女性混合性尿失禁的研究進(jìn)展

劉玉宗 綜述，申吉泓 審校

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南昆明 650032)

混合性尿失禁(mixed urinary incontinence，MUI)，是指同時(shí)具有急迫性尿失禁(urge urinary incontinence，UUI)和壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)的混合癥狀，而國(guó)際尿控協(xié)會(huì)將MUI定義為同時(shí)存在尿急時(shí)不自主漏尿和腹壓增加時(shí)不自主漏尿[1]。目前研究表明MUI的診斷需依賴于臨床表現(xiàn)及尿流動(dòng)力學(xué)檢查，即患者既有MUI癥狀的主觀陳述，又有尿失禁(urinary incontinence，UI)的客觀表現(xiàn)[2]，二者需綜合考慮。然而國(guó)際上就MUI的發(fā)病機(jī)制、治療方法、手術(shù)預(yù)后都存在著較大爭(zhēng)議，本文就MUI的相關(guān)爭(zhēng)議問題進(jìn)行了綜述。

1 MUI的流行病學(xué)

既往研究發(fā)現(xiàn)UI幾乎存在于所有年齡的婦女，并且患病率與年齡的增長(zhǎng)呈正相關(guān)，女性患病率在25～64歲之間明顯增加[3]。很多國(guó)家對(duì)MUI的流行病學(xué)都做過相關(guān)的研究，發(fā)現(xiàn)MUI患病率差異很大：巴西的一項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)UI的發(fā)病率為23.6%，而MUI的發(fā)病率為9.5%[4]；法國(guó)一項(xiàng)對(duì)2 115例女性的研究中發(fā)現(xiàn)，UI的發(fā)病率為21.9%，MUI的發(fā)病率為3.1%[5]；一項(xiàng)對(duì)德國(guó)和丹麥兩個(gè)地區(qū)UI患者的對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)，UI的發(fā)病率分別48.3%和46.4%，MUI的發(fā)病率分別13.1%和13.2%[6]；而2010年我國(guó)一項(xiàng)關(guān)于女性UI的研究發(fā)現(xiàn)全國(guó)成年女性UI患病率為30.9%，其中MUI患病率為9.4%[7]。造成MUI患者發(fā)病率研究存在較大差異的原因可能與研究對(duì)象不同，或患者表述、診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異甚至其他因素的影響所致[8]。

2 MUI的發(fā)生機(jī)制

目前針對(duì)SUI合并UUI的理論學(xué)說很多，但是沒有一個(gè)學(xué)說能夠全面解釋其中的機(jī)理，很多學(xué)說更是缺乏病理性證據(jù)，因此SUI中的UUI癥狀可能與多種病理機(jī)制和心理因素有關(guān)。

2.1 盆底損傷所致MUI在PETROS等[9]提出的整體理論中提出松弛的骨尿道韌帶在使尿道阻力降低引發(fā)SUI的同時(shí)，也可使尿道后部解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，呈現(xiàn)出“漏斗狀”的開放。而在近年來有學(xué)者則提出SUI患者尿液流到近端“漏斗狀”尿道引發(fā)了感覺性尿急和(或)膀胱的收縮導(dǎo)致UUI，從而引發(fā)了MUI[10]，即MUI是SUI患者在受到盆底損傷后引起尿道結(jié)構(gòu)改變，繼而產(chǎn)生感覺性尿急和(或)膀胱的收縮。

盆底組織的損傷也能夠直接促使MUI的發(fā)生，當(dāng)松弛的肌肉及韌帶無法維持盆腔神經(jīng)原有張力時(shí)，盆腔神經(jīng)受牽拉，牽拉感受器向大腦皮層傳入神經(jīng)沖動(dòng)增加，引發(fā)患者尿急感并導(dǎo)致漏尿[11]。而盆底損傷后所導(dǎo)致的膀胱感覺過敏也是導(dǎo)致MUI發(fā)生的重要因素，炎癥或損傷后可以導(dǎo)致尿源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子升高，誘發(fā)膀胱過度活動(dòng)[12]，而多種膀胱感覺信息的傳入也是促使膀胱過度活動(dòng)的重要原因[13]，這些因素都促進(jìn)了MUI發(fā)生。

2.2 逼尿肌特性的改變目前對(duì)MUI機(jī)制研究也集中于肌源性學(xué)說，即逼尿肌特性的改變?cè)斐杀颇蚣〉呐d奮及興奮傳遞的增加，從而促使逼尿肌肌源性收縮，導(dǎo)致MUI[14]。這一理論認(rèn)為逼尿肌中存在部分去神經(jīng)化的平滑肌，從而使逼尿肌的興奮性及細(xì)胞間的電耦聯(lián)增加，局部的逼尿肌收縮即可使興奮傳遞到整個(gè)膀胱壁，使膀胱肌肉發(fā)生協(xié)同收縮導(dǎo)致UI發(fā)生。

2.3 神經(jīng)及精神因素早期人們對(duì)SUI的研究主要集中于其神經(jīng)解剖方面，當(dāng)時(shí)研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)脊上神經(jīng)受損并累及到腦橋排尿神經(jīng)中樞時(shí)，會(huì)抑制患者的排尿反射，患者無法自主控制逼尿肌的過度活動(dòng)，從而引發(fā)MUI；此外，研究亦發(fā)現(xiàn)當(dāng)骶上神經(jīng)損害時(shí)也會(huì)導(dǎo)致逼尿肌與外括約肌不自主收縮增加，促進(jìn)了逼尿肌的活動(dòng)而導(dǎo)致MUI的發(fā)生[15]。同時(shí)，精神心理因素對(duì)MUI的發(fā)生也至關(guān)重要，其中MUI患者的焦慮和睡眠障礙評(píng)分明顯高于SUI患者[16]。研究發(fā)現(xiàn)患有中、重度抑郁癥的SUI患者在6年內(nèi)更容易并發(fā)UUI(OR=1.46，95%CI:1.08～1.97)，且抑郁癥病情越重，MUI發(fā)病率越高[17]，無論是SUI還是UUI，發(fā)作時(shí)癥狀較嚴(yán)重的女性更有可能發(fā)展為MUI[18]。因此有學(xué)者提出MUI可能為SUI患者晚期的心理應(yīng)激性原因所導(dǎo)致[19]；OSMAN等[20]則認(rèn)為MUI是SUI患者在心理及行為雙重應(yīng)激下所產(chǎn)生，即SUI患者存在為了避免發(fā)生漏尿而在第一次有尿意時(shí)就立即排尿的情況，從而形成反復(fù)排尿的行為習(xí)慣，而且患者反復(fù)排尿也對(duì)膀胱進(jìn)行重新訓(xùn)練，進(jìn)一步加重了尿頻、尿急癥狀，這種為了避免誘發(fā)SUI而產(chǎn)生的尿頻、尿急癥狀，OSMAN將其稱為“偽緊急綜合征”。以上討論都在試圖探索MUI的發(fā)生機(jī)制，但其機(jī)制比單純的SUI及UUI都復(fù)雜得多，而關(guān)于MUI的發(fā)生機(jī)制研究仍較少，其機(jī)制也未有統(tǒng)一的定論，有待于今后的進(jìn)一步研究。

3 MUI的治療

目前針對(duì)MUI患者，既要考慮到SUI及UUI的針對(duì)性治療，同時(shí)應(yīng)考慮到二者交互作用的治療，因此對(duì)MUI患者的治療方法是有爭(zhēng)議的。此外，對(duì)于MUI的治療順序也存在爭(zhēng)議，例如MUI患者是否應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療，先治療UUI后再行SUI手術(shù)，還是可以直接行SUI手術(shù)，以及手術(shù)方式的選擇等，都是現(xiàn)今值得討論的問題。MUI的治療方法多種多樣，大致可分非手術(shù)治療及手術(shù)治療兩類。

3.1 非手術(shù)治療非手術(shù)治療中以盆底肌肉的恢復(fù)性鍛煉法盆底肌訓(xùn)練(pelvic floormuscle training，PFMT)為最常用，而國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)推薦的MUI初始治療也是以保守治療為主，并以PFMT作為一線治療，最近的系統(tǒng)綜述表明其仍是目前治療MUI的一線方案[21]，在行PFMT治療時(shí)，接受定期(例如每周)的監(jiān)督可以提高治療的有效率[22]。同時(shí)，積極預(yù)防及治療導(dǎo)致MUI的危險(xiǎn)因素也可作為目前MUI的一線療法[23]。

藥物治療也是非手術(shù)治療MUI中的重要部分，目前治療MUI的藥物種類較多，除了熟知的已上市的治療藥物，人們近年來也在不斷探索治療MUI的新藥。例如Duloxetine通過作用于神經(jīng)中樞從而導(dǎo)致膀胱容量增加，并可增強(qiáng)尿道括約肌收縮，從而改善尿失禁癥狀，對(duì)MUI患者有較好的療效，但其副作用限制了該藥的臨床應(yīng)用[24]。Litoxetine可以增加尿道壓力、括約肌的張力以及膀胱的容量，且對(duì)于MUI患者安全可靠，成為目前MUI治療中最有潛力的一種藥物[25]，但其確切療效還需更多實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的論證。在一項(xiàng)對(duì)81例MUI患者的研究中發(fā)現(xiàn)，Ospemifene也是一種治療MUI的有效藥物，可以改善患者UUI癥狀，并提高患者生活質(zhì)量[26]。綜上，對(duì)于MUI治療藥物的開發(fā)雖取得了一定的進(jìn)展，但至今尚未發(fā)現(xiàn)治療MUI的單一特效藥物，藥物治療的突破還有待于進(jìn)一步的研究。

電刺激療法也是目前治療熱點(diǎn)之一，其可以明顯改善MUI患者的UUI癥狀，我國(guó)一項(xiàng)針對(duì)500例MUI患者的研究中發(fā)現(xiàn)，采用電刺激治療可以達(dá)到與PFMT聯(lián)合索利那新等同的療效[27]。但電刺激療法存在探針插入陰道的尷尬及不適感，致使患者接受度及耐受性均低于一般的非手術(shù)治療，對(duì)于其療效的評(píng)價(jià)也還有待于進(jìn)一步的研究。近年來人們也嘗試過采用多種物質(zhì)進(jìn)行局部注射治療MUI，但存在諸多并發(fā)癥，最常見的并發(fā)癥為尿路感染，嚴(yán)重的并發(fā)癥包括尿道周圍膿腫和肉芽腫等[28]，且因?yàn)槊黠@的過敏反應(yīng)或藥物從注射部位遷移等副作用而被逐漸棄用[29]，加之其遠(yuǎn)期療效尚未得到肯定，目前局部注射治療僅適用于有重度癥狀，或合并有高齡及其他基礎(chǔ)疾病等高危風(fēng)險(xiǎn)的婦女、以及不愿接受手術(shù)的患者，并不能作為一線治療方案[30]。

3.2 手術(shù)治療目前對(duì)MUI患者是否施行手術(shù)治療存仍在一定的爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)MUI患者施行手術(shù)后，有相當(dāng)一部分患者尿頻、尿急癥狀將會(huì)持續(xù)[31]，而經(jīng)過聯(lián)合用藥和物理治療后只有極少數(shù)患者需要進(jìn)行隨后的SUI手術(shù)[32]，由此認(rèn)為對(duì)于MUI患者首先應(yīng)進(jìn)行非手術(shù)治療，僅在保守治療無效的情況下方考慮手術(shù)。但隨著MUI研究的深入，特別是MUI患者中SUI癥狀及UUI癥狀的主次存在差異，人們發(fā)現(xiàn)并非所有的MUI患者施行保守治療都可獲得最大效益。

近來隨著手術(shù)研究的深入及新術(shù)式的不斷探索，手術(shù)治療MUI也有了一定的進(jìn)展。目前治療MUI的手術(shù)方式以經(jīng)閉孔陰道無張力尿道中段懸吊TOT術(shù)最為常用，NATALE等[33]對(duì)86例MUI患者進(jìn)行了59個(gè)月的TOT術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)MUI的SUI癥狀主觀治愈率可以達(dá)到87.2%，而UUI癥狀的治愈率也可以達(dá)到66.3%。一項(xiàng)對(duì)114例MUI患者行TOT術(shù)，術(shù)后隨訪長(zhǎng)達(dá)10年，發(fā)現(xiàn)其主觀治愈率可達(dá)68%，滿意率可達(dá)近80%，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)[34]。近期的一項(xiàng)綜述分析了2011—2016年發(fā)表的7篇采用尿道中段懸吊手術(shù)治療MUI的文章，發(fā)現(xiàn)術(shù)后UUI的癥狀主觀治愈率超過50%，有的高達(dá)89%[35]。而NYYSSONEN等[36]對(duì)100例UUI、MUI女性患者隨訪43個(gè)月，發(fā)現(xiàn)采用尿道懸吊術(shù)后患者的主觀治愈率均為81.0%，治療滿意率也達(dá)到74.0%，70.0%的女性MUI患者UUI癥狀減輕。近年來多項(xiàng)中小樣本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)尿道中段懸吊術(shù)治療MUI能夠明顯改善患者的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量[2]。

而這些研究所采取的MUI定義都是基于癥狀性的，在臨床診療中MUI患者的癥狀與尿流動(dòng)力學(xué)檢查的相關(guān)性較差，BRUBAKER等[37]研究發(fā)現(xiàn)采用癥狀評(píng)分定義MUI的發(fā)生率在50%～93%之間，而采用尿動(dòng)力學(xué)檢查只有8.3%的人被診斷出患有此病。有大部分的MUI患者存在不敢憋尿的心理、行為性UUI癥狀，采用手術(shù)治療SUI癥狀之后，MUI患者的心理上不敢憋尿的影響得以消除，因此50%～60%的患者“UUI癥狀”便在手術(shù)后得到治愈[38]，這也與上述提到各研究發(fā)現(xiàn)MUI患者術(shù)后無論是SUI癥狀還是UUI癥狀療效均較好的結(jié)果相吻合。

3.3 MUI的分層治療目前對(duì)于MUI患者的治療較為認(rèn)可的方案是優(yōu)先治療主要癥狀的分層治療，當(dāng)MUI患者以UUI癥狀為主時(shí)，一線治療方案主要以保守治療為主，包括行為方式的改變、PFMT、減少液體攝入量、避免膀胱刺激、藥物治療等[39]。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述表明，采用PFMT治療MUI與SUI相比，至少需要3個(gè)月以上MUI患者的尿失禁改善或完全解決的可能性才更大[23]，而且療效也有賴于患者的PFMT動(dòng)作規(guī)范性及需要長(zhǎng)期堅(jiān)持。在MUI患者中以SUI癥狀為主時(shí)，采用尿道中段懸吊術(shù)是一種有效的治療MUI的方法，能夠明顯改善患者的不適癥狀[40]。當(dāng)MUI患者的UUI癥狀與SUI癥狀基本相當(dāng)時(shí)，應(yīng)該首先考慮采用UUI的一、二線治療方案，并在治療過程中對(duì)患者嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，也可施行手術(shù)干預(yù)[41]，但考慮其存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于施行手術(shù)后加重的UUI癥狀患者的治療，建議術(shù)后至少等待6周后再進(jìn)行針對(duì)UUI的治療，這種延遲是為了明確手術(shù)療效的穩(wěn)定性[42]。

但在實(shí)際診療中鑒別MUI的主要癥狀存在一定的困難，例如患者感覺由于SUI引發(fā)了UI，但實(shí)際上是患者由咳嗽誘發(fā)的逼尿肌過度活動(dòng)。相反，患者可能感覺發(fā)生了UUI事件，但實(shí)際上是由害怕漏尿所發(fā)生的“偽緊急綜合征”表象。此外，對(duì)于尿道括約肌功能不全導(dǎo)致尿液流入近端尿道誘發(fā)逼尿肌收縮而出現(xiàn)的UUI，患者也難以表述準(zhǔn)確。因此可以參考尿流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行指導(dǎo)是否手術(shù)治療，逼尿肌的過度活動(dòng)是術(shù)后UUI持續(xù)的最大危險(xiǎn)因素，術(shù)前行尿流動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)患者的治療有指導(dǎo)意義[43]。當(dāng)MUI患者行尿流動(dòng)力學(xué)檢查后存在明顯逼尿肌過度活動(dòng)者，施行手術(shù)治療后效果較差，可以先行保守治療[38]；而對(duì)于尿流動(dòng)力學(xué)檢查無明顯逼尿肌過度活動(dòng)且患者迫切需要解決UI癥狀時(shí)，施行尿道中段懸吊手術(shù)可以解決大部分患者的癥狀，明顯提高患者的生活質(zhì)量，是一種治療MUI的有效方式。

4 總結(jié)及展望

MUI的診治目前仍然是臨床工作中的一個(gè)棘手問題，其發(fā)生機(jī)制目前尚未明確，但精神心理因素可能促使了MUI的發(fā)生。對(duì)于以癥狀定義而診斷為MUI的患者中存在較多的“偽緊急綜合征”患者，術(shù)前行尿流動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)其鑒別具有指導(dǎo)作用。對(duì)存在“偽緊急綜合征”的MUI患者施行TOT術(shù)后，患者的尿失禁癥狀及生活質(zhì)量可以明顯改善，能夠取得很好的治療效果，相信隨著更多大樣本、多中心、長(zhǎng)期的治療研究增加，能為臨床治療提供更確切的依據(jù)，為女性MUI患者帶來更多福音。