低位直腸癌保留左結腸動脈術后療效研究

謝 進，肖嘉伍，殷志豪，熊德海

（1.川北醫學院，四川 南充 637000；2.重慶大學附屬三峽醫院腸道外科，重慶 404000）

直腸癌（rectal cancer）是最常見的惡性腫瘤之一，也是消化道惡性腫瘤中發病率最高的腫瘤，其致死率居惡性腫瘤第4 位，因直腸癌死亡的患者每年約十萬人[1，2]，除少數人類發展指數（human development index，HDI）較高的國家外，大多數國家直腸癌的發病率在迅速升高[2]。外科手術是直腸癌綜合治療中最重要的手段，其治療的有效性也得到了廣泛認可。自提出全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）[3]的理念后，直腸癌外科手術治療的“金標準”就逐漸演變為TME，其中TME 的質量、外周緣切緣的陽性率與直腸癌患者術后復發率、長期生存時間密切相關[4]。然而，目前對于低位直腸癌行TME 時，腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）的處理方式尚不明確。目前處理IMA 主要有兩種方式：一種為高位結扎IMA，即不保留左結腸動脈（left colic artery，LCA），IMA 的結扎部位距離腹主動脈1～2 cm；另一種是低位結扎IMA，即保留LCA，結扎部位在LCA 起源的下方。目前在直腸癌手術中使用哪一種結扎方式更有優勢尚無明確結論，其療效亦存在爭議。通過參考國內外近期公開發表的相關文獻，對低位直腸癌根治術中保留LCA 的研究作一綜述，以期為低位直腸癌的外科治療策略提供參考意見。

1 IMA 解剖結構及其側支血管網

IMA 在約第3 腰椎高度發自腹主動脈頭側4 cm 左右的前壁，行向左下方，沿途分支包括LCA、乙狀結腸動脈（simgmoidartery，SA）和直腸上動脈（superior rectal artery，SRA），其分支分布于降結腸、乙狀結腸和直腸上部。IMA 的處理在直腸癌手術中十分關鍵。然而，相關研究表明[5-8]，IMA 分支在不同個體之間存在變異，其變異共分為4 型：Ⅰ型為直乙共干型，LCA 首先從IMA 中分離出來，之后IMA 同時分出SA 和SRA；Ⅱ型為左乙共干型，LCA 和SA 首先同時從IMA 中分離出來，之后再延續為SRA；Ⅲ型為三支共干型，即LCA、SA、SRA 同時分別自IMA分出；Ⅳ型為無左結腸動脈型（LCA 缺如）。腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）與IMA 的各結腸支相互吻合，在近結腸邊緣形成側支循環網，在手術過程中只要側支血管網能夠被完好地保存下來，即使切斷一兩支結腸血管，相應腸袢出現缺血壞死的可能性仍較小，其中最重要的兩個側支血管網是Drummond 邊緣動脈弓和Riolan 動脈弓。Drummond 動脈弓位于結腸系膜內，沿著結腸內側邊緣走形，其橫徑差異比較大，在不同區域的結腸中橫徑各不相同，血管網的數量亦有差異。其常見有三處吻合不全的區域：①回結腸動脈與右結腸動脈之間；②結腸中動脈與LCA 之間（Griffiths 關鍵點）；③SA 最下支與SRA 之間（Sudeck 危險區）。與直腸癌切除相關的Griffiths 關鍵點和Sudeck 危險區的吻合缺如、薄弱的報道差異較大[9，10]。若患者此處薄弱或吻合缺如，IMA 重度狹窄或被高位結扎時，相應薄弱區腸管可能會缺少血供。Riolan 動脈弓[11，12]由SMA 發出，是LCA 上支和結腸中動脈左支間的側支循環動脈，沿十二指腸空腸曲向下走行，分布于結腸系膜基底部。正常情況下Riolan 動脈弓相對較細小，流速緩慢，動脈造影不易顯示，但當SMA 或IMA 狹窄程度或閉塞程度比較高時，為了保證結腸血液供應，Riolan 動脈弓會代償性的顯著增粗擴張，且Riolan 動脈弓的變異較大，有研究發現[10]，此動脈弓出現的概率僅為7.6%，其缺如的變異率高達60%以上。盡管Riolan 動脈弓并未直接發出供應結腸血供的血管，但是對結腸側支循環的改善也有一定的作用。當IMA 高位結扎時，Riolan 動脈弓可發揮向左半結腸側支供血的作用。若Riolan 動脈弓變異或缺失，將影響結腸的血供。因此，低位結扎IMA 保留LCA 相對于高位結扎而言能夠盡可能使結腸保留更多的血液供應。

2 高位結扎及低位結扎IMA

直腸癌中IMA 的處理主要分為高位結扎與低位結扎兩種方式。早在1992 年，Corder AP 等[13]在一項143 例患者的回顧性研究中得出，腫瘤復發和死亡風險與結扎IMA 的方法之間并未有明確聯系。之后有多個研究報告表明[14-16]保留LCA 的手術方式在患者術后生存率上的作用不劣于甚至優于高位結扎IMA。而最近Nayeri M 等[17]在一項200 名患者的回顧性研究中指出：與高位結扎IMA 相比，低位結扎組術后嚴重并發癥發生率明顯低于高位結扎組。在術后長達38.5 個月的隨訪中，患者5 年總生存率為91.5%，兩組比較差異無統計學意義。說明低位結扎IMA 可顯著降低術后嚴重并發癥的發生率，同時不影響總生存率。近年來，保留LCA的低位結扎IMA 得到了越來越多學者的青睞，相較于高位結扎IMA 的手術方式，保留LCA 的低位結扎IMA 降低術后并發癥的優勢主要表現在以下幾個方面。

2.1 對吻合口血運的影響 吻合口漏是直腸癌根治術后最嚴重的并發癥之一，并且低位直腸癌術后發生吻合口漏的概率更高，腹腔感染、感染性腹膜炎等都可由低位直腸癌吻合口漏引起，輕者延誤患者放化療的時機，影響預后，嚴重者可引起膿毒血癥、感染性休克等，最后甚至造成多器官功能衰竭和死亡。如前所述，IMA 發出的各結腸動脈末端相互吻合，形成側支循環網，但在有的部位吻合較差，甚至缺如。如SA 與SRA 間常缺乏吻合，此處血供較差，常發生吻合口漏，有研究表明[18]，影響直腸癌術后吻合口漏發生的重要因素有吻合口的血運情況及張力大小。Komen N 等[19]利用超聲多普勒能檢測血流情況的方法在術中檢測33 例直腸癌患者的血流情況，通過對比結腸斷端血流灌注的情況，發現低位結扎IMA 較高位結扎有更好的血流灌注。在一項納入2197 名患者的對照研究中[20]，保留LCA 不僅能保證根部淋巴結的清掃并提供給腸道更多的血液供應，而且能減少吻合口漏的發生。而Buunen M 等[21]在15 例尸體標本的解剖研究中指出，進行無張力吻合所需要的游離腸管在80%的病例中通過低位結扎IMA 就足以獲得，而無需進行高位結扎。沈薦等[22]通過多因素分析發現術中保留LCA 是低位直腸癌前切除術后吻合口漏發生的獨立影響因素。此外，低位結扎IMA 保留LCA 能夠使結腸殘端血供增加，能夠盡可能保留近端腸管，同時也能夠降低吻合口的張力，可以有效降低低位直腸癌術后吻合口漏發生的風險。

2.2 對自主神經功能的保護 直腸由交感和副交感神經支配，交感神經來自上腹下叢和盆叢，直腸功能的主要調節神經是來自盆內臟神經的副交感神經，通過直腸側韌帶分布于直腸和肛管。而直腸盆部的神經來自腰、骶神經和內臟神經，下腹下叢（盆叢）由上腹下叢延續到直腸兩側形成，并接受骶交感干節后纖維和盆內臟神經，其發出的分支隨髂內動脈分支組成直腸叢、膀胱叢、前列腺叢、子宮陰道叢等，隨動脈分支分布于盆腔臟器。第2～4 支骶神經前支中的副交感神經節前纖維組成的盆內臟神經加入下腹下叢，隨下腹下叢分支至盆腔臟器，在臟器附近或壁內的副交感神經節交換神經元，其節后纖維分布于結腸脾曲以下的消化管、盆腔臟器及外陰等。TME核心觀念包括以下幾個方面[23]：①直視下在骶前盆筋膜臟層和壁層之間進行銳性分離；②保持盆筋膜臟層完整無破損；③腫瘤下緣遠端的直腸系膜切除在5 cm 以上。在打開直腸骶骨筋膜、游離兩側的直腸間隙時，游離方向的兩側筋膜分別是直腸固有筋膜和盆筋膜壁層，在手術游離時如果發生偏差會損傷腹下神經前筋膜、甚至破壞腹下神經前筋膜下方覆蓋的腹下神經或者盆神經叢。故直腸癌根治，特別是低位直腸癌，術后可能出現排便障礙、便頻、排尿困難、性功能障礙等自主神經損傷相關并發癥。低位結扎IMA 需尋找腸系膜下動靜脈等解剖學標志，沿乙狀結腸系膜和后腹膜間進入Toldt 間隙，游離乙狀結腸系膜以辨認IMA 走形，裸化IMA。因此有學者認為若行保留LCA 的低位直腸癌手術則需要裸化更多的血管，沿著IMA 分離更多的組織，所以神經損傷的風險可能會有所增加。但腹腔鏡及達芬奇機器人技術近年來的發展和普及，使得IMA血管鞘的裸化在更加高清的術野中進行成為現實，從而能在裸化血管鞘和分離組織時降低神經損傷的風險，避免出現直腸前切除綜合征、排尿困難及性功能障礙。王慶廣等[24]在一項128 例直腸癌患者的臨床對照研究指出，在患者低位直腸癌前切除術后3 個月，高位結扎組平均排糞次數[5（2～10）次/d]明顯多于低位結扎組[3（1～8）次/d]，差異有統計學意義（P=0.035）。而其他排糞功能評價指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后1 年高位結扎組需要使用瀉劑的患者比例（11.3%）高于低位結扎組（1.7%），差異有統計學意義（P=0.038）。而其他排糞功能評價指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。可以看出，低位結扎IMA 保留LCA 可能有助于改善直腸癌患者術后排便功能。尤小蘭等[25]回顧性分析了136 例接受腹腔鏡TME 患者的資料，其中高位結扎組和低位結扎組分別有72 例和64例，結果提示高位結扎組有13 例患者出現排尿及性功能障礙（18.1%）而低位結扎組僅有4 例（6.3%），差異有統計學意義（χ2=4.317，P=0.038）。提示低位結扎IMA 保留LCA 不增加術后排尿及性功能障礙等并發癥的發生率。從以上的研究中可以看出，低位結扎IMA 保留LCA 與高位結扎相比，術后排便、排尿及性功能障礙等術后并發癥的發生率不會增加。

2.3 對D3 淋巴結清掃 腫瘤的手術治療以根治性為基本原則。淋巴結轉移是直腸癌主要的轉移途徑，對于低位直腸癌的TME 來說，除了保持直腸系膜的完整性，中央區淋巴結的清掃是否徹底亦是評價手術質量的關鍵因素。LCA 發出部和IMA 自腹主動脈起始點之間的淋巴結區是直腸癌淋巴引流的第三站（D3 淋巴結），其轉移率為0.3%～11.1%[26]，若發生D3 淋巴結轉移，則提示患者預后較差，該區域淋巴結轉移是否陽性是評估直腸癌預后的重要標準之一[27]。Malassagne B 等[28]研究發現IMA 根部淋巴結轉移的患者其死于腫瘤的可能性是沒有根部淋巴結轉移患者的2.5 倍。完成D3 淋巴結清掃能獲得更多的淋巴結，能夠為術后病理分期及指導術后治療提供更有力的證據，D3 淋巴結清掃現已逐漸成為日本等多個國家直腸癌手術治療的原則之一，越來越被臨床所認可。之前1 項隨機對照研究比較了高位結扎IMA 和低位結扎IMA 的臨床療效差異[29-32]，其結論提示低位結扎IMA 組與高位結扎組在IMA 根部淋巴結清掃數量及其陽性率的差異均無統計學意義，之后Charan I 等[33]在一項60例患者的隨機對照研究中得出，高位結扎組患者與低位結扎組相比，二者淋巴結的中位節段產出率分別為31.1%和25%（P=0.048）；二者的中位總生存期分別為62 個月和42 個月（P=0.190）。Yang Y 等[34]在近期的一項包含3703 名直腸癌患者的分析中指出，低位結扎IMA 與高位結扎IMA 相比，在淋巴結的獲取、術后淋巴結的轉移以及5 年生存率上無明顯差異。由此可以得出，在D3 淋巴結清掃方面，低位結扎IMA 的方式不劣于傳統高位結扎。因此，低位結扎IMA 保留LCA 所獲取的淋巴結及其陽性率以及術后五年生存率與高位結扎相比沒有顯著的區別。

3 總結

保留LCA 的直腸癌根治術能最大限度保護近端腸管的血供及自主神經功能，有效減少術后短期并發癥，一定程度上改善患者術后生存質量，同時有不劣于高位結扎IMA 的淋巴結根部清掃及五年生存率，保留LCA 的微創手術方式越來越受到臨床醫師的青睞。但對于在低位直腸癌根治術中是否保留LCA 大部分為回顧性研究，且為單中心研究，多中心RCT 研究相對有限，并且沒有考慮IMA 分支血管的四種變異類型及是否存在Riolan 動脈弓，缺乏高級別的循證醫學證據。未來還需要進一步的分層隨機研究，在增加樣本量及多中心聯合的基礎上，利用3D 重建技術可以明確IMA、LCA、SA、SRA的相對位置及走形，或許能夠提供更加強有力的臨床證據。