一貫煎加減治療老年慢性便秘驗案舉隅

廖 靜，溫大超

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院，四川 內(nèi)江 641000)

便秘是以排便次數(shù)減少、排便困難、糞便干結(jié)為特征的臨床疾病，病程超過6月者為慢性便秘[1]，發(fā)病年齡60歲及以上者稱為老年慢性便秘[2]。我國慢性便秘總患病率為3%～11%，約15%～20%的60歲及以上的老年人存在慢性便秘問題，80歲及以上的老年人群中約20.0%～37.3%遭受著慢性便秘的困擾[3]。我國正加速進入人口老齡化社會，老年慢性便秘患者有增加趨勢，對于該病的防治日益受到人們的關(guān)注。

中醫(yī)“便秘”的范疇較廣，包括西醫(yī)所言藥物所致便秘、功能性便秘、腸易激綜合征(便秘型)等都可歸入其中。我國關(guān)于便秘的最早記載，可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，多以癥狀進行描述，如“痛而閉不通”“太陰之厥，則腹?jié)M脹，后不利”等[4]，《傷寒類證活人書》稱其為“大便秘”，《雜病源流犀燭》則明確稱之為“便秘”。西醫(yī)無治療便秘的理想療法，藥物更是乏善可陳，存在如藥物不良反應(yīng)大、易復(fù)發(fā)、易形成藥物依賴等諸多問題[5]。中醫(yī)藥治療便秘優(yōu)勢明顯，在病因病機、證候分型及治療方法等多個領(lǐng)域都取得不少進展。中醫(yī)認(rèn)為，老年患者臟腑功能減退，尤以肝腎陰虛為主，陰液不足，甚或陰液干涸，加之氣、血、津液生化乏源，腸道失于滋養(yǎng)，腸道傳送無力，故而形成便秘，多為虛秘。

一貫煎出自《續(xù)名醫(yī)案類》，由北沙參、麥冬、當(dāng)歸、生地、枸杞、川楝子組成。《辭源》云：“一貫，即以一理貫串于事物之中。”腎藏精，肝藏血，乙癸同源，先醫(yī)云：“肝腎之病，同一治。”一貫煎的遣方立藥依據(jù)臟腑制化關(guān)系的理論而設(shè)，取“滋水涵木”之意，滋腎養(yǎng)肝、補肝體以和肝用，主治肝腎陰虛、肝氣郁滯證：胸脘脅痛，吞酸吐苦，咽干口燥，舌紅少津，脈細(xì)弱或虛弦；亦治疝氣瘕聚。臨床主要用于治療慢性肝炎、慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、肋間神經(jīng)痛、神經(jīng)官能癥等屬陰虛肝郁者。筆者臨床多以一貫煎加減治療老年慢性便秘，療效較好，現(xiàn)將典型病案介紹如下。

1 驗案舉隅

案1：患者賴某，女，76歲，農(nóng)民，于2019年5月10日初診。主訴大便干結(jié)，排便困難10余年，長期服用瀉藥及外用開塞露輔助排便，大便每周1次，排便時間長，平均每次30 min，未見黏液膿血便，便后汗出較多，平素體虛乏力，納眠差，小便頻。中醫(yī)舌脈：舌質(zhì)紅少津，苔白，脈細(xì)弱。腸鏡及糞便檢查，均無異常。中醫(yī)診斷：便秘；辨證：肝腎陰虛，津虧腸燥證；治法：滋腎益肝，潤腸通便；予以一貫煎加減：生黃芪30 g，生地20 g，南沙參15 g，枸杞子15 g，牛膝10 g，肉蓯蓉10 g，麥冬15 g，白芍10 g，川楝子10 g，當(dāng)歸15 g，玄參15 g，甘草6 g。7 劑，水煎服。并指導(dǎo)患者改善飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣和排便習(xí)慣。

2019年5月17日二診：訴服藥后排便困難好轉(zhuǎn)，大便變軟，1～2天一次，睡眠差，舌質(zhì)紅，脈細(xì)。原方加遠(yuǎn)志10 g、合歡10 g。7 劑，水煎服。

2019年5月25日三診：訴服藥后諸證好轉(zhuǎn)，大便1日一行，色黃質(zhì)軟，成形，睡眠改善，仍不欲飲食，舌淡紅，脈細(xì)。原方去牛膝、川楝子，加炒白術(shù)20 g、焦山楂10 g、茯苓10 g。14劑，水煎服。囑其平素多飲水，進食粗纖維食物為主。隨訪至今，未再復(fù)發(fā)。

按：一貫煎加減治療便秘，實為秉承吳鞠通“以補藥之體，作瀉藥之用”的治病思想。一貫煎加減補腎陰而滋水疏肝，使新增之液得腎水之滋，而成有源之水，源源不竭；既能補充肝腎之陰，又能調(diào)暢臟腑之氣機。本案患者大便干結(jié)，排便困難，鮮有便意，非借助瀉藥大便不能行，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)均為肝腎陰虛、腸燥津虧之證。首診予一貫煎加減以滋養(yǎng)肝腎、生津潤燥，方中重用生黃芪、生地黃、枸杞子、麥門冬、玄參、南沙參滋養(yǎng)肝腎、養(yǎng)陰生津；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)肝柔肝、疏肝理氣；配川楝子潤而不燥，并可泄肝火，平肝之橫，以調(diào)肝用；肉蓯蓉滋陰壯陽、潤腸通便；牛膝引藥循腑徐徐而下；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合理配伍應(yīng)用，共奏滋腎養(yǎng)肝、潤腸通便之功。二診患者睡眠差，加遠(yuǎn)志、合歡安神助眠，調(diào)暢氣機。三診患者仍不欲飲食，結(jié)合舌淡紅、脈細(xì)，久病必虛，故去牛膝、川楝子，加炒白術(shù)、焦山楂、茯苓益氣健脾，消食和胃。《內(nèi)經(jīng)》有云：“治病必求于本。”該患者通過滋養(yǎng)肝腎、滋陰潤燥、健脾益氣，使大腸津液淂復(fù)，運行有力，大便自然得行。

案2：劉某，女，80歲，退休干部，于2019年7月20日初診。有“焦慮癥”病史3年，長期口服抗焦慮藥物治療。主訴大便干結(jié)，排便困難5+年，每天晨起排便1次，排便時間長，平均每次1 h，腹部脹滿，矢氣后覺舒，胸脅痞悶，喜嘆息，伴口干欲飲，納食欠佳，睡眠差。長期服用“麻仁丸、便通膠囊”后排便仍困難，其子時常用手為母親掏大便。中醫(yī)舌脈：舌偏紅，苔薄白，脈弦細(xì)。腸鏡檢查無異常。中醫(yī)診斷：便秘；辨證：肝腎陰虛，津虧腸燥證；治法：滋腎益肝，潤腸通便；予以一貫煎加減：生地20 g，當(dāng)歸15 g，枸杞子15 g，麥冬15 g，玄參15 g，南沙參10 g，川楝子10 g，白芍10 g，火麻仁10 g，蘇葉10 g，佛手10 g。7 劑，水煎服。

2019年7月27日二診：主訴大便已通利，腹脹痛已明顯好轉(zhuǎn)，睡眠仍差，胸脅痞悶，診其舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)，腸道津液漸復(fù)，原方加用酸棗仁10g、醋香附10g，繼續(xù)服用7劑。

2019年5月25日三診：訴服藥后好轉(zhuǎn)明顯，大便1日一行，色黃質(zhì)軟，成形，睡眠改善，食欲改善，舌淡紅，脈細(xì)。原方去川楝子、佛手，繼服2月。隨訪至今，患者偶有大便難解，口服麻仁丸后可正常排便，排便困難明顯改善。

按：《醫(yī)學(xué)正傳》言：“夫腎主五液，故腎實則津液足，而大便滋潤，腎虛則津液竭，而大便燥結(jié)”，其意為腎津充足則大便通潤易解，便秘可從腎論治。明代秦景明則認(rèn)為便秘的發(fā)生和肝臟有重要關(guān)系，《癥因脈治·大便秘結(jié)論》曰：“諸氣怫郁，則氣壅大腸，而大便乃結(jié)”，強調(diào)肝氣郁結(jié)或郁滯可致氣機不暢，大腸傳導(dǎo)失司，從而發(fā)生便秘。

本案中肝腎陰虛、腸燥津虧為其根本病機，亦有肝氣郁結(jié)之證，故予一貫煎加減滋陰疏肝，恰到好處。本方以生地黃、枸杞子、南沙參、麥冬、玄參滋養(yǎng)肝腎、養(yǎng)陰生津；當(dāng)歸、白芍滋陰養(yǎng)血、養(yǎng)肝柔肝；配川楝子、佛手疏肝理氣；蘇葉宣通肺氣，有助于大腸傳導(dǎo)功能正常。久病必瘀，故以麻子仁功在潤腸兼以活血祛瘀。二診患者睡眠差，以酸棗仁寧心養(yǎng)肝、安神助眠，仍感胸脅痞悶，加醋香附行氣解郁。三診患者諸證明顯好轉(zhuǎn)，故去川楝子、佛手，以防久用耗氣傷陰。筆者認(rèn)為“肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經(jīng)為主”，正如唐容川在《醫(yī)經(jīng)精義·下卷》所言：“大腸傳導(dǎo)，全賴肝疏泄之力，以理論則為金木交合，以形論則為血能潤腸之故，所以肝病宜疏泄大腸，以行其郁結(jié)也。”

2 結(jié)語

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，便秘的病因病機比較復(fù)雜，可由飲食不節(jié)、情志失調(diào)、體弱勞病、寒濕外邪侵襲胃腸導(dǎo)致脾胃升清降濁功能受損，腸道氣機不利，致使糟粕滯留腸道不能及時排出；或氣血津液不足，腸道失潤，致便質(zhì)干澀難出[6]。便秘病因病機的論述最早見于《內(nèi)經(jīng)》，認(rèn)為便秘與胃腸功能關(guān)系密切，如《素問·靈蘭秘典論》所述：“水谷者，常并居于胃中，成糟粕而居于大腸。大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉。”隋代巢元方在《諸病源候論》闡述便秘的形成與證候都和五臟、三焦關(guān)系密切，即“大便難者，由五臟不調(diào)，陰陽偏有虛實，謂三焦不和則冷熱并結(jié)故也”。

現(xiàn)代多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為老年便秘多為肝腎陰虛，腸道津液虧虛，失去濡潤，加之氣血化生乏源，氣血虧虛，腸道運行乏力，大腸傳導(dǎo)失司所致[7]。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·上古天真論》言：“女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭；男子八八天癸竭，精少，腎臟衰。”可見老年人素體腎氣虛衰，腎陰(精)不足。《內(nèi)經(jīng)》云：“腎開竅于二陰。”腎為水火之宅，腎之陰陽為全身陰津陽氣的根本。腎陰不足，而肝腎乙癸同源，肝藏血，血為精氣所化生。精血虛少，氣血化身乏源，必然導(dǎo)致大腸津液不足，腸道失潤，故便干質(zhì)硬，排出不暢，即所謂“無水則舟停”[8]。

筆者基于中醫(yī)傳統(tǒng)理論，結(jié)合多年臨床用藥經(jīng)驗，運用一貫煎加減治療老年慢性便秘證屬肝腎虧虛、腸燥津虧者療效較好。老年患者大多存在臟腑虧虛、津虧腸燥、氣血陰陽不足，故治療便秘切忌長時間、大量使用大寒泄下之品，正如《雜病源流犀燭》所言：“老年氣血虛，津液往往不足，切不可輕用硝黃，恐重竭其津液，致秘結(jié)更甚也。”[9]又如《醫(yī)林繩墨·秘結(jié)》曰：“秘不可通，通則不利；結(jié)不可下，下不可妄投，如脈實大或沉而有力方下。”[10]故應(yīng)“軟”“緩”泄[12]。無水舟停，氣虛亦無力行舟，故治療老年慢性便秘時需先用涼潤之品養(yǎng)陰增液，使腸道津液充足，再使用甘淡之品益氣健脾以行氣通便[11]，即“寓補于泄，攻補兼施”，此類補氣、行氣之品常可選用黃芪、白術(shù)、黨參、厚樸等。根據(jù)老年人的體質(zhì)特點，運用一貫煎治療老年慢性便秘還常常配伍油脂類潤腸通便藥物，如桃仁、柏子仁、麻子仁等，同時也可選用何首烏、肉蓯蓉等補益腎精之品。老年久病多有情志不暢，肝氣郁結(jié)，故宜加遠(yuǎn)志、酸棗仁、合歡、佛手等疏肝解郁、定志安神之品。

總之，運用一貫煎加減治療老年慢性便秘可取得較好的療效，為治療該病提供了一種新的選擇。當(dāng)然便秘機制比較復(fù)雜，徹底治愈難度較大，仍需進一步探索研究。