中醫治療阿片類藥物所致便秘的研究進展

李曉東 ，李平 ，張欣 ，賈英杰

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193；2.天津第三中心醫院，天津 300170）

疼痛，是晚期腫瘤患者常見的癥狀之一。根據2018年版腫瘤疼痛診療規范的數據顯示，60%～80%的晚期腫瘤患者均有不同程度的疼痛，其中1/3的患者屬于重度癌痛[1]。臨床上，阿片類藥物被廣泛用于晚期腫瘤患者的鎮痛治療。相關數據表明，90%以上使用該類藥物的患者可出現便秘，并且便秘程度隨用藥量的增加而加劇[2]。其不但出現于用藥初期，并且會長期存在于阿片類止痛藥的使用全過程。由此可見，便秘（OIC）已成為制約阿片類止痛藥鎮痛應用的最大阻礙，對疼痛的治療和患者的生活質量造成嚴重影響。

1 OIC的病因病機

對于OIC的發生機制，西醫學認為，主要由阿片類藥物作用于胃腸道μ受體（MOR）所致。該藥在通過作用于中樞神經的阿片受體發揮止痛作用的同時，也可與胃腸道MOR結合，一方面導致體內消化液及電解質的分泌受到影響，使糞便因水分被過多的吸收而出現干結，從而滯留于腸道無法排出；另一方面可阻礙胃腸蠕動，使胃腸道推動力受阻、傳送糟粕時間延遲，并導致肛門括約肌緊張，直腸的敏感度亦隨之下降，從而出現排便困難[3-4]。此外，OIC的發生亦與患者便意的減退密不可分，而便意的減退與使用該藥后對中樞神經的抑制作用進而阻礙排便反射密切相關[5]。

中醫學認為，OIC產生的原因分為內外兩方面，內因多為患者氣血陰陽虧虛。服用阿片類藥物的腫瘤患者以中晚期居多，此時患者病程日久，正氣虧虛明顯，加之患者癌毒蘊結，并且經過手術及長期的放化療，可進一步耗傷人體之正氣，氣血津液乏源[6]。此外，由于病情的緣故，腫瘤患者常出現憂郁寡歡、急躁易怒等負面情緒，加之患者長期臥床，使人體正常升降氣機的功能受到干擾，以致體內津液的輸布、排泄受到阻礙。外因多由阿片類藥物本身的“辛、燥”所致。其“辛、燥”之性，一方面耗散人體氣血津液、擾亂人體氣血運行，使體虛進一步加劇[7]；另一方面易導致患者體內熱毒蘊結、津液虧耗、腸失濡潤。內外合因，導致大腸傳導失司，腸道失去濡養，故而發為便秘[8]。

綜上所述，OIC的病機為本虛標實、虛實夾雜。以津液虧耗、以致腸道失去濡潤，正氣虛衰、以致氣機無力推動為本虛；以邪壅胃腸，氣機阻塞不通無法運行為標實。正氣虛衰、邪實結聚，以致腸腑之氣阻塞不通，糟粕不下，發為此病。

2 OIC的中醫治療

2.1 中醫內治法 中藥內服具有吸收快、效果好，且注重辨證論治的優點。目前在OIC的臨床治療上運用較為普遍。根據OIC病因病機，可將其主要治法歸為益氣養陰、行氣導滯、瀉熱潤燥3類。

2.1.1 益氣養陰 有研究者認為，由于腫瘤患者正氣不足，加之經過手術及長期的放化療，使機體氣血津液耗損。服用具有辛燥之性的阿片類藥物后易加重其耗損程度，以致正氣虧虛無力推動腑氣、陰血虧虛無以濡潤腸道，從而產生便秘。故將益氣養陰作為OIC的治療出發點。陳婷[9]選取108例OIC患者，隨機分為治療組（n=54）和對照組（n=54）。治療組予增液承氣湯加減（玄參15 g，麥冬、生地黃各10 g，瓜蔞仁、火麻仁各 20 g，熟大黃、芒硝各 5 g，枳實、厚樸各 10 g，白術 40 g，白芍 15 g，當歸 10 g），每日1劑；對照組予乳果糖口服液，每日30 mL。結果顯示，治療7 d后，治療組總有效率為94.4%，顯著高于對照組（81.5%，P＜0.05）。相關研究表明，增液承氣湯能夠顯著改善OIC患者便秘總積分、糞便性狀、排便頻率及排便困難程度[10]。余錫賀等[11]為探討黃芪建中湯對OIC的治療作用，共納入120例OIC患者，隨機分為對照組（n=60）和觀察組（n=60）。對照組予200 mL開水沖泡5 g番瀉葉25 min，每日2次；觀察組在此基礎上配合黃芪建中湯加減（黃芪、女貞子各20 g，當歸、白芍各15 g，桂枝6 g，桔梗10 g，大棗 12 g，甘草 6 g，生姜 3 片），每日 1 劑。兩組均以10 d為1個療程，觀察3個療程后得出觀察組總有效率為96.67%，顯著高于對照組（85%，P＜0.05）；且觀察組便秘癥狀總積分明顯低于對照組（P＜0.05）。肖配等[12]將127例OIC患者隨機分為中藥組（n=65）和西藥組（n=62），中藥組采用新加黃龍湯加減治療，處方為玄參、生地黃各10 g，麥冬15 g，大黃、枳殼、玄明粉各10 g，黨參15 g，當歸、生姜各10 g，甘草6 g；西藥組采用乳果糖口服液配合甘油灌腸劑治療，治療2周后，中藥組總有效率為95.38%，顯著優于西藥組（82.26%，P＜0.05）。王煜坤[13]選取46例OIC患者，隨機分為治療組（n=23）和對照組（n=23）。治療組予具有補氣養血、調氣增液之功的扶正潤腸方，處方組成：黨參、熟地黃、茯苓、白術、當歸、白芍各15 g，陳皮、川芎各10 g，決明子15 g，枳實、杏仁、炒檳榔各10 g，砂仁9 g等，每日1劑。對照組予枸櫞酸莫沙必利膠囊，每次5 mg，每日3次。觀察療程為20 d。結果顯示，治療組便秘治療總有效率為91.3%，顯著優于對照組（78.2%，P＜0.05）。

2.1.2 行氣導滯 中醫學認為，便秘的發生與大腸傳導功能的異常密不可分，而大腸傳導功能的正常與否離不開人體氣機的正常運行，故擬行氣導滯、通腑瀉濁之法。孫彬栩等[14]選取46例氣滯腑實型OIC患者，隨機分為治療組（n=23）和對照組（n=23）。治療組予理氣降逆顆粒劑（枳實、厚樸、半夏、旋復花、大黃、枳殼、炒萊菔子等），每日1劑；對照組予復方蘆薈膠囊，每次2粒，每日2次。觀察7 d后，治療組在改善便秘癥狀以及提高排便頻率、縮短排便時間方面均顯著優于對照組（P＜0.05）。尚志杰等[15]通過觀察120例肺癌OIC患者，證實具有理氣導滯之功的四磨湯口服液（枳殼、木香、檳榔、烏藥等）能夠顯著改善患者便秘癥狀，且相比于治療前，胃動素（MTL）含量顯著提高（P＜0.05）。郭廷東等[16]通過研究128例氣滯型OIC患者，發現具有行氣導滯、寬腸通便之功的芍黃通便合劑（白芍、大黃、芒硝、火麻仁、決明子、枳實、檳榔、大腹皮、白術）可顯著降低患者便秘癥狀積分（P＜0.05），改善患者便秘癥狀。

2.1.3 瀉熱潤燥 有學者認為，阿片類藥物之燥烈之性可引起患者胃腸燥熱，津液虧耗，腸道失去濡潤，從而導致便秘。故治療上注重瀉熱潤燥。于海艷[17]選取60例熱盛津虧型OIC患者，隨機分為治療組（n=30）和對照組（n=30）。治療組予麻子仁湯加減方（麻子仁20 g，生地黃、玄參、麥冬各10 g，杏仁、白芍各 10 g，大黃 3 g，枳實、厚樸各 10 g，蜂蜜 5 g），每日1劑；對照組予乳果糖口服液。兩組均連續治療2周，結果顯示，治療組總有效率為96%，顯著優于對照組（70%，P＜0.05）。

2.2 中醫外治法 相比于內治法，中醫外治法通過施于體表皮膚黏膜或體外進行治療，且種類多樣、安全性高。對于長期服用阿片類藥物出現惡心嘔吐而無法服藥、或者是病重而不能服藥的癌痛患者，不乏為一種有效的選擇。近年來，中醫外治法治療OIC取得了顯著的療效，現列舉如下。

2.2.1 針刺治療 目前針刺治療OIC以恢復大腸傳導功能為著眼點，選穴以大腸經為主。王文雯等[18]選取60例OIC患者，隨機分為對照組（n=30）和治療組（n=30），對照組采用乳果糖口服液治療，每次10 mL，每日3次；治療組在對照組的基礎上配合針刺治療（天樞、大腸俞、上巨虛、支溝、足三里、中脘、曲池、脾俞、胃俞、次髎、百會），每日1次。兩組均連續治療2周，結果顯示，治療組在改善便秘癥狀以及縮短每次排便時間、改善便質方面均顯著優于對照組（P＜0.05）。孫瑞瑞等[19]運用針刺治療OIC取得了良好的療效，將60例OIC患者隨機分為治療組（n=30）和對照組（n=30），治療組采用針刺治療，穴位選取：雙側天樞、大腸俞、上巨虛、支溝、照海，并隨癥加減，每日1次；對照組采用乳果糖口服液治療，每次15 mL，每日3次。觀察2周后得出，治療組總有效率為90%，顯著優于對照組（73.3%，P＜0.05），且治療組卡氏（KPS）評分較治療前明顯提高，并顯著優于對照組（P＜0.05）。提示針刺治療在改善OIC患者便秘癥狀的同時亦可提高患者生活質量。此外，具有特殊針刺效應的治療方法穴位埋線在治療OIC方面也取得了很好的療效。劉田田[20]對比穴位埋線（天樞、支溝、大腸俞、上巨虛、足三里，雙側取穴）和奧沙比利片（每次5 mg，每日3次）對服用奧施康定的癌痛患者便秘改善程度的影響。結果顯示，治療2周后，穴位埋線組總有效率為87.1%，顯著高于奧沙比利組（62.07%，P＜0.05），且便秘癥狀總積分顯著低于奧沙比利組（P＜0.01）。

2.2.2 穴位貼敷 穴位貼敷是一種效果顯著、方便易行的外治方法。它將中藥治療與穴位刺激有機地結合起來，藥物通過刺激穴位并透皮吸收而產生療效，目前被廣泛用于OIC的治療中。鄭超等[21]選取48例津虧腸燥型OIC患者，隨機分成對照組（n=24）和試驗組（n=24）。對照組采用開塞露保留灌腸治療，每日1次；試驗組在此基礎上將中藥硬膏（玄參、麥冬、生地黃、大黃、芒硝，用藥比例為 6∶5∶5∶2∶1）貼敷至神闕穴，每日1次。兩組均連續治療2周，結果顯示，試驗組總有效率為71%，顯著高于對照組（33.2%，P＜0.05）。并且試驗組在改善大便干結、腹痛腹脹等方面均優于對照組（P＜0.05）。王瑤等[22]選取152例OIC患者，隨機分為治療組（n=76）和對照組（n=76）。治療組采用通便散（大黃、枳殼、檳榔等）貼敷至神闕穴，每次4～6 h，每日1次；對照組予酚酞片，每次2片，每日3次。兩組均連續治療2周，結果示治療組便秘治療總有效率為94.8%，顯著高于對照組（71.05%，P＜0.05）。吳麗琴等[23]觀察中藥便秘臍療膏對氣虛津虧型OIC的療效，具體方案為將便秘臍療膏（黃芪30 g，白術30 g，北沙參50 g，玄參15 g，火麻仁30 g）貼敷至神闕穴，每次1顆，每日3次，每次貼敷2 h，7 d為1個療程，連續治療3個療程。結果顯示，患者便秘癥狀顯著改善，便秘積分顯著降低（P＜0.05）。

2.2.3 穴位按壓 晏晴艷[24]觀察穴位對選取130例OIC患者的治療效果，具體方法為將中藥王不留行貼敷于足三里、關元、合谷、天樞和支溝，予以按壓，每日1次。結果顯示，治療2周后，患者便秘治療總有效率顯著提高。楊羅娜[25]通過研究60例OIC患者，發現耳穴壓豆（將王不留行籽按壓至皮質下、腦干、大腸、脾等相應耳穴，每日3次）配合穴位按摩（中脘、關元、天樞、大橫，每日2次）可顯著改善患者便秘癥狀（排便次數、便質及排便費力程度較治療前顯著好轉，P＜0.05）。

2.2.4 中藥灌腸 中藥灌腸治療具有見效快、不良反應小等優勢，目前被廣泛用于OIC的治療中。呂保階[26]選取200例OIC患者，隨機分為研究組（n=100）和對照組（n=100）。研究組采用加味承氣湯（火麻仁30 g，仙鶴草20 g，白花蛇舌草、重樓、半枝蓮、牛膝各15 g，大黃、延胡索各10 g，芒硝、炙甘草各5 g）灌腸治療，每日1次。對照組采用乳果糖口服液治療，每日3次。結果顯示，治療3周后，研究組腸功能指數（BFI）評分顯著低于對照組（P＜0.05）。

2.3 中醫聯合治療 部分學者將不同的中醫治療方法進行組合運用，取得了較好的療效。成艷[27]選取108例OIC患者，隨機分為觀察組（n=54）和對照組（n=54）。觀察組予針刺治療（足三里、雙天樞、支溝、曲池），每日1次，配合新加黃龍湯（生地黃25 g，麥冬 15 g，玄參 20 g，人參 15 g，當歸 15 g，大黃、芒硝各5 g，甘草10 g），每日1劑；對照組予乳果糖口服液，每次5 mg，每日2次。治療2周后對兩組便秘癥狀改善情況進行評估，得出結論，觀察組總有效率為 92.59%，顯著優于對照組（68.52%，P＜0.05）；且觀察組 BFI評分顯著高于對照組（P＜0.05）。鐘斯婷等[28]運用口服六磨湯（烏藥、沉香、枳實、木香、大黃各10 g，檳榔15 g，木香、大黃均后下）結合艾灸（天樞、神闕、關元）治療患者OIC，7 d后，患者便秘癥狀顯著改善、便秘評分顯著降低（P＜0.05）。孟冰琦[29]運用針刺聯合穴位貼敷治療OIC患者，將140例病例隨機分為治療組（n=71）和對照組（n=69），治療組取雙側大腸俞、上巨虛、支溝、足三里、照海進行針刺治療，配合中藥膏劑（黃芪、玄參各30 g，麥冬、生地黃各 25 g，大黃、厚樸各 15 g，芒硝 6 g，當歸 15 g）貼敷于神闕、雙側天樞、中脘、氣海穴治療；對照組口服莫沙必利膠囊及麻仁潤腸丸，10 d后進行評價，結果示在便秘治療總有效率、排便頻率、大便性狀、便秘癥狀總積分4個方面，治療組均顯著優于對照組（P＜0.05）。

2.4 常用中藥 無論內治法或者外治法，中藥在OIC治療過程中起到十分重要的作用，現將該領域常用中藥列舉如下。

2.4.1 泄熱通腑、行氣導滯

2.4.1.1 大黃 大黃為治療OIC最常用的藥物之一，其苦、寒，入胃、大腸、肝經，可瀉火解毒、攻下除積。相關藥理表明，大黃能夠加快便秘患者腸道傳輸、增加糞便中的水分[30]。此外，大黃中含有蒽醌類衍生物，在進入大腸后分解而成的大黃酸蒽酮能夠刺激大腸黏膜，進而加速腸道蠕動，同時可增加腸腔容積，提高腸內滲透壓，從而促進排便[31]。有文章指出，大黃調節結腸功能、改善便秘癥狀的機制之一可能與其有助于使便秘大鼠結腸肌間神經叢內的膽堿神經趨向正常化有關[32]。

2.4.1.2 枳殼 枳殼苦、辛、涼，入肺、脾、大腸經，可行氣寬中、消積除脹。相關研究表明，枳殼能夠調控胃腸道平滑肌，其活性成分揮發油及黃酮類能夠提高胃動力、促進胃腸蠕動[33]；此外，體內消化液通過揮發油對胃腸道平滑肌的刺激而得到有效分泌，最終使腸道內積氣得以排出，大便得以正常通行[34]。

2.4.1.3 厚樸 厚樸苦、辛、溫，歸脾、胃、肺、大腸經，可行氣消脹、除濕化痰。有文章指出，厚樸通便作用的發揮與其所含的厚樸酚、和厚樸酚密切相關，二者通過加快胃排空、加速胃腸活動達到通便效果[35]。此外，厚樸加速小鼠胃腸活動，提高小腸推進速度，增加血清胃泌素含量與其所含的乙酸乙酯提取部分密不可分[36]。

2.4.2 益氣補血、養陰生津

2.4.2.1 玄參、生地黃、麥冬 阿片類藥物可導致體內熱毒蘊結、津液虧耗、腸失濡潤。故選用生津潤燥之藥玄參；滋陰清熱之藥生地黃；養陰益胃、清熱生津、潤腸通便之藥麥冬。三藥合用，共奏“增液行舟”之功，以保證腸道濡潤，從而促進排便[37]。

2.4.2.2 黃芪、當歸 OIC的發生與患者服用阿片類藥物后加重體虛，導致氣虛無力推動腑氣、血虛無以濡潤腸道密切相關。故選用益氣之要藥黃芪，取其補脾肺氣之功，從而推動腑氣運行；選用補血之要藥當歸，取其補血潤燥之功，從而保證腸道濡潤。

3 總結

OIC作為阿片類藥物使用過程中最常見的不良反應，已成為晚期腫瘤患者鎮痛治療中亟待解決的問題之一。目前，西醫治療OIC以服用促胃腸動力藥及對癥治療為主，但療效欠佳，且對胃腸道具有刺激性，易產生多種胃腸道不良反應，如腹脹、腹瀉等。中醫治療OIC療效顯著且不良反應小，在改善便秘癥狀的同時能夠提高患者生活質量，這是單純使用西醫治療所難以達到的[38]，目前已成為治療OIC不可替代的一種重要手段。中醫治療OIC手段靈活多樣，文章綜述了幾種常用的中醫方法治療OIC的臨床研究情況，并且都顯示出各自的特點及優勢。筆者認為，OIC雖多為虛實夾雜，但無論虛實，通便機能的異常與大腸無法正常傳送糟粕密不可分。若糟粕能夠得到正常的傳送，則通便機能能夠得到正常的發揮，反之則異常。因此，在治療過程中應首先注重治標，將通暢腸腑之氣、清除胃腸積滯作為首要任務，以促進大腸正常傳送糟粕。此外，結合患者使用該藥后易導致氣虛、陰虛癥狀加劇，故輔以益氣養陰之品以保證腸道濡潤，氣機正常運行，津液得以輸布，從而促進排便；同時可改善患者體虛癥狀，提高機體免疫力及抗病能力。總之，中醫治療OIC不但方法多樣、操作簡便，而且療效確切、安全性好，易于被患者接受，值得在臨床上推廣使用。