道[5]加味玉女煎聯合維生素B治療復發性口瘡的總有效率為90%，明顯優于單獨服用維生素B治療；心火口瘡者見面赤目紅，小便黃赤或灼痛，舌尖紅，苔黃或起芒刺，脈數有力，治以清心養陰，利水通淋，方以導赤散加減。在治療此病時周教授尤其注意患者大便是否暢通，因火熱貫穿病程始終，火熱灼傷陰津，津傷無以潤下則大便干燥不出，日久者氣隨陰傷，火毒循經灼口，而復發口瘡，臨證時周教授會依病情酌加大黃、枳實，年老者或體質較弱者改用熟大黃。李乃庚教授在方藥中加大黃治療小兒不明病因的發熱口瘡，腑通熱退瘡消得愈[6]。可見，口與腑腸一道相通，腑以通為用，通下得清上。

虛證潰瘍見潰瘍面為淡黃色，基底平坦，灼痛感輕，瘡周暈染色淡紅。肺陰虧耗者可見口干、眼干、手足心熱、潮熱盜汗、舌紅少苔、脈細數，治以滋陰清熱，方用青蒿鱉甲湯合玄麥甘桔湯加減，氣虛甚者加太子參；肝陰虛者見肝陰失養之頭暈、脅痛，舌紅少苔，脈弦細數，方用一貫煎加減；腎陰虧虛者見耳鳴耳聾、腰腿酸軟、舌紅少苔、脈細數，方用六味地黃丸加減。臨床以肝郁為主者，治療用丹梔逍遙散加減，既清肝疏肝，又養血健脾，脾胃虛寒者可去梔子、薄荷加干姜等溫中之藥。《口齒類要·口瘡》言：“口瘡，上焦實熱，中焦虛寒，下焦陰火，各經傳變所致，當分別而治之。”可見，上實中虛之口腔潰瘍是相對于口腔中有紅黃、灼痛感之熱而言，中焦脾胃虛弱，不能運化充四肢，精微不輸，涎唾分泌失司，此上實中虛之候，治療時應注意清補兼顧，脾胃虛者可用四君子湯或參苓白術散加減，寒甚者加干姜，上實者可用玄麥甘桔湯滋陰清熱。此外，周小青教授喜用小薊，黃元御的《玉楸藥解》中記載“大薊行瘀血而斂新血，小薊性同，而力猶薄，不能瘳癰消腫，但破血耳”，小薊歸心、肝經，久病入絡者，加入小薊，可引藥入經，祛久病之絡瘀，其法妙哉。

3 藥膳

藥膳是基于藥食同源的思想，在中醫辨證理論下將中藥與食物經特有技術制成的食品，具有治病、防病、保健的功效，一般可做成粥、湯羹、酒、點心、菜肴等形式。周教授治療口瘡患者時，有津傷者囑其以百合合西洋參與雞肉或排骨煲湯，以益氣固肺養陰；對于脈沉細屬陽虛者，囑以桂皮合胡椒與雞肉或排骨煲湯，陽虛甚者用制附片。

4 驗案舉隅

患者黃某，女，30歲，因“反復口腔潰瘍10余年，再發加重3天”就診，初診2019年4月1日。患者10余年前因食辛辣后出現口腔潰瘍，愈合后仍反復口瘡，多于食用辛辣刺激物后復發，可發生于舌、唇甚至全口腔，少時單個，多時5、6個，曾“使用西瓜霜噴劑、口服藥物(具體不詳)”后癥狀好轉，但仍反復，每次口內潰瘍持續5～7天，潰瘍愈合約7～10天后再復發。3天前，因食辛辣后出現下唇內側兩處潰瘍，橢圓，直徑約5 mm，潰瘍色淡黃，潰瘍周圍可見淡紅色暈染，口干，無口苦，四肢冰涼，乏力，進食胃口稍差，大便溏，1日1次，小便正常，夜寐正常，平素脾氣暴躁。舌紅、苔黃、脈沉細，辨為脾氣虛弱、陰虛火旺證，治以健脾益氣、滋陰降火之法，方用四君子湯合玄麥甘桔湯加減：玄參10 g，桔梗10 g，茯苓10 g，柴胡10 g，麥冬10 g，蒲公英10 g，小薊10 g，太子參20 g，白術10 g，百合20 g，郁金10 g，甘草10 g。一診服7劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。另配合藥膳：百合100 g合西洋參20 g，與雞或排骨煲湯食用。自我調護三部曲：①囑患者餐后淡鹽水漱口；②飲食以煮、燉、蒸菜為主；③保持心情舒暢。4月22日二診：患者訴服藥4天后，口腔潰瘍愈合，至今未見新發潰瘍，今為求鞏固療效來復診。刻下：胃脹，大便溏，不成形，1日1次，手足涼，畏寒，脾氣暴躁，不喜動，舌淡暗，苔薄黃，脈沉細。因患者潰瘍已愈，結合現有癥狀，調整處方如下：百合20 g，柴胡15 g，麥冬10 g，小薊10 g，枳實10 g，益母草20 g，太子參20 g，干姜6 g，蒲公英15 g，蒲黃15 g，茯苓15 g，甘草10 g。藥后隨訪，患者未見新發潰瘍，大便及其他情況好轉。隨訪1年，未復發。

按：此患者為青年女性，病程10余年，多于食辛辣后復發，病勢纏綿，依臨床表現可見中有脾胃虛，上有新發潰瘍之實，食欲差，手足冷，大便溏，乏力，為中焦脾胃虛弱，不能運化水谷，影響食物消化、吸收，而出現食欲差，不能溫濡四肢則手足冷，脾氣不升，清氣在下，則見大便溏，水谷精微不能濡養肌肉則見乏力。患者平素肝火旺盛，又因土虛木乘，則脾虛亦甚，肝火循經上擾口舌，則發口瘡，火熱耗氣傷陰，日久入絡，病情趨于反復。方中以四君子湯之白術、茯苓健脾和胃，太子參、甘草益氣健脾；玄麥甘桔湯之玄參、麥冬、甘草、桔梗滋陰清熱，百合養陰安神，配以柴胡、郁金疏肝解郁清肝火，蒲公英清熱利濕解毒，小薊入血散瘀通絡。藥膳囑以百合合西洋參煲湯，以補氣養陰，清熱生津安神，另配合自我調護三部曲(漱口、忌口、暢情緒)。二診中原有潰瘍已愈合，未有新發潰瘍，主要不適為胃部脹滿，大便溏、不成形，手足涼，畏寒，脾氣暴躁，不喜動，予前方去玄參、桔梗、郁金、白術，加干姜溫養中焦，益母草、蒲黃祛瘀通絡，枳實行氣消痞，增茯苓量以健脾祛濕強土，柴胡疏肝。

5 結語

復發性口腔潰瘍為臨床多發病、難治病，常反復發作，嚴重影響患者生活質量。西醫對其無特效治療藥物，現有治療方法療效有限；然中醫博大精深，一證一候，慢性病的病機因時間長等因素已非單一，方之加減，藥量之變化，皆可影響藥力走向及整體療效。周小青教授在治療復發性口瘡時，根據患者臨床表現，明確熱、郁、虛、絡四大病機，施以滋陰清熱、疏肝清肝，病程日久，久病入絡入血者，還需入血以療沉疴。周教授指出，患者平時還應注意對口瘡的防治，保持口腔的衛生，飯后淡鹽水漱口，飲食清淡，以煮、燉、蒸菜為主，保持心情的舒暢，以此療疾，療效顯著。