創新性治療面臨的倫理困境及監管*

陳少敏 陳愛民 梁麗萍

醫學是一門實證、經驗的科學，又是在不斷探索、創新中成長的科學。醫生進行創新性治療遵守醫療倫理規范，會給患者帶來福音。反之，受各種利益不當影響，為了自己或集團利益而濫用醫療新技術，則會給患者帶來不利影響。如何讓創新性治療更有利于患者健康，是值得人們探討的話題。

1 創新性治療的概念及臨床應用界限

創新性治療，指針對患有久治不愈或重癥且不能接受標準治療的患者，醫生為有效救治其生命、恢復其健康，經其同意，嘗試安全性和療效還不確切的醫療新技術、新藥品等。與人體研究、常規醫療和無效醫療不同，創新性治療有著對患者身體和技術上的嚴格臨床應用標準。從患者身體上來看，創新性治療的患者大都是久治未愈者，特別是重癥末期患者，如若及時得到有效治療，其生存還有希望，拒絕治療很可能意味著死亡；從對患者應用的創新性技術來看，醫生實施目前各種常規治療方法達不到醫學上應有的效果，患者的身體未能有效改善，甚至繼續惡化，經過患者自愿同意，嘗試治療效果和風險尚未經醫學界公認但有可能改善和治愈其疾病,對患者健康而言是最優選擇的新技術和新藥品。

1.1 人體研究

人體研究其目標是通過利用科學和統計的方法探究臨床相關問題。必須依循普遍被接受的科學原則，并奠基于對科學文獻的完整理解、其他相關來源的資訊、適合的實驗室，以及有需要時的動物實驗研究結果[1]129。人體研究要通過科學假設、方法結果、統計檢驗、結論等一系列過程，目的不是治療患者疾病，而是為了獲取醫療科學知識，掌握醫療科學規律，雖然有時它也能為參與者提供益處，但主要是為了讓將來的患者獲益。參與者是健康人、患者甚至是絕癥患者。例如，在臨床研究中往往將癌癥患者納入藥物Ⅰ期臨床試驗，主要目的是尋找該藥在出現無法接受的副作用之前所允許給予的最大劑量，患者并不會從中得到好處[2]9。為了針對性研究某個醫學問題，人體研究有時還會將健康人有意暴露在試驗風險當中進行驗證，以獲取普遍知識。當研究是用來評估某一治療的安全性和有效性時，研究和實務可以同時進行[3]，但創新本身并不構成研究。

1.2 常規治療

常規治療是指能提供合理受益期望、沒有太多費用、痛苦或其他不便就可獲得和使用的一切醫藥、治療和手術[4]121。常規治療，一是治療技術符合“合理專業標準”，醫生實施后能預期其可以有效治療患者疾病，恢復其健康。“合理專業標準”即醫生的行為應比照同樣情況下具有相同技能的、謹慎的、能勝任的醫生行為或者標準[5]。這種專業標準也要和提供服務的醫療環境等條件相一致。二是治療費用和負擔對于患者而言比較合理、正常，一般不超過治療帶來的益處。常規治療是醫療行業絕大多數醫生采用的醫療方式，醫生放棄常規治療是不合理的，很多國家通過法律強制性要求醫生按照常規治療、標準治療來保護患者的權益。

1.3 無效醫療

美國醫學會將無效醫療定義為：治療嚴重患者時，可能只是延長其末期的死亡過程，而后的醫療介入則是無效的。無效一詞是指進入不可逆轉的死亡過程的患者已經到達這樣的時刻，進一步的治療再也不能提供任何生理好處，或者是沒有希望的，因而是選擇性的[4]130。醫療無效的判斷是客觀的和價值中立的,是醫生通過自己的經驗、按照醫學指南等，鑒于患者的生理狀況，總結過去許多同案病例的治療效果，判定醫療措施不能產生預期治療效果，醫療結果無效，從而不能對患者實施。醫療無效可通過定量和定性加以區分，“定量的醫療無效”指的是患者從干預性治療中獲益的概率非常小。如某種療法成功的概率不到百分之一，就應該被視作無效的；“定性的醫療無效”指的是一項干預性療法產生的效果的性質極其糟糕。例如，治療只能讓患者永久保持無意識的狀態，或者完全依賴強化的醫學治療，這種情況就是定性的醫療無效[6]。無效醫療的對象大都是絕癥、重病患者，但無效醫療的患者經醫師診斷認為不可治愈，且有醫學上的證據，其疾病本身不能逆轉，近期內病程進行至死亡已不可避免，延長的只是死亡過程，技術治療對患者可能沒有意義，甚至只會增加其痛苦和負擔。

2 創新性治療面臨的問題及倫理困境

2.1 治療風險較大

醫師為從事醫療業務的人，為以經驗及實證二者為根據的科學家。因此，除了醫療進步需要挑戰未知的領域外，不得使用無科學根據的醫療方法[7]32。在治療患者的過程中，雖無有效的治療方法，但醫師在取得患者知情同意后，也可以根據有限的未經醫學界證實和公認的試驗成果、個別醫療經驗、名聲、臨床偶然發現和醫學文獻資料等，進行專業判斷，找尋有效醫療信息，對患者進行創新性治療，以希望挽救其生命，重建其健康。

2.1.1 使用未經醫學界證實的試驗成果

針對嚴重虛弱的或有生命危險的患者，以及沒有其他滿意的治療方法的患者。美國食品藥品監督管理局(Food and Drug Administration,FDA)授權可以使用(不同于科學研究的使用)尚未批準的試驗藥品治療患有嚴重疾病或生命垂危的患者，以及沒有其他滿意的治療方法的患者，啟動快速通道允許“嚴重虛弱的”或“生命垂危的”患者，在缺乏可以接受的其他治療方法的情況下，可以冒更大的風險服用新藥[4]197。在治療患者之時，當尚無已證明有效的療法或無藥可醫治時，醫師在取得患者知情同意之后，可使用尚未經驗證安全有效或一個嶄新的療法，假若醫師以專業判斷此療法有助于拯救患者的生命、重建患者的健康、減輕患者的痛苦折磨。這樣的“死馬當活馬醫”的療法，通常被稱為“恩慈療法”[1]316。在走投無路、山窮水盡之時，利用正在進行臨床試驗尚未核準上市的醫療、器械，治療有生命危險的患者，這種方法也被稱為“憐憫性使用”[8]。例如，用基因編輯技術治愈一名英國嬰兒的白血病。萊拉出生3個月后，血檢表明得了嬰兒急性淋巴細胞性白血病，這是醫生見過的情況最惡劣的病例之一。他們立刻給萊拉進行化療和骨髓移植，試圖替換掉她的血細胞。但幾輪治療過后，白血病又復發了。當時，醫生告訴萊拉的父母，他們已經用盡了辦法，只能用一些姑息治療減輕她的痛苦。但是，家長乞求醫生不要放棄，請求醫生嘗試一切辦法，即使是從來沒有試過的辦法。家長的懇求足以使當時醫生重新考慮他們的選擇。他們決定嘗試基因編輯的方法，盡管這種方法只在小鼠中實驗過。研究者把供體的T細胞——免疫系統的核心成分取出，用轉錄激活因子樣效應物核酸酶對它加以改造，防止它攻擊嬰兒自身的細胞并對化療藥物產生耐受性，然后賦予它攻擊癌細胞的能力。兩個月后，萊拉的癌細胞被徹底清除了，醫生給她做了第二次骨髓移植，替換她的整個血液和免疫系統，3個月后，她恢復得很好，可以出院了[9]。在這個案例中，萊拉患有白血病，醫生采用目前的療法無法醫治她，只好基于在小鼠中實驗過的方法，使萊拉獲得健康。

2.1.2 基于有限的經驗、名聲等進行創新性治療

苦杏仁苷是通過碾磨某些水果(如杏)的種子或核制備而得到的，當時它獲得了某些“地下”名聲，即成為當時其他方法不能治愈癌癥的潛在的替代治療藥物，因此，癌癥患者常常想盡辦法要得到它，但是，苦杏仁苷從未按照適用法律獲得美國FDA批準。由于患者即將死于無法治療的疾病——癌癥，那么，應當由他們自己決定是否使用該藥，不論該藥物是否具有醫學上的療效[2]40。這種“地下”名聲也為創新性治療提供了某種醫學實證。

2.1.3 基于臨床實踐中某個偶然發現進行創新性治療

如在國外使用歷史長達60年的戒酒藥物戒酒發泡錠(antabuse)，其主要成分二硫龍(disulfiram)能抑制乙醛去氫酶，達到戒酒的效果，被證實具有對抗腫瘤的功效。1971年一名女性乳腺癌患者因癌細胞擴散到骨骼，幾乎等于被判“死刑”；她開始酗酒，故醫生決定停止所有的癌癥治療，改處方治療酒精成癮的藥。十年后，該患者因意外身亡，但在病理解剖后發現，她身上的癌細胞奇妙地消失了，這暗示了二硫龍或許具有對抗腫瘤的效果，引發科學家的興趣。在最新的研究中，研究團隊透過丹麥的公共衛生資料再度證實二硫龍在癌癥患者中的作用，也終于揭露了該成分的作用機制[10]。醫學上有不少這樣的偶然發現而創新醫療方法。

創新性治療雖然會給絕癥患者帶來希望，但其方法、來源畢竟未經系統性研究，其普遍性、效果性、安全性還需要一定時間和人數規模的驗證，盲目應用可能會引發治療風險。例如，法國醫學家皮埃爾·查爾斯·亞歷山大·路易斯在1835年證明當時盛行的放血療法就沒有任何科學依據。20世紀50年代，由德國研制的用于緩解妊娠反應的新藥沙利度胺(thalidomide)，在歐洲和日本等20多國，造成有12 000多個“海豹兒”的災難性事件。

2.2 醫療自身利益沖突

醫師身系患者生命、身體的安危，應從醫學書籍、雜志、臨床試驗、醫師公會的通知、衛生機關的公告等途徑吸收醫學新知，從事更進一步的醫學研究及試驗，以提高醫學水準[7]120。醫生應該：(1)改善患者的健康；(2)通過研究不斷地促進生物醫學知識的發展；(3)培訓未來的臨床醫生和其他醫療方面的專業人才。醫生在執業的同時還可能面臨其他形式的利益，如個人的績效福利，醫院的利潤盈虧，關聯藥企或器械廠商的經濟利益，獨創治好患者獲得業內的學術聲譽、個人名望或職業升遷等。當醫生其他利益影響或可能影響他為患者服務時，就會產生利益沖突。

1891年，威廉·科利在紐約腫瘤醫院擔任外科醫生的時候，翻閱了骨癌患者的醫學病例，發現了患者弗雷德·斯坦的惡性腫瘤病例。斯坦在感染化膿性鏈球菌并因此發了一場高燒之后，其癌癥狀況有所減輕。科利意識到，這并非癌癥患者感染化膿性鏈球菌后體內癌癥狀況有所消退的第一起上報病例。接下來，他刻意為無法進行手術、患有惡性腫瘤的患者先注射活菌，再注射滅活菌。希望促進細菌感染并以此刺激免疫系統，讓其同時對腫瘤展開攻擊。這種做法偶爾也會有效，部分患者體內的腫瘤消失了。在接下來的40年中，科利作為骨癌科主任，運用非常規療法，即所謂的免疫療法，利用機體免疫系統的偶然性自愈能力，治療了1 000多名骨癌和軟組織癌患者。科利被奉為“免疫療法之父”之一[11]。威廉·科利就是通過醫學病例的文獻，進行創新性治療嘗試獲得巨大成功。然而，在現時代，技術主體也如同其他人一樣，把通過追求工具理性得來的自我價碼的提升當成自我成功的標準和實現自身利益的途徑。這造成他們對技術行為的倫理意識考量存在某種程度的缺失[12]。大多數國家為保護患者，要求醫生遵照醫療行業制定的標準治療患者。在一定程度上，有時也允許某種程度偏離標準、創新，但前提必須是醫生根據自己的最佳專業判斷來確定，這些偏離、創新必須能經得起實踐檢驗，已有相關的治療方法被證實不成功或效果不佳，對患者的最大利益而言，它們必須是最佳的選擇。醫生在醫治患者時，面臨著各種利益沖突，這些利益可能會使他們不顧患者實際情況，不恰當地追求醫療工具、方法創新，置患者于不必要的危險之中。

2.3 患者知情同意困境

醫生在診斷、治療前應取得有效同意，同意的觀念出自于患者自主權與尊重人格權的倫理原則。臨床上知情同意必須具備告知、能力、自愿三要素,醫生要確定患者已經充分理解創新性治療，并做出有效的知情同意，為了取得患者同意，醫生應首先評估患者提供知情同意的心智和法定能力。以下為患者知情同意方面面臨的困境。

2.3.1 告知的情形

醫患信息不對稱，醫學具有很強的專業性，本身的復雜性、風險性，客觀上限制醫生充分告知患者病情。創新性治療的實施并不遵循基礎研究的線性模式(基礎研究-臨床試驗-臨床應用)[13]。其不確定性更多地體現為技術帶來的潛在風險與受益的未知性，難以預期性和不可保險性[14]。醫生基于創新性治療的有效性、安全性證據缺乏足夠支持，很難完整告訴患者它的成功率或可能發生的并發癥及危險，患者在醫療信息獲取方面是有限的。接受創新性治療的患者也容易產生不合理期待，家屬也總是要求醫生不要充分告知患者真相，以免傷害患者，讓患者失去生存希望，妨礙了醫生告訴實情的嘗試。創新性治療有時也需要立即對重癥患者進行急救以拯救其生命，也難以事前詳細說明病情，進行充分告知。

2.3.2 決定的能力

患者應該被告知實情，其程度是他們能夠理解它。患者的文化水平影響了自主決定的能力，無知或不能理解削弱了其決定能力。接受創新性治療的患者大都身患重病，疾病損害自身思考，削弱理解能力，影響他們部分或全部的決定，難以對醫生提供的充分信息進行理性判斷、權衡利弊，做出合乎自身利益的決定，自主決定能力受到較大限制甚至完全無法行使。若患者無法為醫療決定，醫師必須征得其代理人同意，特別是當患者昏迷或意識不清喪失決定能力，為其采用醫療新技術的決定是一個重要挑戰。

2.3.3 自愿的狀況

患者做決定時要不受外部條件限制也不受內部條件限制，根據自己的意愿來進行。創新性治療由于新技術的使用，可能醫治的費用較高，家庭關系必須給予重要考慮。患者與其家屬或代理人和主治醫師達成在患者利益和相互價值觀念上的一致性[15]。如果不一致其表達意愿將受到干擾，身心將處于疲憊，給患者知情同意的決定帶來困難。

3 創新性治療的審查和監管

隨著近現代科學技術的長足發展與大量引入，醫學越來越顯現出科技的至高權威化。醫患關系被視為完全的技術關系，對技術的崇拜與依賴愈演愈烈[16]。過度依賴醫學技術，甚至將其奉為凌駕于一切診療手段之上的絕對標準，一切“唯技術論”，使技術成為“霸權”的現象[17]。這種現象，如若醫療集體成員從眾感、認同性和責任模糊突出，熟視無睹，集體成員沒有足夠的理智來控制他們的感情狀態和指導他們的行動[18]，醫學異化傾向會日益突出。

市場資本巨大力量的吞噬、醫療工具理性的過度張揚、醫療主體集體無意識的增強交織在一起。醫學被極端的資本化重塑，疾病和健康已經成為公司活動和生產股東價值的主要領域，人的生命力已經在分子層面上向著技術創新、經濟開發和高度競爭的生物經濟學形式開放[19]。醫療偏離了治病救人的正道，醫學背離了服務人民的宗旨。醫學焦點也從治病救人轉向對高新技術和利潤的追求，生命的概念則在集體無意識的混沌狀況下悄然地淡漠了[20]。患者缺乏人文主義的關懷，醫患矛盾突出，患者越來越被迫地成為擴大的醫療服務產品的消費者，醫療費用迅速增長。

創新性治療中醫療主體在技術主體化力量的驅動下，很容易在集體無意識中背離醫學的倫理原則，讓技術追逐逐漸演變成對聲譽和地位的追求，在患者可進行常規醫療或處于無效醫療時輕易進行創新性治療，在診療過程中忽視患者心理感受、經濟負擔和社會屬性，置患者于隱患之中。要加強對患者創新性治療時的倫理審查和監管，切實保護患者利益。

3.1 強化創新性治療資格審查

醫院倫理委員會以及上級有關部門應當對院內醫生創新性治療進行重點審查和監管：(1)審查患者的疾病是否符合要求。患者是否患有久治不愈的病癥，特別是嚴重且危及生命的疾病，目前確實沒有有效的常規療法恢復其健康、實現其愿望的證據的審查。(2)審查使用創新性治療可能會使患者改善健康的有效性、安全性和普及性的證據。例如，已采用新療法的療效、普及率的醫學實證資料，提倡這種新療法的醫師聲望，其醫治的死亡率、治愈率、成本費用、滿意度情況，同行專家評價等的審查；國內外已有相關臨床試驗的結果，其安全性、有效性數據的審查；該創新性治療的醫學文獻資料經院內外同行專家評議后，結論無論是負面的還是正面的，其詳細內容收集的審核。(3)審查醫院的條件和科室及人員的資質。醫院應有能進行創新性治療的資質，醫生應符合學科專業背景，能勝任創新性治療，治療要與患者的疾病相關，不能超越領域范圍，確保醫生無利益沖突，防止醫生假借創新性之名，牟取不當私利。監管醫生在新技術應用的過程中是否符合技術和倫理規范，保障患者安全。

3.2 加強醫療風險評估

創新性治療的患者大都身患重癥，身體已經衰退，不易逆轉，往往感到悲觀、恐懼與失落，甚至悲痛欲絕，心態上也就特別容易受到傷害與操控，對新的療法充滿期待和希望，即使對它的安全性和有效性還不完全了解，要加強對醫療風險評估。醫學技術的使用不允許給受用者或無關的第三方造成無法接受的健康風險，或帶來不愿得到的其他作用。它們要求人們不僅要對效果、成功希望和后果影響進行權衡考慮，而且還要顧及未來希望和未來評估的問題，生命的長度和生活的質量都是非常重要的評價因素[21]。醫療行為具有風險性，不傷害原則并非禁止一切可能的傷害，而是要求不可使患者承受不必要或不合理損害。創新性治療的患者在標準療法沒有效果時，選擇只有試驗等有限性證據有效的療法，風險雖大，但也合理，為了患者的利益仍要加強醫療風險評估。

1951年萊昂尼德·赫維奇提出風險評估的標準建議是：找出盡可能好的和盡可能壞的后果，并對之進行加權評估。對患者身體、經濟、心理、社會等傷害的可能性全面評估。要降低風險發生的概率和程度，患者身體醫治往往處于不可逆性，要使風險發生的可能性和程度最小化，避免患者暴露于不必要的風險，使患者的風險相對于他們參加治療的獲益是合理的。

3.3 保障患者知情同意

世界醫學會1964年發布的《赫爾辛基宣言》和1975年發布的《東京宣言》強調醫學行為的合法性取決于相關的“自由和知情同意”。創新性治療給患者帶來希望的同時，醫生基于自己的利益，也易給患者帶來傷害，知情同意被認為是一種對患者適當的保護措施。

創新性治療的患者身患重病，做出知情同意的能力有限，醫生必須評估其病情狀況，把治療的必要性、相關風險、診療成功率、治療有效性的證據等完整提供給患者，讓患者簽署知情同意書。若患者的理解認知、理性判斷和決定能力尚未受病情影響，有提供知情同意的智力和能力，能獨立自由表達自己的決定，他們的選擇雖受到一定程度的限制，醫生仍應尊重其參與治療的決定。若患者處于危及生命的狀況，需要在發病后很快進行干預，其決定能力因疾病影響而喪失，無法給予知情同意時，應由法定代理人或患者指定的代理人，考慮其本人意愿與最佳利益后決定是否治療，醫生需要對知情同意的過程給予密切的關注，根據患者的理解力狀態，選擇適當的合宜的傳遞信息的方式與內涵。在我國香港地區允許醫生在不清醒患者不能表達的情況下，為患者提供必需和符合患者最佳利益的治療。醫護人員應該衡量該治療對患者的負擔及其改善程度、患者會否遭到痛楚或困苦、患者會否喪失知覺而不可逆轉，以及治療的入侵性，更需要考慮患者事先表達的意愿及價值觀。醫護人員需要與患者家屬商討，謀求共識。患者可以在清醒時，利用預設醫療指示，預先表達有關維持生命治療的意愿。尊重預設醫療指示，更體現了對患者自主權的尊重[22]89。

醫生應該尊重當地關于告知的傳統文化習俗。在許多國家，傳統醫療文化并不鼓勵完全的病情告知，而家人時常要求醫師不要向患者告知病情。除了中國、日本、新加坡等亞洲國家外，世界許多國家及地區也皆是如此[23]。中國有以家庭為本的價值觀，醫療決定是由家庭成員共同協商的，家庭在個人生命中扮演重要角色。既要維系家庭成員做決定的傳統，又要防備成員放棄患者治療決定，借此而謀取財產繼承等利益。應該考慮防止由于家庭權力不平衡而引起的傷害，因此在考慮文化習俗時必須適當權衡患者的權利和利益[22]14。

3.4 加強醫患共同決策

創新性治療是新技術、新藥品的使用，往往醫療費用昂貴，給患者家庭帶來巨大負擔。創新性治療也不容易達到醫療效果，實現患者及其家屬的期望，醫生必須加強醫患共同決策。醫生要堅持“以患者為中心”的醫療原則，反對醫療技術至上主義，對其給予的診療行為負積極責任，把患者倫理關懷作為自身的道德責任，多和患者進行有效的溝通，幫助患者提高決策能力，給予患者信心。