《針灸甲乙經》中牙痛的診治特點探析

羅夢琦，鄭 暉

(成都中醫藥大學，四川 成都 610075)

牙痛是指因各種原因引起的牙齒疼痛，是口腔疾患中常見的癥狀之一，屬中醫“牙宣”“骨槽風”“牙咬痛”等范疇。牙痛在現代醫學中可見于齲齒、牙髓炎、牙周炎和牙本質過敏等口腔疾病，往往給患者帶來生理和心理上的雙重痛苦，若牙痛遷延日久，則會嚴重影響患者的生活質量，針灸在治療牙痛方面有顯著療效。

《針灸甲乙經》是我國現存最早而較為全面系統的針灸學專著，在該著《卷之十二·手足陽明脈動發口齒病第六》中詳細論述了治療牙痛的處方選穴，而其他關于牙痛治療選穴的論述則主要作為兼證出現在《卷之七·六經受病發傷寒熱病第一下》《卷之七·足陽明脈病發熱狂走第二》《卷之八·五臟傳病發寒熱第一下》《卷之十·陽受病發風第二下》《卷之十一·陽厥大驚發狂癇第二》《卷之五·繆刺第三》之中。現將《針灸甲乙經》對于牙痛的診治特點總結歸納如下。

1 牙痛診治之經絡辨證

在《針灸甲乙經》中，“牙痛”的診治主要采用了經絡辨證的方法。手陽明經和足陽明經在經絡上與牙痛密切相關，手陽明大腸經：“其支者……貫頰，下入齒中，還出俠口”[1]；而“胃足陽明之脈……下循鼻外，上入齒中，還出俠口環唇”[1]。手陽明經與足陽明經分別入下齒和上齒之中。正如《卷之二·十二經脈絡脈支別第一上》所云：“大腸手陽明之脈……是動則病齒痛，頰腫。”[1]手陽明經本經發生病變，則會在其本經循行所經過的部位產生相應的癥狀，牙痛則是癥狀表現之一。雖然在足陽明胃經經絡病候原文中未提及牙痛，但“經脈所過，主治所及”，由可推之，足陽明胃經亦主口齒疾病。

關于牙痛的診斷，《卷之十二·手足陽明脈動發口齒病第六》有言：“診齲齒痛，按其陽明之來，有過者獨熱，在左者左熱，在右右熱，在上上熱，在下下熱。”[1]在診察齲齒痛時，可以通過按觸陽明脈所過之處，觀察按壓處是否單獨發熱來判斷病變的部位[2]。

2 循經取穴特點

《針灸甲乙經》開創以經統穴的先河，但僅對四肢部腧穴進行歸經，而頭面軀干部腧穴則是分部進行論述。根據現在十四經經穴歸經理論，在牙痛的治療上《針灸甲乙經》共涉及7條經脈，32個穴位(納入文字上有爭議的口禾髎穴和陽溪穴)，其中手陽明大腸經9個穴位，足陽明胃經6個穴位，足少陽膽經7個穴位，手少陽三焦經5個穴位，手太陽小腸經2個穴位，督脈2個穴位，足太陽膀胱經1個穴位。

2.1 多選用手、足陽明經和足少陽經腧穴

牙痛的治療取穴上，主要選用手、足陽明經和足少陽經的穴位。本研究認為，選擇手足陽明經的腧穴與此兩經循行入齒密切相關，《卷之十二·手足陽明脈動發口齒病第六》云：“齒動痛，不惡清飲，取足陽明；惡清飲，取手陽明。”[1]胃經惡熱不惡寒，大腸惡寒不惡熱[2]，因此當牙痛時，醫者根據患者是否厭惡冷飲，而首辨手、足陽明經病變從而選擇相關腧穴。而足少陽膽經循行路徑雖未直接入齒，但“其支者，別目銳眥，下大迎……加頰車”[1]，卻循行經過下頜部，是牙痛往往投射和牽涉疼痛的部位，且足少陽膽經“是主骨所生病者，頭面頷痛……”[1]齒為骨之余，牙痛亦為足少陽經所主。

2.2 全部選用陽經腧穴

牙痛多由風、火、蟲所致，根據其病因，牙痛可分為風火牙痛、胃火牙痛、虛火牙痛以及齲齒牙痛。實火牙痛往往多由胃腸實熱、循經上擾，或風邪外襲、內郁陽明、胃火上炎所致[3]。而《針灸甲乙經》所論述的牙痛基本上為實火牙痛，如《卷之七·足陽明脈病發熱狂走第二》曰：“熱病汗不出，下齒痛……惡寒目急，內庭主之”；《卷之十·陽受病發風第二下》曰：“頸頷滿，痛引牙齒，口噤不開……曲鬢主之。”[1]內庭、曲鬢皆為陽經的腧穴。《針灸甲乙經》在牙痛的取穴特點上，皆選用陽經的腧穴，沒有選用陰經腧穴。

3 分部取穴特點

治療牙痛以頭面部腧穴為主，配合遠端取穴。《針灸甲乙經》在牙痛的取穴上，重視局部取穴，32個穴位中，共有17個穴位于頭面部，其中足少陽膽經所取穴位全部位于頭面部，“腧穴所在，主治所在”，這些鄰近牙齒的腧穴能夠有效緩解牙痛以及牙痛所帶來的面頰、耳周部位的疼痛。

而遠端取穴則全部選用特定穴，說明其重視特定穴的使用。在牙痛所取的32個穴位中，共有15個特定穴，占47%，特定穴以分布于四肢的五輸穴為主，手部特定穴11個，多于足部的特定穴。其中手陽明大腸經所選9個腧穴中共有8個特定穴，主要包括了該經的五輸穴和原穴、絡穴、郄穴，足陽明胃經6個腧穴中選用了內庭、厲兌、沖陽這3個特定穴，手太陽小腸經選用經穴陽谷、合穴小海，手少陽三焦經中取滎穴液門，足太陽膀胱經則選用經穴昆侖。而足少陽膽經則以局部取穴為主，未選用該經的特定穴。大量特定穴的運用，說明《針灸甲乙經》已充分認識到了特定穴的主治作用，并把這些穴位運用到臨床中，使取穴少而精，療效顯著，這也是《針灸甲乙經》取穴特點之一。

4 針灸療法特點

4.1 以針刺為主

在牙痛的治療選穴上，《針灸甲乙經》中只論述了“……主之”，指出所選取的穴位，而未明確在該穴位上的施術方法是針刺還是艾灸，但《針灸甲乙經》所選腧穴全部都來自于陽經，主要從實證牙痛來辨證取穴，且頭面部腧穴取穴眾多，傳承了《素問》《靈樞》的學術思想，繼承了《黃帝內經》中“盛則瀉之，虛則補之，陷下則灸之，不盛不虛，以經取之”的針灸治療總則。據研究，《針灸甲乙經》主要采用針刺的方法治療實證牙痛，一般不采用灸法。

4.2 強調“補虛泄實”

《卷之十二·手足陽明脈動發口齒病第六》云：“臂之陽明有入鼽齒者，名曰大迎，下齒齲取之臂，惡寒補之(一作取之)，不惡寒瀉之……方病之時，其脈盛，脈盛則瀉之，虛則補之。一曰取之眉外，方病之時，盛瀉虛補。”[1]秉承“盛則瀉之，虛則補之”的原則，在針刺穴位時根據牙痛癥狀、診脈判斷病機之虛實，從而采用補法或者瀉法，這是其針刺治療的根本，但在具體手法操作上，原文并未論述。

4.3 可采用繆刺法

《卷之五·繆刺第三》云：“諸經刺之，所過者不病，則繆刺之……齒齲刺手陽明立已，不已，刺其脈入齒中者立已。”又云：“繆傳引上齒，齒唇寒(《素》多一痛字)，視其手背脈血者去之，刺足陽明中指爪甲上一痏，手大指次指爪甲上各一痏，立已，左取右，右取左。”[1]對于牙痛，“經不病者繆刺之”，可以采用針刺絡脈的方法，通過觀察循按血脈察其異常，在手背皮部血絡暴露的地方，采用絡脈刺血的方法。同時對于牙痛寒痛，采用針刺病變對側絡脈治療一側絡脈病變的方法，左病取右、右病取左，針刺足陽明經的厲兌穴和手陽明經的商陽穴。

5 結語

《針灸甲乙經》對于牙痛診治原則、方法和選穴規律都有相關闡述，在具體選穴上的論述尤為詳細。治療齒痛，主要選取陽經的腧穴，其中以手、足陽明經和足少陽經為主經。其分部取穴特點，以局部選穴為主配合循經遠端取穴，重視特定穴的運用。在針灸療法上，則根據“補虛瀉實”的原則，重視針刺的運用，并提出繆刺以治療牙痛的方法。曹方等[4]基于現代文獻研究針灸治療牙痛的選穴規律，亦發現現代文獻中針灸治療牙痛“同功穴”主要為合谷、下關和頰車，“同功穴”所屬經脈主要為足陽明胃經和手陽明大腸經。王雨寧[5]對期刊類文獻進行數據挖掘，通過分析針灸治療牙痛的腧穴和配伍規律，也發現手足陽明經的使用頻次及用穴個數顯著高于他經，并且以合谷、頰車、下關、內庭、太溪等腧穴使用頻次最高。這些研究結果和《針灸甲乙經》的選穴規律基本相符，說明《針灸甲乙經》對牙痛辨經論治的方法和所選的大部分穴位，對現代針灸臨床依然具有指導價值。

但是，根據《針灸甲乙經》治療牙痛的條文分析，可以發現其所選穴主要針對的是實火牙痛，腎主骨，齒為骨之余，牙痛與腎、胃、大腸等臟腑關系密切，對于腎陰不足、虛火上炎所引起的虛火牙痛卻沒有相關的論述，這可能是當時對于牙痛的病因病機認識還不足的緣故。同時在論述牙痛選穴上，《針灸甲乙經》主要是根據牙痛部位和兼有癥狀進行選穴，條文論述較為簡單，由于讀者在閱讀過程中可能產生誤解，其中的選穴規律還需要進一步進行系統化歸納整理。這也提示我們在現代針灸科研和臨床過程中，在進一步對《針灸甲乙經》等古代文獻進行文獻挖掘時，應結合臨床，基于疾病病因病機，對不同疾病診治方法和選穴規律進行實踐驗證，從而進一步提高臨床療效。